Terapia de electroestimulación en pacientes con heridas crónicas.

Introducción

La estimulación eléctrica puede utilizarse en el tratamiento y manejo de las heridas crónicas, ya que supone un manejo de las heridas de forma segura, efectiva y eficiente (1). Las recomendaciones actuales según la FDA (Food and Drug Administration) para la utilización de esta terapia son: incremento de la circulación y la de disminuir el edema.

Autora: Mir Cortés Maria Pilar

Se pueden utilizar diferentes tipos de corriente eléctrica para la curación de la herida: corriente directa de baja intensidad, estimulación eléctrica transcutánea (TENS: Transcutaneous electrical nerve estimulation) y corriente pulsada de alto voltaje.

La corriente pulsada de alto voltaje HVPC (hight-voltage pulsed current) es la más utilizada para el tratamiento de las heridas crónicas.

La electroestimulación está clínicamente indicada en: úlceras por presión (UPP) categorías II, III y IV, úlceras venosas, arteriales, neuropáticas, heridas quirúrgicas que no cicatrizan y heridas traumáticas. Contraindicada en: células basales o escamosas de carcinoma en la úlcera o en el tejido perilesional, melanomas y osteomielitis no tratadas (1).

La frecuencia de utilización de la electroestimulación ha de atender a las características individuales de cada paciente, ya que será más fácil la realización de la terapia en pacientes hospitalizados (5 a 7 veces por semana), que llevar a cabo una asistencia en atención primaria (3 veces por semana).Lo apropiado es tratar las úlceras con Electroestimulación de 3 a 7 veces por semana (1).

Metodología

La búsqueda bibliográfica se realizó en enero de 2019. Se planteó una búsqueda de evidencias desde 1990 hasta 2014, en estudios que se hubiera trabajado con terapia de electroestimulación de alto voltaje (HVPC) y IF (corriente interferencial eléctrica de alta frecuencia 4000Hz) en heridas crónicas. Se incluyó 2 estudios en los que se había trabajado con personas en el tratamiento de úlceras por presión, en lengua inglesa y de libre acceso. Se hizo uso del DeCS (descriptor en ciencias de la salud) para identificar las palabras claves de nuestro estudio: Electric stimulation (electro estimulación) y pressure ulcer (úlceras por presión).Accedimos a las bases de datos de MEDLINE (Pubmed) y EMBASE (Elsevier).

Exposición del tema

La HVPC (corriente pulsada de alto voltaje) es una corriente eléctrica monofásica de impulsos que consta de impulsos de doble pico (5–200 μs), a muy alta amplitud de pico- corriente (2–2,5 A), y alto voltaje (hasta 500 V), a Frecuencia de 1 a 125 pulsos por segundo. La HVPC puede activar la «batería de la piel» y la galvanotaxis celular, y mejora el flujo sanguíneo y la densidad capilar (2).

• Promueve la cicatrización de heridas en etapas agudas y crónicas (2).
• Activa el proceso de curación (2).
• Una corriente pulsada monofásica aplicada a una herida simula o refuerza la corriente bioeléctrica y, por lo tanto, la cicatrización (2).
• La electrotaxis celular de macrófagos, neutrófilos y fibroblastos en la herida también promueve la curación (2).
• Mejora la síntesis de proteínas y colágeno y la producción de ATP y ADN (2).
• Puede aumentar el flujo sanguíneo y la densidad capilar (2).
• Es efectiva en heridas crónicas, úlceras venosas, úlceras por presión (UPP) en estadio II-IV y úlceras de pie diabético (2).
• Promueve el crecimiento del tejido de granulación (2).

La corriente de FI (corriente interferencial) es una corriente eléctrica de alta frecuencia (4000 Hz, con una corriente de barrido entre 30-99Hz, considerada una electroestimulación más profunda de la terapia TENS) producida por electrodos tópicos, que pueden penetrar las capas más profundas de la piel y, por lo tanto, alivia el dolor (3). Se le atribuyen diferentes efectos como, aumento en el flujo sanguíneo, mejorar retorno venoso y linfático, acelerar la cicatrización de heridas y fracturas óseas mediante la mejora de la función celular y el aumento de la proliferación celular (4). Esta terapia se considera una forma más profunda de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (3).

Resultados de la terapia sobre las heridas y el paciente

Un estudio realizado en 2008 en el que se realizó un ensayo clínico aleatorizado, cuyo objetivo del estudio fue determinar la duración óptima del tratamiento con HVPC (corriente galvánica pulsada de alto voltaje) en pacientes con úlceras por presión crónicas, se tomó una muestra de 60 voluntarios con úlceras por presión (UPP) crónicas, la duración del tratamiento fue de 5 semanas. La selección de los participantes tanto para grupo experimental como para el control se realizó al azar, constando de 3 grupos con el tratamiento experimental y 1 grupo control. Todos los participantes tenían heridas de grado II según la clasificación Yarkony-Kirk. Todas las heridas fueron desbridadas antes de comenzar con el estudio (3).

Los pacientes pertenecientes al grupo experimental fueron divididos en G1,G2,G3, recibiendo HVPC durante 45,60 y 120 minutos, 7 días a las semana. Los tres grupos contaban con 15 heridas en cada grupo, con edades entre 30 y 50 años (3).

Los pacientes pertenecientes al grupo control recibieron HVPC simulada durante 45 minutos, 7 días a la semana. Existían un total de 15 heridas. Además recibieron el tratamiento convencional que consistía en (vendaje húmedo y terapia de hidromasaje cuatro o cinco veces por semana). La intervención se llevó a cabo con un generador portátil de doble voltaje monofásico de alto voltaje, con frecuencia de 120 Hz, un intervalo de interfase de 50 µs y un voltaje justo por debajo del capaz de producir una contracción muscular visible (100-175 V) (3).

Los instrumentos de medida que utilizaron fue WSA (área de superficie de la herida), antes y después de 3 y 5 semanas de la intervención (3).

Los criterios de exclusión fueron todos aquellos participantes que tuvieran marcapasos, enfermedades vasculares periféricas, embarazos o recibiendo cualquier tipo de terapia oncológica como radioterapia o quimioterapia. Todos los pacientes tuvieron que firmar el consentimiento informado para poder ser incluidos (3).

Resultados

• Se encontró que hubo una reducción significativa en WSA (área de superficie de la herida) en G2 (60 min) y G3 (120 min) en comparación con G1 (45 min) y el grupo de control (simulación).
• No hubo diferencia significativa entre G2 y G3.
• La aplicación de HVPC durante 60 minutos y durante 120 minutos, siete días a la semana, demostró ser la duración óptima para mejorar la cicatrización de la úlcera dérmica crónica. No es necesaria terapias de mayor duración ya que en el estudio no se encontró diferencias significativas después de 5 semanas de tratamiento en tratamiento con 60 y 120 minutos.
• Todas las heridas recibieron una especial atención por lo que no es de sorprender que todas mejoraran, además los participantes entraron en el estudio de manera voluntaria por lo que podría ser un sesgo (Efecto Hawthorne), al poder cambiar sus actitudes al verse observados.
• En este estudio se habla de una muestra bastante joven entre 30-50 años por lo que también podría ser una limitación, normalmente las personas con mayores complicaciones en pacientes con úlceras, se debe a la edad, la movilidad, nutrición etc. Debería existir un apartado de las características de los pacientes.

En otro estudio realizado en 2014, en el que se llevó a cabo un ensayo clínico no aleatorizado (cuasi-experimental), se reclutaron 23 pacientes (12 como  casos  y 11 como controles)con úlceras por presión grado I y II. Rango de edad entre 40-80 años. Fueron hospitalizados para llevar a cabo la intervención. El grupo de estudio fue tratado con IF diariamente durante 10 días. La corriente de IF se aplicó a través de la corriente isoplanar con una frecuencia de barrido de 30–99 Hz y con una intensidad tolerable durante 15–20 min. Antes de la intervención, se evaluó y registró el estado de las heridas. Las características de rutina de las úlceras en ambos grupos se registraron antes de la intervención (primer día) y en el quinto y décimo días después de la intervención. Los resultados fueron una disminución del tamaño, dolor, cantidad de descarga y nivel de edema en comparación con los controles (4).

Conclusiones y aplicabilidad en unidades de heridas

El manejo de la terapia de electroestimulación debería estar indicado para heridas de difícil manejo, después de la utilización de otras terapias que no hayan tenido buenos resultados. Aunque la terapia de electroestimulación funcione y este demostrado en diferentes estudios, resulta tener una complicada aplicación tanto en atención primaria como en unidades de heridas especializadas.

El tiempo que se precisa para la aplicación de esta terapia es bastante elevado ya que se habla en los estudios de unos 60 minutos, en estudios más recientes entre (15-20 minutos durante 10 días en pacientes hospitalizados mediante terapia IF (corriente eléctrica de alta frecuencia 4000Hz)(2), hoy en día inviable desde consultas de atención primaria, por lo que debería delegarse para el manejo heridas complicadas que no tengan una buena evolución. Además presenta otra complicación, ya que se habla de entre 5 y 7 días a la semana de tratamiento, con lo que muchos pacientes tendrían un difícil acceso por distribución geográfica, por estar institucionalizados o limitaciones de la movilidad.

No obstante, se debería seguir investigando en esta terapia para que se pudieran reducir los tiempos del tratamiento como presentan nuevos estudios (5), o trabajar en el diseño de nuevos dispositivos portátiles a precios asequibles, y fáciles de manejar para poder instruir  a los pacientes y que sean ellos mismos quienes pudieran manejar esta terapia desde casa, bien por ellos mismo o por sus cuidadores, ya que existen estudios en los que se hizo un manejo de la terapia desde los hogares con buenos resultados(5). Así se aumentaría el empoderamiento de los pacientes, siempre y cuando fueran capaces de llevar a cabo sus autocuidados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Unger PG. The physical therapist’s role in wound management. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbad RG, eds. Chronic Wound Care: A Clinical Source Book for Healthcare Professionals.4th ed. Malvern, Pa:HMB Communications, 2007:381-8
2. Polak A, Franek A, Taradaj J. High-Voltage Pulsed Current Electrical Stimulation in Wound Treatment. Adv wound care [Internet]. 2014 Feb 1 [cited 2019 May 4];3(2):104–17. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24761351
3. Ahmad ET. High-voltage pulsed galvanic stimulation: effect of  treatment  duration on  healing of chronic pressure ulcers. Ann Burns Fire Disasters [Internet]. 2008 Sep 30 [cited 2019 May 2];21(3):124–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21991123
4. Shahrokhi A, Ghorbani A, Aminianfar A. Impact of interferential current on recovery of pressure ulcers grade 1 and 2. Iran J Nurs Midwifery Res [Internet]. 2014 [cited 2019 May 3];19 (7 Suppl1):S91. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4402989/
5. Houghton PE, Campbell KE, Fraser CH, Harris C, Keast DH, Potter PJ, et al. Electrical Stimulation Therapy Increases Rate of Healing of Pressure Ulcers in Community- Dwelling People With Spinal Cord Injury. Arch Phys Med Rehabil [Internet]. 2010 May [cited 2019 May 4];91(5):669–78. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0003999310000742