Técnicas de biomecánica para modificar la estática fetal. Papel de la matrona

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 104

Autor principal (primer firmante): Elena María Bandres Allue

Fecha recepción: 8 de agosto, 2023

Fecha aceptación: 5 de septiembre, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 104

Autores:

  1. Elena María Bandres Allue
  2. Natalia Barrio Forne
  3. Cristina Perez Sorbe
  4. Ana Sobreviela Perez
  5. María Teresa Echarte Obregozo
  6. Elena Tapia Marcos

Categoría profesional: Enfermera especialista en obstetricia y ginecología

Resumen

Al final del embarazo, el feto suele encontrarse en una situación cefálica para encajarse en la situación más favorable para el parto.

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Aunque la posición cefálica es la más fisiológica y por tanto la más frecuente, una posición diferente puede ocurrir y en ocasiones si no se consigue modificar suele ocasionar la finalización del embarazo mediante una cesárea programada implicando un mayor riesgo tanto para la madre como para el recién nacido que un parto vaginal.

No obstante, aun en casos de presentación cefálica puede encontrarse en posición occipito posterior dificultando también un final eutócico del mismo.

Existen hoy en día varias técnicas, cada vez más utilizadas, para intentar revertir estas condiciones fetales, son la versión cefálica externa y la moxibustión cuando se trata de presentaciones no cefálicas y el rebozo o manteo junto con cambios posturales cuando aparecen presentaciones en posición occipito posterior pudiendo así favorecer que la gestante tenga un parto vaginal.

Todas son técnicas sencillas de realizar por los profesionales y económicas para el sistema sanitario por lo crece todavía más el interés por la implementación en el sistema actual.

La versión cefálica externa es una maniobra obstétrica que, mediante manipulación externa de los polos fetales, intenta desplazar el polo cefálico hasta ocupar el estrecho superior de la pelvis materna.

Por otro lado, con la moxibustión lo que se pretende es un giro espontáneo del feto ocasionado por la estimulación con calor tras la combustión de una planta llamada Artemisa Vulgaris.

Y finalmente, el rebozo o manteo que puede servir de complemento previo a realizar la versión cefálica externa consiste en la movilización de la pelvis a un lado y al otro con un gran pañuelo.

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En la bibliografía encontrada se demuestra el beneficio del uso de estas técnicas para revertir la posición no cefálica, aunque, se evidencia también la necesidad de hacer estudios más amplios para corroborar tal asociación.

Palabras clave: Moxibustión, presentación no cefálica, nalgas, movilización pélvica, malposición fetal, rotación fetal, versión cefálica, rebozo

Introducción

Al final de la gestación, el feto suelo colocarse en la pelvis en una presentación que le sea lo más favorable posible para el parto.

Aunque la posición cefálica es la más fisiológica, en ocasiones adoptan presentaciones no cefálicas o incluso siendo cefálicas, se colocan en una posición occipito posterior, lo cual hace que, si esta situación no se corrige, se tenga que finalizar el embarazo mediante una cesárea.

En los últimos años la asistencia al parto de las gestantes con feto en presentación de nalgas es cada vez menos frecuente, y nos encontramos con la problemática de que en muchos centros los obstetras han perdido destreza en la asistencia a este tipo de partos por vía vaginal y, es por eso por lo que en la mayoría de los casos se programa una cesárea.

Debido a esto, se intentan aplicar diferentes tipos de técnicas de biomecánica para favorecer la correcta colocación de los fetos, con el objetivo de reducir el número de presentaciones podálicas a término y favorecer el parto normal por vía vaginal. (7)

También, durante estos últimos años, se ha convertido en un objetivo prioritario de la Organización Mundial de la Salud (2015) la reducción del número de cesáreas en 21% en los hospitales, reduciendo las intervenciones médicas innecesarias, con el fin de humanizar el parto respetando los derechos de la mujer y su hijo.

Es aquí, donde se utilizan las técnicas de biomecánica materno-fetal disponibles que favorecen el equilibrio entre las distintas estructuras corporales y así la posibilidad de conseguir un parto eutócico.

Podemos aplicar para presentaciones podálicas la versión cefálica externa y la moxibustión y para situaciones en occipito posterior el rebozo o manteo y los cambios posturales como por ejemplo la posición de Sims modificada o la liberación lateral del suelo pélvico.

La principal distocia por anomalías de la posición fetal es la posición en occipito posterior, que a su vez está considerada como la malposición más frecuente en el momento del expulsivo y las complicaciones que le acompañan han hecho que se lleven a cabo una serie de técnicas que intenten favorecer la rotación de la cabeza fetal y así mejorar los resultados materno-fetales. (8)

Esta posición se define como la orientación de la sutura sagital, coincidiendo con un diámetro oblicuo o anteroposterior de la pelvis materna encontrando la fontanela menor hacia la parte posterior de la pelvis materna.

Este tipo de posiciones están asociadas a un bajo índice de parto espontáneo, mayor probabilidad de parto instrumental y cesárea, incremento del número de desgarros de tercer y cuarto grado debidos, en muchas ocasiones, a la necesidad de acabar mediante partos instrumentados. (9)

Ésta también es una técnica muy usada por las matronas, ya que se lleva a cabo durante el acompañamiento en el periodo de dilatación, utilizando los cambios posturales de la gestante para intentar que el occipucio rote de una posición posterior a anterior.

Además, hoy en día, su uso está muy extendido ya que puede llevarse a cabo en gestantes portadoras de catéter epidural. (6)

Posturas más utilizadas

Las posturas más utilizadas según la bibliografía encontrada son:

  • Posición de Sims modificada: la pierna superior debe quedar apoyada en la pernera, realizando una flexión de la rodilla de 90º, al mismo tiempo que se realiza una ligera rotación interna, mientras que la pierna inferior queda extendida.

    Se coloca a la gestante hacia el mismo lado donde se encuentra la columna vertebral fetal. De esta manera, se consigue una posición de la pelvis asimétrica aumentando el diámetro medio-inferior de la misma.

  • Liberación lateral del suelo pélvico: se sitúa la gestante en decúbito lateral en el borde la cama. Los hombros y caderas deben permanecer paralelos.

    La pierna que queda abajo debe quedar extendida con el pie en flexión y la de arriba caerá fuera de la cama. La matrona que la acompaña permanecerá a su lado procurando que mantenga alineados el cuello, los hombros y la cadera.

    Así se pretende relajar los ligamentos y músculos del suelo pélvico, así como dejar el sacro libre para facilitar al feto el descenso por el canal del parto.

Conforme avanza la gestación, la mayoría de los fetos presenta su cabeza en la pelvis materna, pero esto no es así en el 3-4% de los embarazos a término.

Llamamos versión cefálica externa a la manipulación obstétrica que, mediante la manipulación externa de los polos fetales, intenta desplazar el polo cefálico a ocupar el estrecho superior de la pelvis materna pudiendo, entonces, ocurrir un parto vaginal.

El momento ideal para realizarla es entre la semana 36 y 37.6 aunque puede realizarse entre la semana 35 y hasta el parto en determinadas situaciones.

Aunque es un procedimiento de bajo riesgo se han descrito complicaciones en un 6% de los casos tales como alteraciones transitorias de RCTG, sangrado vaginal y amniorrexis.

Contraindicaciones

No todas las gestantes son candidatas para realizar una versión externa, existiendo contraindicaciones absolutas como:

  • Gestación múltiple
  • Anomalías de la placenta
  • Infección materna activa
  • Isoinmunización Rh
  • Amniorrexis
  • Trastornos de la coagulación (incluyendo tratamiento con heparina)
  • Malformación fetal o uterina
  • Sospecha de compromiso del estado de bienestar fetal
  • Antecedente de desprendimiento de placenta normoinserta
  • Preeclampsia severa, síndrome HELLP
  • Restricción de crecimiento intrauterino con alteración del doppler fetal
  • Éxitus fetal

También existen contraindicaciones relativas que se valorarán individualmente en cada gestante.

La técnica es realizada por uno o dos operadores experimentados y además se recomienda guiarla con ecografía.

La gestante se colocará en decúbito supino y ligero Trendelemburg o en posición de Hofmeyr (decúbito lateral hacia el lado donde se sitúa la cabeza fetal) en caso de ser mal tolerado el decúbito supino.

Tras impregnar el abdomen con abundante gel para facilitar el movimiento de las manos, el operador eleva con los dedos y el borde cubital de una o ambas manos la presentación fetal para liberarla de la pelvis.

Al mismo tiempo, la cabeza se guía suavemente hacia la pelvis y las nalgas se desplazan hacia arriba, es decir, los polos giran en direcciones opuestas. La maniobra finaliza cuando el polo cefálico ocupa la pelvis materna.

Debe suspenderse la técnica si el polo fetal no progresa o tras cualquier alteración del latido fetal.

Se considera óptima la realización de 3-4 intentos consecutivos ya que la probabilidad de éxito disminuye conforme aumentan los intentos y también aumenta el malestar de la gestante y el riesgo de complicaciones.

Tras la técnica, observaremos mediante RCTG durante al menos una hora, administración de gammaglobulina anti-D en gestantes Rh negativas y si no hay complicaciones se irá de alta.

Otra técnica para intentar girar al feto colocado en posición no cefálica es la MOXIBUSTIÓN, ésta es una técnica realizada por matronas basada en la estimulación de puntos de acupuntura (concretamente el V67) mediante el calor que produce la combustión de Artemisa Vulgaris o también llamada Moxa. Su origen proviene de la Medicina Tradicional China.

Teorías acerca del mecanismo de acción de la moxibustión

Existen varias teorías acerca del mecanismo de acción de la moxibustión para corregir las presentaciones podálicas.

  • Puede favorecer la liberación de estrógenos placentarios y prostaglandinas estimulando así contracciones y actividad fetal.

  • Puede favorecer la liberación de cortisol placentario incrementando los movimientos fetales

  • Provoca la estimulación de las glándulas adrenales del feto incrementando así el feto su actividad aproximadamente a los 7 minutos del inicio del tratamiento.

Para llevarla a cabo, la gestante se debe colocar sentada o semisentada con piernas estiradas en un ambiente tranquilo y con buena ventilación.

Se enciende el “puro” de Moxa por uno de sus extremos. Aplicamos el calor de la combustión de la Moxa en el punto de acupuntura V67 (Zhiying) situado en la parte exterior de la segunda falange del quinto dedo de los pies, debemos acercar la Moxa sin tocar la piel y moverla de arriba a abajo y de izquierda a derecha hasta que la paciente sienta calor.

Se recomienda como periodo ideal entre 32-34 semanas de gestación, 3 veces por semana durante 30 minutos o 1-2 veces al día durante una semana.

Se trata de un procedimiento sencillo, indoloro pero que también excluye una serie de casos en los que estaría contraindicada:

  • Fiebre > 38 ºC
  • Hipertensión arterial
  • Embarazo gemelar
  • Cesárea anterior
  • Malformaciones uterinas
  • Hemorragia vaginal en el embarazo
  • Amenaza de parto prematuro

Y finalmente, el rebozo o manteo como última técnica de biomecánica útil para aplicar en las gestantes antes o durante el trabajo de parto.

Los avances tecnológicos han conllevado un progreso en la atención obstétrica, pero se han dejado de lado prácticas ancestrales como ésta, la cual, había contribuido a ayudar a recolocar al feto dentro de la pelvis cuando no se encontraba en una posición óptima.

Se trata de una técnica no invasiva para la gestante, cuyo objetivo es relajar los músculos y ligamentos de la pelvis para facilitar que el feto realice los movimientos cardinales del parto sin problemas a través del uso de una tela o fular de gran dimensión realizando movimientos de la pelvis.

Se llevará a cabo durante 5-10 minutos entre contracciones 1-2 veces durante el parto. Las contraindicaciones serían las mismas que hemos nombrado en la técnica de Moxibustión anteriormente.

Tanto la moxibustión como el rebozo tras ser fallidas pueden facilitar la versión cefálica externa. (5)

Discusión

Es una realidad para muchas mujeres (sobre todo primíparas) que las expectativas de un parto eutócico se desvanecen cuando se confirma que el feto se encuentra en una presentación no cefálica o siendo cefálica en una posición occipito posterior.

Encontramos en la literatura numerosos autores que buscan cómo ayudar al feto a colocarse de una manera fisiológica mediante técnicas de biomecánica materno fetal que favorecen el equilibrio entre las distintas estructuras corporales y así, la posibilidad de conseguir un parto eutócico.

En un ensayo clínico aleatorizado del año 2018 se compararon dos grupos, usando la posición de Sims modificada en el grupo de intervención y cualquier otra posición para el grupo control siempre y cuando no fuese la posición objeto de estudio.

Esta posición la adoptaban durante al menos 40 minutos ininterrumpidos pudiendo cambiar a otras posiciones durante 20 minutos a excepción de posiciones en la que se encontraran hacia el lado opuesto del dorso fetal.

El resultado fue que se rotaron a una posición anterior un 50.8% del grupo de intervención frente a un 21.7% del grupo control, con lo que podemos concluir que la posición de Sims modificada facilita la rotación de posiciones occipitoposteriores persistentes.

Los resultados más actuales encontrados en cuanto al rebozo o manteo es una revisión literaria publicada en 2020 en la que se concluye que el rebozo debería ser utilizado como una técnica humanizadora del parto y que debería aplicarse en todas las fases del proceso del nacimiento.

Ya que, es una técnica que tiene múltiples beneficios y usos durante todo este proceso: mejora la acomodación de la cabeza fetal en la pelvis a la vez que disminuye el dolor y aumenta el confort en las gestantes.(10) Sin embargo, la evidencia científica disponible, aunque prometedora, es escasa.

En cuanto a la moxibustión, encontramos un ensayo clínico aleatorizado controlado y multicéntrico del año 2017.

Éste, evalúa la eficacia de la moxibustión combinada con la posición genupectoral ya que también se trata de una posición materna que facilita la rotación fetal.

Se divide la muestra de estudio en un grupo de intervención que recibe el tratamiento con moxibustión en V67 y posición genupectoral durante una semana, y el grupo control, el cual, recibe tratamiento con moxibustión en un punto neutro y posición genupectoral durante el mismo tiempo.

Aquí se observa que el 44,7% de los partos del grupo de intervención fueron en presentación cefálica frente al 43,9% del grupo control.

Con estos resultados, la moxibustión, parece ser eficaz para que el feto gire a una presentación cefálica y poder finalizar la gestación mediante un parto vaginal, pero de nuevo, necesitamos más estudios para poder corroborar los resultados obtenidos y poder ofrecerla como primera opción antes de versión cefálica externa ya que es una técnica sencilla, bien aceptada por las gestantes y de bajo coste económico.

Y finalmente, un estudio observacional de cohorte retrospectivo en el Hospital Santa Caterina de Salt nos muestra la evidencia de la realización de una versión cefálica externa en mujeres que presentan en el tercer trimestre un feto de nalgas.

Se realiza sobre una muestra de 73 gestantes a las cuales se les informa sobre las opciones disponibles de parto y entre las cuales se encuentra la realización de la versión cefálica externa alrededor de la semana 37. Los resultados obtenidos fueron que en 38 gestantes (lo que representa el 48,7%) se consiguió girar el feto a cefálica consiguiendo así un parto por vía vaginal. (3)

Conclusiones

Las posturas adoptadas por la mujer a lo largo de la historia durante el proceso de parto han ido variando, siendo hoy en día las posiciones horizontales y las actitudes pasivas las más frecuentes, todo eso sumado al aumento de medicalización del proceso.

Conocemos que el nacimiento depende, en gran medida, del descenso y rotación fetal a través de la pelvis materna por los que la biomecánica adaptada al proceso de parto cobra especial relevancia como herramienta de trabajo y podemos afirmar que el movimiento durante el parto aporta innumerables beneficios para obtener resultados obstétricos y neonatales favorables.

Como profesionales de la salud, debemos conocer y saber aplicar todas las técnicas disponibles con la finalidad de favorecer en la medida de lo posible el desarrollo de un parto espontáneo.

Las matronas, debemos estar bien formadas en técnicas de biomecánica, así como animar a las gestantes a que se muevan libremente durante el parto combinando los cambios posturales que cada momento requiera.

En cuanto al rebozo como técnica de aplicación en nuestra sociedad, la OMS apoya y avala la medicina tradicional en su documento “Guía General de Metodologías en investigación y evaluación de la medicina tradicional” diciendo que “la falta de estudios de las prácticas tradicionales no debería ser un obstáculo para su desarrollo” y anima a los profesionales al estudio de las técnicas tradicionales para poder obtener evidencia científica que respalde su uso en las maternidades actuales.

A pesar de los resultados tan prometedores, la prevalencia del rebozo en los servicios hospitalarios del mundo occidental es aproximadamente de un 2%, esto es debido en gran medida a la falta de experiencia y formación de las matronas asistenciales.

Por tanto, es importante que la práctica de estas técnicas ancestrales sea trasmitidas por las parteras tradicionales a las matronas asistenciales en beneficio de las gestantes.

Por otra parte, y no menos importante, el impacto económico que supone una cesárea es muy superior al de un parto vaginal, por lo que el desarrollo y aplicación de las técnicas de biomecánica se hace especialmente interesante para el sistema sanitario.

Bibliografía

  1. García O, Osorio O, Montoya J. Versión cefálica externa. In: García O, Montoya J. eds. Manual de obstetricia y procedimientos medicoquirúrgicos. McGraw Hill; 2016.
  2. Marcel Cobec I, Bogdan Varzaru V, Kövendy T, Kuban L, Eftenoiu A.E, Moatar A.E, Rempen A External Cephalic Version-A Chance for Vaginal Delivery at Breech Presentation 2022 Nov 10;58(11):1619.
  3. Carrera i Boix A, La versión cefálica externa y la promoción del parto normal. Prog Obstet Ginecol 2019; 62 (5): 450-457.
  4. Botteri E, Bochar Pizarro J.E. Saberes que conectan con el poder durante el parto: la partería tradicional en Morelos (México). Alteridades, 2019, 29 (57):125-135.
  5. Miranda García M, Domingo Gomez C, Allaoui I, Gomez Roig M, Goberna-Tricas J. La Moxibustión para el manejo de la presentación no cefálica. Una revisión de la literatura. Musas, vol.3, num1 (2018): 3-23.
  6. Domínguez Mejías M, Falcón Carvajal L. “Efectividad de la posición decúbito lateral sobre la rotación de la cabeza fetal en gestantes en trabajo de parto portadoras de catéter epidural” SANUM 2021, 5(3) 52-58.
  7. Nogales Lora F, Muñoz Galván N, Barrera Espinar B. Técnicas de biomecánica para optimizar la posición fetal intraparto. A propósito de un caso. SANUM 2021, 5(4) 58- 64.
  8. Castel P, BretelleF, D´Ercole C, Blanc J. Pathophysiology, diagnosis and management of occiput posterior presentation during labor. Rev Gynecol Obstet Fertil Senol. 2019. 47(4):370-7.
  9. Othenin-Girard V, Boulvain M, Guittier MJ. Occiput posterior presentation at delivery: Materno-foetal outcomes and predictive factors of rotation. Rev Gynecol Obstet Fertil Senol. 2018. 46(2):93-8.
  10. Sales, WB, Oliveira, ASC, Rocha,ES, Constantino, AEA, Gerónimo, CAS, Fonseca JDM, Cavalcante, RNS 2020. The rebozo technique in the care of women in the pregnancy-puerperal cycle: an integrative review. Research Society and Development, 9(3):1-18.