Técnica continua de depuración extracorpórea. Principios básicos para Enfermería en Cuidados Intensivos

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 6–Junio 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº6: 91

Autor principal (primer firmante): Beatriz Villa Capellán

Fecha recepción: 11 de mayo, 2023

Fecha aceptación: 8 de junio, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(6) 91

Autores:

1. Beatriz Villa Capellán. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. María Elisa Doncel Aguilera. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Miriam González Zarauza. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. María Casamian Cabero. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Bárbara Esteban López. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

Resumen

En los pacientes de cuidados intensivos, la insuficiencia renal aguda es una complicación frecuente, los cuales habitualmente requieren alguna terapia de reemplazo renal.

La técnica continua de depuración extracorpórea, es una terapia de elección en este tipo de pacientes que además presentan inestabilidad hemodinámica. La principal ventaja derivada de la misma, es que se consigue un equilibrio óptimo de entradas y salidas de líquidos, frente a la hemodiálisis convencional.

Actualmente, en la mayoría de unidades de cuidados intensivos está presente este tipo de terapia y al principio se percibe por parte del personal de nueva incorporación, como una técnica compleja, difícil de aprender y que además genera gran carga de trabajo.

Por lo cual, se hace necesario la formación continuada acerca de dicha terapia para conseguir el manejo teórico y técnico que dicha técnica requiere de manera autónoma, así como para ofrecer al paciente crítico un cuidado integral y de calidad.

Palabras clave: cuidados críticos, terapia de reemplazo renal, atención de Enfermería, insuficiencia renal.

Introducción

En los pacientes de cuidados intensivos, la insuficiencia renal aguda es una complicación frecuente, los cuales habitualmente requieren alguna terapia de reemplazo renal.

La técnica continua de depuración extracorpórea, es una terapia de elección en este tipo de pacientes que además presentan inestabilidad hemodinámica. La principal ventaja derivada de la misma, es que se consigue un equilibrio óptimo de entradas y salidas de líquidos, frente a la hemodiálisis convencional (cuya extracción se lleva a cabo en aproximadamente 4 horas de lo que el paciente tiene acumulado).

Al tratarse de una técnica continua, la pérdida de líquidos y solutos se realiza de forma gradual, suave y constante, sin que tengan lugar cambios electrolíticos bruscos, siendo mejor tolerada por el paciente ya que es menos probable la inestabilidad hemodinámica, sin existir desequilibrio ni hipoxia.

Actualmente, en la mayoría de unidades de cuidados intensivos está presente este tipo de terapia y al principio se percibe por parte del personal de nueva incorporación, como una técnica compleja, difícil de aprender y que además genera gran carga de trabajo.

Por lo cual, se hace necesario la formación continuada acerca de dicha terapia para conseguir el manejo teórico y técnico que dicha técnica requiere de manera autónoma, así como para ofrecer al paciente crítico un cuidado integral y de calidad.

Objetivos

Describir los conceptos básicos de la terapia continua de depuración extracorpórea, detallar los principales cuidados que precisan este tipo de pacientes, así como las posibles complicaciones derivadas de la misma.

Metodología

Se realizó una búsqueda bibliográfica de los artículos, documentos y protocolos más destacados sobre el tema en las principales bases de datos electrónicas de ciencias de la salud; utilizando como palabras clave mediante DeCs: “cuidados críticos”, “terapia de reemplazo renal”, “atención de Enfermería” e “insuficiencia renal”.

Discusión

La técnica continua de depuración extracorpórea está basada en el paso de la sangre del paciente por un circuito a través de una membrana semipermeable, posibilitando la eliminación de agua y solutos. Dicha técnica, se realiza en la mayoría de las unidades de cuidados de intensivos a través del sistema Prismaflexâ.

La extracción de sangre se realiza a través de un catéter venoso central temporal no tunelizado de doble luz, una de entrada (color rojo) y otra de salida (color azul); conocido como Shaldonâ. Este catéter precisa venas de gran calibre para asegurar un flujo adecuado, generalmente se canaliza la vena femoral o si no es posible se emplea la vena yugular.

Es importante mantener la permeabilidad de este catéter, de esta manera, en cuanto el facultativo lo canaliza es necesario tener preparado heparina sódica sin diluir (generalmente se emplea al 1%) para sellar ambas luces con la cantidad que se indica en el mismo catéter mientras se realiza el montaje del set de hemofiltro.

Componentes del sistema

• Tomas de presión y sensores, que aseguran el correcto funcionamiento de la máquina.
• Línea de entrada (color rojo): extrae la sangre del paciente y lo conduce al filtro.
• Filtro: contiene fibras huecas fabricadas con una membrana semipermeable. La sangre pasa a través de esas fibras, el filtrado y/o dializante fluye en sentido contrario en el compartimento de líquido.
• Cámara para recogida de burbujas de aire, situada después del filtro.
• Línea de retorno (color azul): lleva la sangre al paciente.
• Línea del efluente (color amarillo): transporta los solutos y/o el agua extraída del paciente hasta una bolsa, cuyo contenido se desecha.
• Línea del dializante (color verde): permite transportar la solución dializante hasta el filtro y circula en sentido contrario al flujo de sangre.
• Línea de sustitución (color violeta): permite que la solución de reposición se suministre desde la bolsa a través del circuito. Pudiendo instalarse Pre o Postfiltro, así en Pre la sangre puede pasar por el filtro diluida con el líquido de sustitución y la membrana de este podrá tener una vida más larga porque tardará más tiempo en coagularse.
• Puertos para toma de muestra de sangre: suele haber en la línea de entrada y en la línea de retorno.

Principios físico químicos básicos empleados en las diferentes modalidades:

• Difusión: Intercambio de solutos mediante el paso de estos a través de la membrana del filtro a favor de gradiente de concentración, es decir, de mayor a menor concentración; de forma que llegará el momento en que se igualen a ambos lados.
• Convección o ultrafiltración: Definido como el paso de solutos a través de la membrana arrastrados por el paso del agua por gradiente de presión, para eliminar a la vez agua y solutos.

Modalidades empleadas

• SCUF: Ultrafiltración continua lenta. Elimina la sobrecarga de líquidos, no se utiliza líquido de reposición.
  
  
• CVVH: Hemofiltración veno-venosa continua (modalidad más usada). Útil en situaciones de sepsis para modular la respuesta inflamatoria sistémica, elimina citoquinas y mediados inflamatorios. Este modo precisa de reposición de líquidos para lograr un balance hídrico adecuado. Para esto utiliza el método de convección.
  
  
• CVVHD: Hemodiálisis veno-venosa continua. Elimina sustancias de bajo peso molecular, como por ejemplo glucosa, urea, ácido úrico o creatinina. Presenta baja pérdida de agua, no precisa reposición. Se realiza mediante el método de difusión.
  
  
• CVVHDF: Hemodiafiltración veno-venosa continua. Combinación de las dos últimas, ya que elimina moléculas pequeñas y de gran tamaño, por lo que requiere reposición de líquidos. Recurre a los métodos de difusión y convección para ello.

Montaje del set desechable premontado

• Primero seleccionar la etiqueta en pantalla de nuevo paciente, rellenar los datos identificativos, hematocrito y peso del paciente. Confirmar los datos.
  
  
• A continuación, nos solicita que seleccionemos el tipo de terapia a realizar (importante marcar la modalidad más amplia para después poder modificar si no se precisa, si elegimos una modalidad limitada no se podrá ampliar más tarde). Es necesario escoger después la modalidad de anticoagulación ya que, si no se realiza en este paso, ya no se podrá añadir más tarde. Confirmar los datos.
  
  
• Colocar set introduciendo las pinzas en el soporte habilitado para ello en las ranuras del mismo (con el código de barras del set situado en la parte superior), posicionar todas las tomas de presión, cámara atrapa burbujas, detector de aire y colgar bolsa de efluente en sus lugares correspondientes. Después seleccionar cargar y la máquina realizará la tarea. Confirmar datos obtenidos del set.
  
  
• Situar bolsas para purgado, así como de sustitución y dializante con cuidado de colgar en las balanzas y líneas del set que corresponde. Pulsar continuar para ir a la siguiente pantalla.
  
  
• Colocar jeringa en el soporte con heparina sódica diluida (al 5% habitualmente) para terapia anticoagulante si está prescrita y en caso contrario, con suero fisiológico limpio. Marcar auto abajo para bajar pestaña del soporte, colocar jeringa y después seleccionar auto arriba para que el sistema la sitúe en su lugar.

Actuación tras el montaje del set

Una vez realizado el montaje del set según las indicaciones de la máquina, ésta realiza el cebado y una serie de comprobaciones de manera automática del sistema mediante test de autodiagnósticos (duración de 4 minutos). Para el cebado se emplea una solución ya preparada que contiene heparina sódica diluida.

Una vez pasados los test, pulsar continuar. Después la máquina indica que se puede proceder a la conexión del paciente al set e iniciar la terapia. Para ello, deberemos extraer previamente la heparina sódica empleada para el sellado del catéter y proceder a la conexión mediante técnica estéril.

Cuidados

• Monitorización de constantes vitales y estado hemodinámico del paciente.
• Control de pulso, coloración y temperatura de la extremidad en caso de que el catéter esté insertado en femoral.
• Cuidados del acceso vascular, incluyendo curas del punto de inserción del catéter, vigilancia de posibles signos de infección, hematoma o sangrado y control de permeabilidad del catéter.
• Prevención de acodamientos o pinzamientos del sistema durante su funcionamiento.
• Realizar movilizaciones periódicas del paciente manteniendo especial cuidado para evitar arrancamientos con las líneas del set, así como con el catéter.

Conclusiones

El personal de Enfermería es el que está a pie de cama del paciente, ya que realiza la monitorización constante del estado hemodinámico, balance hídrico y es el responsable del inicio, mantenimiento y finalización de la terapia, así como del control de posibles complicaciones derivadas de la propia terapia.

Así, cobra especial importancia la formación continua al respecto de esta técnica, para mejorar la calidad asistencial al paciente.

Bibliografía

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