Aportaciones de la terapia de presión negativa en la calidad de vida del paciente y en el uso eficiente de los recursos sanitarios

Contributions of negative pressure therapy in the patient`s quality of life and the efficent use of health care reources

Laura García Martínez

Claudia Pintueles Álvarez

ÍNDICE

1. Introducción
2. Material y métodos
3. Resultados y discusión
4. Conclusión
5. Bibliografía
6. INTRODUCCIÓN
7. ¿Qué es la Terapia de Presión Negativa y por qué es importante (TPN)?

Las heridas crónicas o agudas de difícil cicatrización son un reto para los profesionales de la sanidad y un problema de salud pública importante, dados los altos costos y la morbilidad que generan (1,2). Por este motivo, aparecen nuevos métodos como la terapia de presión negativa tópica, que es un tratamiento alternativo para el abordaje de este tipo de heridas.

Cuando nos encontramos con esta situación en nuestra rutina diaria, el objetivo final va a ser la cicatrización. Por la complejidad de este proceso, para entenderlo mejor, se divide en tres etapas: inflamatoria, fibroproliferativa y de remodelación (aunque en la práctica esto se puede ver alterado). La evolución de las heridas depende en parte del tipo de lesión que se trate, aquellas que son de difícil manejo, no seguirán esta consecución de etapas y, por lo tanto, no estaremos ante una cicatrización normal. La finalidad siempre va a ser, proporcionar un adecuado tratamiento y así lograr un cierre satisfactorio de la misma.

Las opciones terapéuticas de las que se disponen para este tipo de lesiones son muchas, entre ellas se encuentran la cirugía: (aseo, injertos, colgajos, sustitutos dérmicos, revascularización…), la terapia hiperbárica, las drogas (antibióticos, antisépticos…), la compresión elástica, los factores de crecimiento, los inhibidores de metaloproteasas, la presión negativa y las curaciones. (3)

El tratamiento a través de la terapia de presión negativa (TPN) consiste en la aplicación directa de presión subatmosférica, obteniéndose diversos efectos beneficiosos sobre los tejidos, promoviendo así, la resolución de heridas agudas y crónicas y complementando tratamientos quirúrgicos. Para ello, se aplica en el lecho de la herida un apósito primario de esponja o gasa, facilitando la cicatrización en un medio adecuado. Así la terapia de presión negativa (TPN) produce un vacío parcial que origina que la espuma que cubre la herida se colapse, arrastrando los bordes hacia adentro y favoreciendo su cierre. A este sistema cerrado, se le aplica dicha presión mediante un dispositivo comercial, donde esta puede ser continua y constante (primeras 48 horas) o intermitente (pasadas las primeras 48 horas). (4)

Además, con este método se favorece el cierre de las lesiones por diferentes mecanismos, entre ellos la remoción de líquido intersticial, la estimulación de la angiogénesis y mitosis, y la disminución de la carga bacteriana.

Historia de la terapia de presión negativa (TPN):

Haciendo referencia a la historia de la terapia de presión negativa (TPN), los primeros datos se remontan a finales de la década de los 90, cuando varios autores publican que la aplicación de una presión negativa inferior a la atmosférica normal controlada, estimula la cicatrización de las heridas.

Esta presión, directamente aplicada en pacientes tratados con técnica de abdomen abierto, es descrita posteriormente por Barker y otros investigadores, que en 1994 refieren una “técnica de empaquetamiento al vacío” en pacientes con trauma abdominal manejados con la “técnica de control de daños”, usando compresas intraabdominales y un sistema de succión cerrada convencional. (5,6)

En 1995, la Food and Drug Administration de Estados Unidos aprobó el sistema VAC para su uso en pacientes con heridas por pie diabético, úlceras por presión, heridas quirúrgicas infectadas, colgajos e injertos, heridas traumáticas y otras de difícil cicatrización. (7)

Es en 1997 cuando los doctores Argenta y Morykwas (cirujanos plásticos) publicaron su experiencia clínica con el sistema VAC, que emplearon inicialmente en el tratamiento de úlceras por presión y pie diabético, demostrando su efectividad en el manejo de esa patología tan compleja. (8)

El sistema VAC ha sido desde entonces utilizado ampliamente en Estados Unidos y algunos países de América Latina y Europa en el área de cirugía plástica, cirugía abdominal, ortopedia y traumatología y cirugía cardiotorácica.

(9,10).

Material necesario para su uso:

• Un apósito de espuma, de poliuretano hidrófoba o hidrófila de alcohol polivinílico para cubrir la herida; la elección dependerá de las particularidades de esta (tamaño, profundidad, cantidad de exudado etc.…).
• Un filme transparente adhesivo que mantiene el ambiente húmedo de la herida a la vez que la protege formando un sello hermé
• Un tubo de drenaje que se adhiere al film tras realizarle un pequeño corte y que va conectado al dispositivo de succió
• Un depósito conectado al tubo de drenaje y que almacena las sustancias que se aspiran de la herida con un filtro de carbón que impide la filtración de los malos olores.
• Una bomba de presión (unidad de tratamiento), responsable de la instauración de la presión negativa al transferir moléculas desde el puerto de entrada al de salida mediante una válvula giratoria. Consta de un microprocesador que gestiona las señales que proceden de los componentes del sistema, activando una alarma en caso de fugas de aire o presiones incorrectas (4).

Todo este material anteriormente citado se podría combinar con otras prescripciones, como por ejemplo las pomadas.

Justificación:

A lo largo de los últimos 30 años la esperanza de vida de la población se ha incrementado, provocando que las patologías de los pacientes sean más difíciles de tratar y que los procedimientos quirúrgicos resulten más complejos. Todo esto ha generado que el número de heridas crónicas se haya incrementado, conllevando indirectamente a un deterioro en la calidad de vida de las personas y a un aumento de los gastos en salud.

La terapia de presión negativa ejemplifica el delicado equilibrio entre arte y ciencia en el cuidado avanzado de heridas, donde la medicina basada en la evidencia juega un papel preponderante, al igual que la experiencia clínica de los profesionales de la salud que trabajan este tipo de tratamientos y” juegan “con la tecnología, descubriendo nuevos usos y beneficios para los pacientes. De ahí la importancia de centrarlo en el ámbito de la enfermería, dado que es el sector más directamente relacionado con el uso de este dispositivo. (11)

Objetivos del trabajo:

El objetivo general de este trabajo fin de grado, es realizar una revisión bibliográfica objetiva sobre la terapia de presión negativa en heridas de difícil manejo, además de intentar unificar el criterio con relación a las actividades enfermeras y la terapia. (12)

El objetivo específico es concluir cuáles son las ventajas reales del uso de esta terapia, centrándose sobre todo en el ámbito enfermero, y por supuesto, en el del paciente.

MATERIAL Y MÉTODOS:

Las bases de datos consultadas fueron Medline, Scielo y Cochrane.

Además de lo mencionado anteriormente, también se recurrió al Google académico, del cual se obtuvo alguna información, además de imágenes.

Como criterio de exclusión se marcaron los años de búsqueda para los artículos, comprendidos entre 1995-2016, y solo se seleccionaron los artículos a texto completo y con información relevante para el tema, de los que posteriormente se hizo un análisis.

Además de artículos, en esta revisión, también se aceptaron manuales de uso de dispositivos de diferentes marcas comerciales, revisiones sistemáticas, estudios retrospectivos y casos clínicos.

Por otro lado, se acude a dos charlas informativas sobre la terapia, impartidas por personal especializado en dicho tema, de los cuales se obtienen información, documentos y la posibilidad de hablar en primera persona con los profesionales más directamente relacionados con estos dispositivos.

Como aportación al trabajo se incluye la experiencia personal con pacientes reales, en la cura de heridas de difícil manejo, mediante la terapia de presión negativa.

Se encontraron unos 95 artículos, de los cuales se han seleccionado 20. Los artículos que no se utilizaron, fueron excluidos por criterios como no estar a texto completo y por ello ser su contenido insuficiente, no constar materia relacionada con el trabajo o tener información relacionada pero poco específica.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Tras haber realizado la búsqueda en las diferentes bases de datos sobre el tema escogido, y una vez seleccionados los artículos que se van a analizar, el objetivo de este apartado es plasmar, de forma objetiva, los resultados obtenidos; además de comparar las diversas opiniones de los autores.

Para decidir una buena terapia en el manejo de heridas, vamos a tener en cuenta, sobre todo, dos premisas:

La primera premisa que se debe de tener en cuenta es conocer el significado de la palabra herida, e identificar con que tipo nos encontramos, basándonos en sus diferencias y en su etiología.

Una herida es toda lesión traumática de la piel o mucosas con pérdida de continuidad de esta y afectación variable de estructuras adyacentes. (13,14)

Entre las múltiples clasificaciones de heridas, se destaca aquella que diferencia las agudas de las crónicas basándonos en los conceptos de orden y temporalidad.

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Una herida aguda es aquella que sigue un proceso de reparación ordenado, dentro de un tiempo adecuado, restaurándose la integridad anatómica y funcional. Por otra parte, una herida crónica es aquella que no sigue un proceso de reparación ordenado o que en su evolución no se restaura la integridad anatómica y funcional.

En estas definiciones, el concepto de orden se refiere a la secuencia de eventos biológicos que ocurren en la reparación de una herida. Los pasos que debe seguir la lesión para cicatrizar de forma correcta son a grandes rasgos, las fases de: hemostasia, inflamación, proliferación y de remodelación. Esta secuencia de eventos tiene un orden establecido por el proceso de cicatrización y sus distintas fases. El concepto de temporalidad se refiere, al tiempo que demora este proceso. Es un elemento relativo, que va a depender de factores locales y generales de la herida. Se ha intentado establecer arbitrariamente los 30 días para diferenciar una herida aguda de una crónica.

La segunda premisa a tener en cuenta es saber qué tipos de opciones terapéuticas existen, para así, escoger la que más se ajuste a nuestras necesidades.

En relación a cómo elegir la terapéutica adecuada, se debe de saber que la curación de las heridas depende de muchos aspectos, pero sobre todo de las condiciones del lecho de la misma. Dentro de esto, sobre todo hay que tener en cuenta unos puntos, como el estado de la microcirculación y el aporte vascular, además de la presencia de infección y carga bacteriana.

Según la literatura más actual existen tres tipos de abordaje de las heridas:

1. La cura tradicional o seca en la cual, se hace uso de apósitos o gasas de una manera pasiva, cubriendo solo la lesión y no interaccionando con ella. Se suele realizar diariamente.
2. La cura avanzada, o en medio húmedo, es aquella que se realiza con apósitos o gasas humedecidas en suero fisiológico que tratan de mantener un ambiente húmedo en la herida. A este tipo de apósitos se les denomina activos porque interactúan con la lesión para favorecer la cicatrización. Entre sus propiedades destacan que son estériles, tienen capacidad de absorción, pueden proteger contra la infección o manejar la carga bacteriana, no son tóxicos ni alergénicos, disminuyen el dolor y el olor, y son fáciles de usar. No suelen emplear sustancias tópicas y no necesariamente requieren cambio diario.
3. Las técnicas avanzadas en curación de heridas, exigen otra tecnología. Un ejemplo de este tipo de abordaje es la curación de heridas con presión tópica negativa (PTN). (16)

Una vez plasmadas las premisas principales, para el abordaje de una herida, se procederá a presentar los diferentes resultados obtenidos de la revisión realizada. A continuación, se desglosan los puntos que más se deben de tener en cuenta, a la hora de decidir si poner en práctica el uso de la terapia.

Indicaciones de la terapia de presión negativa

En referencia al tipo de lesiones para las que está indicada la terapia de presión negativa (TPN), en los documentos seleccionados, no existe unanimidad por parte de los autores.

La mayoría de los artículos, coinciden en que la terapia está muy indicada para el tratamiento del pie diabético, ulceras por presión, áreas con exposición de elementos nobles, como, por ejemplo, en abdomen abierto o heridas quirúrgicas de grandes dimensiones. Otro tipo de aplicación más específica, pero en la que también coinciden algunos investigadores, es en el uso de la terapia en áreas injertadas o dadoras de injertos, su uso en quemaduras o en heridas infectadas. (16,17,18,).

Lo que es importante es que las lesiones cumplan dos premisas para que la aplicación de la terapia esté aconsejada:

1. Debe de ser desbridada, con el fin de disminuir el riesgo de infección sistémica.
2. Debe de estar bien vascularizada, nunca puede ser tejido necrótico. Se tendrá precaución de que no esté sobre vasos sensibles.

Además de estas indicaciones específicas y estas premisas, se ha verificado que en opinión general de todos los autores esta técnica es aconsejable para heridas en las que se necesite disminuir su tamaño, otras en las que el exudado sea abundante y difícil de controlar o aquellas que por su situación anatómica o tamaño sea complicado su control.

Por otra parte, surge discusión a la hora de comparar los resultados de algunos artículos que hablan de indicaciones relativas.

De un lado se encuentran los autores que defienden la indicación total de la terapia en fístulas entero-cutáneas (17), pero, por el contrario, hay opiniones que advierten de que la presencia de este tipo lesión, nos haría reconsiderar el uso de la terapia (19). Con respecto a este punto, la opinión más fundamentada es la de los investigadores que defienden, que se puede usar en fístulas, siempre y cuando estas hayan sido cuidadosamente estudiadas, y se haya comprobado que no comunican con ningún órgano vulnerable subyacente.

Contraindicaciones de la terapia de presión negativa

Unas vez analizadas y comparadas las indicaciones de esta técnica, se procede a realizar lo mismo con las contraindicaciones.

En este caso, existe un criterio más unánime en los resultados, aunque también surge alguna que otra discrepancia.

La terapia de presión negativa (TPN), de forma general, está totalmente contraindicada en pacientes que presenten heridas necróticas, heridas de origen tumoral (ya que facilitaría la proliferación de células malignas) o pacientes con un diagnóstico de osteomielitis no tratada. Por otro lado, también será desaconsejable su uso sobre nervios, órganos, vasos o lugares de anastomosis (17,18,19).

Al igual que anteriormente, se veía que, en ciertos artículos, se hacen restricciones específicas o relativas, en este caso se limita su uso en pacientes con terapia anticoagulante o sangrado activo y regresa la discusión de su utilidad en fístula entero cutánea, ya que está presente tanto en artículos que prohíben totalmente su uso para estos casos, y en otros en los que la contraindicación no es total, sino relativa, dependiendo de si la fístula está bien explorada y comunica o no. Otra contraindicación específica sería su uso en pacientes psiquiátricos. Además, algunos autores recomiendan tomar precauciones con heridas infectadas, aunque esta opinión no está del todo fundamentada.

Por otro lado, también está restringido su uso sobre arterias o venas ya que supondrían riesgo muy alto de sangrado masivo y de difícil manejo. (19)

Ventajas de la terapia de presión negativa

Las ventajas que pueden aportar este tipo de técnicas novedosas son múltiples, por ese motivo, en esta parte se van a intentar separar en apartados, para poder compararlas mejor.

El primer resultado que se puede presentar como una ventaja en sí misma, es el mecanismo de acción de esta terapia, ya que la mayoría de los autores defienden, que la forma de actuar de esta técnica va a estimular una serie de mecanismos primarios para la curación de la herida. Estos sistemas que se ponen en activo en el momento que la terapia empieza a funcionar, van a ser los responsables, de todas las ventajas que posteriormente nos va a aportar. Con respecto a cuáles son los mecanismos primarios y como se estructuran, encontramos discusión. Por un lado, hay autores que defienden, que se dividen en tres partes:

• El primero consiste en que va a remover el exceso de líquido intersticial. Esto se debe a la presión utilizada sobre la esponja, que va a hacer que se elimine parte de este lí Además, evacúa también el detritus y el edema local, lo que provocará que se disminuya el riesgo de infección.
• El segundo, es que se va a provocar un mecanismo de estrés sobre el tejido. Al provocarse esto, el riego sanguíneo aumenta, haciendo así que se estimule la aparición de tejido de granulación y epitelización.
• El tercero, remueve las metaloproteinasas y enzimas involucradas en la etiología de las heridas cró Gracias a esto se van a estimular los factores de crecimiento. (18)

Por otra parte, hay un grupo de autores, que, aunque su significado es similar los van a estructurar de diferente manera, dividiéndolos en tres puntos en común, que son:

1. Reducción de edema tisular, lo que aumenta la revascularización.
2. Aumento en la formación de tejido de granulación.
3. Estimulación de la proliferación de tejidos adyacentes a la herida.

Y surgiendo discusión, en un cuarto punto, que será:

4. La disminución de los niveles bacterianos locales. Esto se debe a que la angiogénesis conlleva a un aumento del flujo sanguíneo y el consecuente aumento en la oxigenación tisular local, lo cual genera un mayor reclutamiento de células del sistema inmune (neutrófilos, macrófagos) y una reducción en potencial para la infección por organismos anaerobios. Por lo tanto, mejora la resistencia tisular a la infección, lo que acelera la curación de heridas. (20)

Una vez conocidos y comparados los mecanismos primarios de esta terapia, se pueden exponer las ventajas que derivan de ello, en las que existe prácticamente unanimidad por parte de los autores:

• Es un tratamiento, más eficaz, que los convencionales. Esto viene dado por la estimulación que provoca la terapia en el lecho de la herida, que va a dar lugar a todos los mecanismos anteriormente explicados.
• Se produce un ahorro de tiempo, tanto con respecto al periodo de curación de la herida, como para el trabajo del personal de enfermerí Este tipo de terapia no precisa que se realice la cura todos los días, lo que supondrá una menor carga de trabajo para enfermería y una ventaja en muchos niveles.
• Respecto al paciente, al reducirse el tiempo de curación, también se va a ver disminuido el periodo de estancia hospitalaria, derivando en un ahorro a nivel material y constituyendo una de las ventajas más importantes, como es el bienestar y comodidad del paciente.
• Se reduce el gasto, ya que como algunos autores han comprobado por medio de estudios, “lo barato al final sale caro”. Aunque la terapia en un principio sea más costosa que la cura convencional con apósitos está comprobada que a la larga se produce un ahorro para el sistema.
• Se hace un buen control del exudado y se reduce el riesgo de infección, ya que requiere menos cambio de apósitos, además de reducirse el mal olor de la herida, lo que derivará en menos molestias en el paciente y aumentará su bienestar.

Complicaciones de la terapia de presión negativa

Con respecto a las complicaciones que pudieran surgir con el uso de la terapia de presión negativa (TPN), parecen ser escasas, ya que no son apenas mencionadas en los artículos sobre el tema.

En algunos documentos, se mencionan casos de hemorragia local, de poca importancia, que comienza tras retirar la esponja y que cede con una mínima presión, sin falta de recurrir a otros métodos para conseguir la coagulación.

Otra de las complicaciones, es que puede aparecer una mínima lesión superficial en la piel, por el apoyo del tubo de evacuación. Esto es totalmente evitable, colocando de forma adecuada el tubo o proporcionando algún tipo de amortiguación entre las zonas de contacto. (20)

CONCLUSIONES

Después de revisar, resumir y discutir los artículos estudiados, se puede concluir que la terapia de presión negativa es un buen método para la cura de determinadas heridas teniendo en cuenta diferentes aspectos. Es muy importante para un buen funcionamiento del sistema en este ámbito, que los profesionales de enfermería conozcan cuales son las indicaciones de esta técnica y los beneficios que puede aportar a cada situación.

Se puede afirmar que, además de las indicaciones específicas para cada tipo de herida teniendo en cuenta su etiología; de forma general, la terapia de presión negativa es un método que está indicado para las heridas en las que no se consigue una cicatrización en el tiempo considerado fisiológico, en heridas con abundante exudado y que nos suponga un peor manejo de la misma o en aquellas que requieren que se produzca una reducción en su tamaño, hasta poder someterse a otro tipo de tratamiento.

Por otro lado, también se puede concluir, que, aunque es un método costoso inicialmente, a largo plazo va a aportar unas ventajas importantes, como son:

Un menor tiempo de cicatrización de la herida, lo que derivará, en una mejor recuperación del paciente y supondrá una menor estancia hospitalaria y un importante ahorro para el sistema.

Por otro lado, al no requerir curas diarias, constituirá una ventaja para el profesional de enfermería, ya que dará como resultado un ahorro de tiempo por parte de los profesionales, y mejorará la calidad de los cuidados.

El menor número de curas va a dar como resultado un mejor control del dolor del paciente, lo cual es uno de los objetivos importantes a tener en cuenta por parte de los sanitarios.

Otra ventaja destacable de este sistema es que no impide la movilidad del paciente, lo que nos evitará problemas posteriores. Los pacientes pueden movilizarse de forma autónoma, transportando la máquina, e incluso ya existe el concepto de terapia de presión negativa (TPN) domiciliaria lo que es un gran avance y supone un beneficio para los pacientes que deban estar sometidos a ella, durante un periodo largo de tiempo.

Por otra parte, hay que comentar que el personal de enfermería debe de proponerse unos objetivos medibles con respecto al proceso de curación. Se deben de intentar lograr unos objetivos específicos mínimos, como son: reducir el volumen de exudado de la herida en un plazo de tiempo, aumentar el tejido granulación, controlar el dolor, reducir el olor, eliminar esfacelos, prevenir infecciones…

Como objetivo final, se intentará conseguir el cierre de la herida en condiciones óptimas. Durante este proceso, enfermería realizará una minuciosa vigilancia y en el caso de que no se vayan cumpliendo los objetivos se debe de reconsiderar si la terapia de presión negativa (TPN) es el método adecuado.

Como conclusión, destacar que el papel de enfermería es clave en este proceso, debido a su implicación directa con el sistema ya que lleva a cabo la realización de las curas y, por lo tanto, podrá detectar primeramente las complicaciones que puedan surgir y así prevenirlas o atajarlas a tiempo. Por esto mismo, se debe de tener un buen conocimiento de la teoría relacionada con la terapia, ya que así, llevándose a la aplicación práctica, facilitará el uso de la terapia aumentando sus ventajas y disminuyendo la probabilidad de que se produzcan tanto errores como complicaciones.

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