Ocronos – Editorial Científico-Técnica

Tendinopatía del psoas ilíaco tras artroplastia total de cadera: causas, diagnóstico y opciones de tratamiento

tendinopatia-psoas

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 5 – Septiembre 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº5:647

Autor principal (primer firmante): Néstor Gran Ubeira

Fecha recepción: 24 de agosto, 2020

Fecha aceptación: 16 de septiembre, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(5):647

Néstor Gran Ubeira 1, Miguel Ruiz Frontera 2, Laura Pages Lanau 3, Carlos Eduardo Parra Soto 4, Marta Miñana Barrios 1, Berta Jiménez Salas 5

1 Médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Reina Sofía de Tudela (Navarra, España)

2 Médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)

3 Enfermera del Bloque Quirúrgico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España)

4 Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Reina Sofía de Tudela (Navarra, España)

5 Médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital San Jorge (Huesca, España)

RESUMEN

La cirugía artroplástica de cadera es uno de los procedimientos más realizados a nivel mundial en los servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Ofrece muy buenos resultados en casos indicados de coxartrosis, necrosis avascular de cadera y fracturas subcapitales de fémur.

Entre otras potenciales complicaciones, la tendinopatía del psoas ilíaco es consecuencia de una serie de factores que pueden depender tanto de las características del propio paciente como de la técnica quirúrgica. Se trata de una complicación aparentemente leve pero que puede resultar muy incapacitante, especialmente para pacientes jóvenes o con alta demanda funcional de la cadera.

Una vez hallada la causa desencadenante, existen diversas opciones de tratamiento en función de la misma. En primera instancia puede realizarse un manejo conservador con antiinflamatorios no esteroideos, cinesiterapia y/o modificación de las actividades. En el segundo escalón encontramos las infiltraciones corticoanestésicas ecoguiadas, que ofrecen buenos resultados. Por último y respecto al tratamiento quirúrgico, en caso de malposición de los componentes debe realizarse una cirugía de revisión protésica, y en casos recalcitrantes y con los implantes bien orientados puede realizarse una liberación artroscópica del psoas a nivel del trocánter menor.

PALABRAS CLAVE: prótesis, artroplastia, cadera, tendinopatía, psoas, iliopsoas

INTRODUCCIÓN

La artroplastia total de cadera (ATC) está indicada en casos de coxartrosis, necrosis avascular de cadera y algunas fracturas subcapitales de fémur. Siendo estas patologías muy prevalentes en la población, esta cirugía se realiza con mucha frecuencia a nivel mundial. Sus resultados funcionales son generalmente buenos, consiguiendo aliviar el dolor inguinal y restaurar la biomecánica articular de la cadera. No obstante es se trata de un procedimiento de cirugía mayor exigente desde el punto de vista técnico, y no exento de complicaciones.

A grandes rasgos la cirugía consiste en resecar el cartílago articular tanto a nivel del acetábulo pélvico como del fémur proximal. De este modo se implantan dos componentes metálicos: uno a nivel acetabular con forma hemiesférica que albergará la cabeza protésica, y otro con forma de vástago que se coloca intramedularmente en el fémur proximal. Entre ambos se sitúa un inserto (que habitualmente es de polietileno altamente entrecruzado o cerámica), que será el responsable del par de fricción protésico junto con la cabeza protésica.

Existen numerosas complicaciones potenciales como las infecciones, las fracturas periprotésicas, las osificaciones heterotópicas, el aflojamiento de los componentes o la tendinopatía del psoas ilíaco. Esta última es objeto de estudio de este trabajo, y aunque es considerada como una complicación relativamente leve, es responsable de una gran limitación funcional en los pacientes que la padecen.

OBJETIVO

Realizar una revisión bibliográfica sobre la tendinopatía del psoas ilíaco como complicación de la ATC en la literatura científica reciente, y actualizar así las causas, el diagnóstico y las opciones terapéuticas actuales.

CAUSAS

– Malposición de los tornillos acetabulares, cuando alguno de ellos penetra en la pelvis mayor.

– Migración intrapélvica del cemento, cuando este perfora la lámina cuadrilátera y se deposita en el vientre muscular del psoas ilíaco.

– Excesiva retroversión o verticalización del componente acetabular, que condiciona una excesiva prominencia del implante (anterior o inferior respectivamente).

– Atrofia grasa o infiltración grasa del psoas ilíaco, que lo hace incapaz de soportar las solicitaciones mecánicas de la cadera protésica.

DIAGNÓSTICO

Un correcto diagnóstico es tan complejo de realizar como fundamental de cara al óptimo manejo de la tendinopatía del psoas. Es imprescindible descartar otras causas de dolor inguinal, lo cual requiere en ocasiones valoración por otros especialistas (cirujanos digestivos, ginecólogos, urólogos, etc.).

Anamnesis: hay que investigar sobre las características del dolor; generalmente se trata de un dolor inguinal postoperatorio y diferente al que justificó la cirugía artroplástica. Los pacientes lo relatan especialmente al subir escaleras y al entrar o salir del automóvil.

Exploración física: se desencadena el dolor inguinal con las maniobras de flexión resistida de la cadera, y otras maniobras específicas de exploración del psoas ilíaco que producen el roce con el borde anterior de la copa acetabular.

Estudios de imagen:

Radiografía simple: tiene gran valor como estudio inicial, especialmente de forma comparativa con las radiografías preoperatorias y de seguimiento postoperatorio. Puede valorarse de forma grosera la posición del implante acetabular, así como la protrusión de los tornillos o la fuga de cemento intrapélvico. Habitualmente suele ser necesario ampliar el estudio con una Tomografía Axial Computerizada (TAC).

TAC: además de evaluar con precisión la posición de los componentes protésicos, proporciona una valiosa información respecto a la atrofia grasa del psoas (lo cual se mide en los cortes axiales tomando como referencia el área de los vientres musculares de ambos psoas a la altura de L4).

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Una vez establecido el diagnóstico y en primera instancia, debe instaurarse un tratamiento conservador con antiinflamatorios no esteroideos y fisioterapia, en prácticamente todos los casos.

Cuando el tratamiento de primera línea no es suficiente y persisten los síntomas puede estar indicada la infiltración de una combinación de corticoide y anestésico local en la zona de roce del psoas con la copa acetabular. Se trata de un procedimiento que habitualmente se realiza en la consulta asistido por ecografía, introduciendo la aguja desde la región anterolateral para evitar así el daño en las estructuras neurovasculares. Su efecto es variable tanto en potencia como en duración en el tiempo, pero supone un recurso útil en el tratamiento de esta patología, que muchas veces consigue resolver el cuadro.

Por último y respecto al tratamiento quirúrgico, se fundamenta en dos técnicas que deben realizarse cuando han fracasado las medidas de tratamiento conservador. En caso de malposición del componente acetabular evidenciada mediante TAC (excesiva retroversión y/o verticalización), está indicado realizar una cirugía de revisión acetabular, colocando un nuevo implante en buena orientación y solucionando así el problema en la mayoría de los casos. Y en último lugar y como técnica de rescate, puede realizarse una tenotomía artroscópica del psoas en su inserción en el trocánter menor. De esta se consigue aliviar la tensión muscular, evitando así que se produzca el atrapamiento con las movilizaciones de la cadera.

CONCLUSIONES

La tendinopatía del psoas ilíaco tras ATC es una complicación frecuente y habitualmente infravalorada. Es imprescindible que todo el personal sanitario que participa en este proceso asistencial conozca esta entidad patológica y sus causas para tener un alto índice de sospecha en caso de que se presenten síntomas, y poder utilizar así las pruebas complementarias adecuadas para llegar al diagnóstico.

En los cuadros con una causa evidente se debe corregir el problema originario, generalmente mediante cirugía. Aquellos casos en los que no se objetive una causa concreta o que la clínica sea recalcitrante son subsidiarios de realizar un tratamiento rehabilitador, pudiendo asociarse a infiltraciones corticoanestésicas ecoguiadas, consiguiendo buenos resultados según la bibliografía actual.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Batallier C, Bonin N, Wettstein M, Nogier A, Martres S, Ollier E, et al. Outcomes of cup revision for ilio-psoas impingement after total hip arthroplasty: Retrospective study of 46 patients. Orthop Traumatol Surg Res. 2017;103:1147-53.
  2. Chalmers BP, Sculco PK, Sierra RJ, Trousdale RT, Berry DJ. Iliopsoas imingement after primary total hip arthroplasty: operative and nonoperative treatment outcomes. J Bone Joint Surg Am. 2017;99:557-64.
  3. Filanti M, Carubbi C, Del Piccolo N, Rani N, Mazzotta A, Dallari D. The role of arthroscopy in the treatment of groin pain after total hip arthroplasty: our experience. Hip Int. 2016;26:28-33.
  4. Guicherd W, Bonin N, Gicquel T, Gedouin JE, Flecher X, Wettstein M, et al. French Arthroscopy Society. Endoscopic or arthroscopic iliopsoas tenotomyfor iliopsoas impingement following total hip replacement. A prospective multicenter 64-case series. Orthop Trauatol Sur Res. 2017;103:207-14.
  5. Guillin R, Bertaud V, Garetier M, Fantino O, Polard JL, Lambotte JC. Ultrasound in total hip replacement: Value of anterior acetabular cup visibility and contact with the iliopsoas tendon. J Ultrasound Med. 2017.
  6. Payne JM. Ultrasound-guided hip procedures. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2016;27:607-29.
  7. Sampson MJ, Rezaian N, Hopkins JM. Ultrasound-guided percutaneous tenotomy for the treatment of iliopsoas impingement: a description of technique and case study. J Med Imaging Radiat Oncol. 2015;59:195-9.
  8. Schoof B, Jakobs O, Schmidl S, Lausmann C, Fensky F, Beckmann J, et al. Anterior iliopsoas impingement due to a malpositioned acetabular component – effective relief by surgical cup reorientation. Hip Int. 2017;27:128-33.
Salir de la versión móvil