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Autora: Zhor El Mazani El Mazani (Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería)
Resumen
Cuando una persona se hace mayor o pasa demasiado tiempo en una misma postura, aparece en la piel un eritema que más tarde si se insiste en apoyar la misma zona se convierte en herida, que son las llamadas úlceras por presión (UPP).
Las UPP son heridas que aparecen en la superficie de la piel debido a que esta no puede oxigenarse correctamente.
Existen factores de riesgo predisponentes para el desarrollo de las UPP como la edad, pero no el único ni el más importante.
Las úlceras por presión son consideradas heridas crónicas puesto que su evolución es superior a 4 semanas. Conllevan complicaciones sistémicas o locales y además generan altos costes.
El Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería debe saber que la prevención de las úlceras por presión se consigue de distintas formas, bien empleando protecciones en las zonas de riesgo o realizando cambios posturales pautados.
Palabras Clave: úlceras por presión, isquemia tisular, necrosis tisular, heridas crónicas, prevención, TCAE.
Introducción
La piel es el órgano más extenso del cuerpo humano y es la primera barrera que tiene el ser humano como defensa ante los agentes externos. La piel hace de protectora de multitud de bacterias, de lesiones, al frío, al calor y a demás posibles agresiones externas. La piel tiene vital importancia como reguladora de la temperatura, impidiendo la pérdida del agua y ayudando a su almacenaje.
La piel está formada principalmente por 3 capas: la dermis, la epidermis y la hipodermis. Cada una de ellas tiene una estructura diferente y una función concreta. En las personas mayores la piel se ve afectada, perdiendo elasticidad, regeneración y demás propiedades, dejándola más vulnerable y por consiguiente dejando más vulnerables a las personas.
Cuando una persona se hace mayor o pasa demasiado tiempo en una misma postura, aparece en la piel un eritema que más tarde si se insiste en apoyar la misma zona se convierte en herida, que son las llamadas úlceras por presión (UPP).
La prevalencia de las UPP puede evolucionar y tener tal gravedad que en algunos contextos se habla de “epidemia bajo las sábanas”. Se calcula de forma aproximada que unas 80.000 personas son atendidas diariamente en España en los diferentes niveles asistenciales por presentar una UPP.
En 2001 se realiza en España el primer Estudio Nacional de Prevalencia de Úlceras por Presión, recogiendo datos de 30 Unidades Críticas (UCI o de reanimación), revelando una prevalencia del 12,4% en unidades de adultos y del 18,1% en unidades pediátricas.
El segundo estudio se realizó en 2005, mostrando una prevalencia del 22,67% en unidades de adultos y del 17,77% en unidades pediátricas, incluyendo datos de 49 Unidades Críticas.
El tercer estudio, realizado en 2009, presenta una prevalencia del 23,44% en unidades de adultos y del 33,33% en cuidados intensivos pediátricos, donde se incluían datos de 39 Unidades Críticas. El cuarto estudio realizado en 2013, mostró una prevalencia del 18,50% en unidades de cuidados intensivos en una muestra de 44 unidades críticas. Analizando estos estudios se establece que la prevalencia de úlceras por presión (UPP) en las unidades de cuidados intensivos fue en aumento durante seis años, apreciando una ligera bajada en 2013 debido al avance de las técnicas de diagnóstico, tratamiento y prevención.
El coste total anual de tratamiento de úlceras por presión en España es aproximadamente de 461 millones de euros, cerca del 5% del gasto sanitario anual. Las UPP han dejado de ser un problema de salud invisible, siendo fundamental conocer el progreso de su conocimiento, detección y detención.
Existen factores de riesgo predisponentes para el desarrollo de las UPP como la edad, pero no el único ni el más importante.
Para identificar de forma objetiva el riesgo de presentar úlceras por presión se han desarrollado diversas escalas. Una de las más utilizadas es la de Braden.
La comunidad científica americana incluye las úlceras por presión (UPP) dentro de los biomarcadores forenses que ayudan a evaluar la existencia de abuso o maltrato en ancianos. El maltrato a los ancianos supone, según la comunidad científica americana, una violación de los derechos humanos.
Este eco de voces también ha llegado a nuestro país, cuestionando también si su presencia puede constituir en algunos casos una conducta reprobable desde un punto de vista legal como maltrato. Como no podría ser de otra forma, la comunidad científica nacional mantiene que las UPP se pueden evitar prácticamente en su totalidad (95%), a través de pautas simples de cuidados y material técnico básico como: soluciones limpiadoras con escaso poder irritativo, ácidos grasos hiperoxigenados, películas barreras, superficies especiales de apoyo, etc. La conjunción de cuidados individualizados junto a la utilización de superficies especiales para el manejo de la presión de mayores y otras ayudas técnicas para la reducción de la presión, fricción y adecuada movilización permitirán salvar esas situaciones.
La Constitución Española, en su Art. 50 proclama que los poderes públicos promoverán el bienestar de los ciudadanos de la tercera edad mediante un sistema de servicios sociales que atenderán los problemas específicos de salud; y el Código Penal, en los artículos 153 ó 173 como delito de maltrato cuando se atenta a la dignidad de la persona implicando una conducta contra la integridad física acompañada de la humillación, vejación y degradación que supone el que las víctimas sean seres tan indefensos como los ancianos o enfermos dependientes.
Objetivos
– Determinar los distintos grados de úlceras por presión existentes.
– Analizar las medidas preventivas que el Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería debe llevar a cabo para evitar las úlceras por presión.
– Analizar los tratamientos existentes para la actuación sobre las úlceras por presión.
Metodología
Se ha realizado una revisión bibliográfica de diversos artículos científicos, incluidos en las referencias, sobre las úlceras por presión y su prevención. Para ello se han utilizado las bases de datos: Medline, Google Académico y PubMed. Los descriptores usados fueron: úlceras por presión, isquemia tisular, necrosis tisular, heridas crónicas, prevención, TCAE.
De los números artículos encontrados, se han seleccionado aquellos que se ajustaban a los filtros de inclusión empleados y se ajustaban a las necesidades de búsqueda para realizar este trabajo.
Resultados
La piel, como órgano más extenso del cuerpo, ocupa unos 2 metros cuadrados y su espesor es distinto dependiendo la zona del cuerpo, siendo la más fina la que se encuentra en la zona de los párpados y la más gruesa la que se encuentra en la zona de los talones.
La piel está formada por diversas capas: la epidermis, la dermis y la hipodermis:
– La epidermis es la capa más externa, ocupa aproximadamente entre 0.1 mm y 1.5 mm, siendo la parte más fina la que se encuentra en la zona de los párpados y la más gruesa en la palma de las manos o los pies. La epidermis no posee riego sanguíneo y se nutre de la dermis mediante difusión. La función de esta capa es proteger de los rayos ultravioleta (UV), bacterias, hongos y demás radiaciones.
– La dermis es la segunda capa de la piel, su grosor es 20 veces superior a la de la epidermis. Las principales funciones de ésta son variadas, desde la termorregulación pasando por función estructural hasta la defensa contra los traumatismos. En esta capa se encuentran diversas estructuras como las glándulas sudoríparas, los folículos pilosos y glándulas sebáceas.
– La hipodermis contiene gran número de células adiposas y en ella es donde están contenidas las terminaciones nerviosas. Su principal función es dar movilidad a toda la piel, proporcionar forma al contorno y ayudar al mantenimiento de la temperatura corporal.
Las úlceras por presión (UPP) son heridas que aparecen en la superficie de la piel debido a que esta no puede oxigenarse correctamente. Cuando una persona es joven y tiene movilidad el propio cuerpo si permanece demasiado tiempo en una misma postura, se mueve por incomodidad o dolor, en cambio en las personas mayores o con movilidad reducida esto no es posible y hay que realizar los cambios posturales cada determinado tiempo para evitar la aparición de este tipo de lesiones cutáneas.
Las úlceras por presión son consideradas heridas crónicas puesto que su evolución es superior a 4 semanas. Conllevan complicaciones sistémicas o locales y además generan altos costes.
A lo largo de la historia se ha empezado a desarrollar nuevas técnicas que aportan beneficios sobre la duración y la morbilidad. La terapia de presión negativa es un método avanzado de cuidado de heridas, la cual utiliza presión negativa para el cierre de múltiples lesiones en diferentes zonas del cuerpo, favoreciendo el cierre de las heridas por diferentes mecanismos, entre ellos la estimulación de la angiogénesis y mitosis y la disminución de la carga bacteriana.
El Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería debe saber que la prevención de las úlceras por presión se consigue de distintas formas, bien empleando protecciones en las zonas de riesgo o realizando cambios posturales pautados. También son utilizados los ácidos grasos hiperoxigenados para evitar la aparición de UPP cuando la piel ya presenta eritema.
Cabe mencionar también las distintas herramientas de las que dispone el Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE) para evitar la aparición, como es el uso del colchón anti escaras, cojines, etc.
Existen varias zonas de riesgo de aparición de las úlceras por presión (UPP) que van a depender de la postura en que este el paciente:
– Posición decúbito supino: talones, sacro, codos, omoplato y occipital de la cabeza.
– Posición de decúbito lateral: maléolos de los tobillos, cóndilos de las rodillas, trocánter de la pelvis, costillas y el acromion de la cabeza.
También existen zonas de presión para la posición de decúbito prono pero esta postura corporal es infrecuente en pacientes encamados, sobre todo por los problemas respiratorios que conlleva esta posición.
El objetivo de los cambios posturales es evitar las malas posiciones de los pacientes encamados, proporcionándoles con ellos comodidad y evitando posiciones forzadas, previniendo la aparición de úlceras por presión y, en algunos casos, favoreciendo la secreción de mucosidad en pacientes con dificultades para poder expulsarla.
Las principales posturas que se utilizan son:
– Decúbito supino: el paciente se encuentra tumbado boca arriba con la espalda bien apoyada, las piernas estiradas y los brazos alineados.
– Decúbito lateral: el paciente esta acostado de lado con el cuello en posición neutral y las extremidades inferiores ligeramente flexionadas.
– Posición de Fowler: el paciente se encuentra acostado en decúbito supino con el respaldo de la cama elevado 45º aproximadamente.
– Posición de Trendelemburg: el paciente esta acostado de decúbito supino pero la cabeza está por debajo de los pies en un ángulo de 45º por debajo del plano paralelo al suelo.
Las protecciones con vendajes son unos vendajes que se colocan en las zonas de riesgo de aparición de UPP para evitar que se formen heridas y se realizan con algodón recubierto posteriormente con vendaje para acolchar la zona y evitar así en lo máximo posible presión en la zona.
Los ácidos grasos hiperoxigenados son productos compuestos por ácidos grasos esenciales que han sido sometidos a un proceso de oxigenación, los cuales poseen características como aumento de la microcirculación sanguínea, facilitan la renovación de las células epidérmicas y evitan la deshidratación.
Clasificación de las úlceras por presión (UPP)
Las úlceras por presión (UPP) se clasifican según su gravedad o lesión tisular en 4 tipos:
– UPP de grado I: la zona de la piel en contacto con la superficie se enrojece y no se vuelve de color blanco cuando se presiona con la mano.
– UPP de grado II: el daño afecta a la epidermis y ocasionalmente a la dermis. La herida aparece en forma de ampolla o abrasión y la zona de la piel que rodea la herida normalmente suele estar enrojecida.
– UPP de grado III: el daño afecta a toda la piel llegando a la zona del tejido graso y muscular afectando a ambos. La herida es en forma de agujero o cráter profundo.
– UPP de grado IV: aparece muerte tisular o necrosis. El daño provoca la destrucción de las estructuras blandas, óseas y articulares.
El Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE) tiene que tener especial cuidado con los pacientes diabéticos que tengan alguna UPP. Los pacientes diabéticos requieren mayor tiempo y exigencia para tratar este tipo de heridas puesto que su enfermedad las hace más complicadas de tratar y pueden sufrir complicaciones que, en algunas ocasiones, llegan hasta la amputación de un miembro debido a la necrosis.
Para el tratamiento de las úlceras por presión existen infinitas posibilidades que varían dependiendo de la elección del profesional hasta la evolución del paciente. Aunque las técnicas tienen un propósito determinado no todos los pacientes reaccionan igual, por lo que el profesional se basa en el ensayo y error.
Con respecto a la limpieza de las heridas, siempre hay que hacerse con cada cambio de apósito, retirando posibles restos de la anterior cura.
Siempre que sea posible las curas de las úlceras por presión (UPP) deben realizarse en ambiente húmedo ya que así se favorece la cicatrización, existe un mayor control del exudado y se disminuye el dolor. Para las úlceras de grado I se utilizan aceites con ácidos grasos, ya que favorecen la regeneración celular de la piel y dejando la zona al aire sin necesidad de apósitos. Si se encuentra en una zona de presión donde no se puede aliviarla se recomiendan protecciones.
Para las úlceras de grado II se emplean aceites de ácidos grasos y apósitos hidrocoloides, puesto que la herida queda en exposición al medio y existe riesgo de infección. Las úlceras de grado III y IV suelen tener una duración prolongada, lo que frecuentemente afecta al paciente y la familia al no ver cambios significativos a corto plazo. En estos casos aparecen placas de tejido necrótico que impiden la regeneración del tejido por lo que el primer abordaje es la desbridación, tanto mecánica como enzimática. El proceso suele ser largo, una vez que la placa necrótica desaparece, hay que limpiar todo el fondo de la herida hasta que el tejido sea rosado.
Conclusiones
Los profesionales deben contar con un buen protocolo de prevención de úlceras por presión (UPP) debido al gasto de recursos que generan y los riesgos que estas conllevan como sobreinfecciones, sepsis, amputaciones o incluso la muerte.
Existe una amplia variedad de medidas preventivas que, haciendo un correcto uso de ellas, evitan la aparición de UPP.
Los ácidos grasos hiperoxigenados son una opción terapéutica óptima forman parte de los protocolos clínicos de actuación del Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería en la prevención de úlceras crónicas y en el cuidado de la piel perilesional.
Además de las curas adecuadas curas y las correctas medidas de higiene, una buena alimentación basada en un aporte hiperproteico favorece una óptima cicatrización además de acelerar el proceso.
El Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE) debe estar perfectamente formado para enfrentarse a este gran mal, utilizando todos los recursos que están a su alcance para intentar reducir la prevalencia de UPP durante el ejercicio de su carrera profesional.
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