AUTORES: Mª Henar Agustín del Río, Elisa Mora Pérez. Fisioterapeutas Hospital Universitario Río Hortega.
RESUMEN
El suelo pélvico es responsable del buen funcionamiento de los esfínteres y de la postura. Por ello es el que permite el buen control de la continencia urinaria y fecal, al igual que interviene en el parto y en las relaciones sexuales. Por su situación anatómica influyen en su buen funcionamiento los músculos de la columna lumbar, el diafragma así como la musculatura abdominal, teniendo un papel fundamental el músculo transverso del abdomen. Por todo ello, el tratamiento del suelo pélvico debe ser un tratamiento integral que englobe todas las estructuras que intervienen. Para ello hoy en día disponemos de muchas técnicas que nos pueden facilitar el trabajo ayudar a conseguir resultados mejores.
INTRODUCCIÓN
El suelo pélvico es la base muscular, aponeurótica y ligamentosa que cierra la pelvis ósea en su parte inferior y que sostiene las vísceras que encierra. (1,2.3)
El buen funcionamiento y control del suelo pélvico y de la pelvis condicionan la continencia urinaria y fecal, el parto, las relaciones sexuales, etc…
Dentro de las funciones del suelo pélvico nos encontramos (4):
– Cierra la pelvis ósea, formando la pared inferior de la cavidad abdominal.
– Garantiza la estabilidad de la región lumbopélvica, junto con el músculo transverso del abdomen y los músculos cortos espinales.
– Mantenimiento de la continencia.
– Evitar el desplazamiento de los órganos pélvicos.
– Permite la micción, defecación y parto.
– Asegurar la calidad de las relaciones sexuales.
El Suelo Pélvico tiene una distribución tridimensional compuesta por la musculatura, bajo control neural y sostenido por tejido conectivo. (3)
Entre los órganos pélvicos que contiene, encontramos en la parte anterior la vejiga y uretra, en la zona media se encuentra el útero y la vagina, la próstata y las vesículas seminales y en la posterior el recto y el ano.
La pelvis ósea está formada por cuatro huesos, a la derecha e izquierda dos huesos iliacos, en la parte posterior el sacro y cóccix y en la parte anterior el pubis.(5,6)
En cuanto a la inervación nos encontramos:
- SN Parasimpático (n. erector o pélvico): favorece la micción.
- SN Simpático (n. hipogástrico): favorece la continencia.
- SN Somático (n. Pudendo): control voluntario.
Los músculos que forman parte del suelo pélvico no están aislados, sino que existe una continuidad entre todas las estructuras, que se establece a través de uniones fasciales, expansiones musculares, inervaciones, etc.
La fascia visceral recibe el nombre de fascia endopélvica que junto con los ligamentos como el útero-sacro y el ano-coccígeo actúan como sistemas de suspensión. El resto de ligamentos pélvicos (ligamento útero-sacro, ligamento cardinal, ligamento ancho, mesoovario, mesosálpinx y ligamento redondo) están formados por engrosamientos o condensaciones de la fascia endopélvica, por lo que no son verdaderos ligamentos.(3,8).
DeLancey divide las estructuras miofasciales que componen el suelo pélvico en tres niveles de suspensión visceral.(Figura 1) (3,8).
La musculatura nos sirve como sistema de soporte y encontramos que dividimos el suelo pélvico en tres planos (según Rouvière y Delmas) (5) (Figura 2):
– Plano profundo comprende los músculos del denominado diafragma pélvico que son los músculos elevadores del ano (formados por el puborrectal, pubococcígeo e ileococcígeo) y los músculos isqueococcígeos o coccígeos.
– Plano medio se encuentran el esfínter externo de la uretra y los músculos transversos profundos.
– Plano superficial encontramos el isquiocavernoso, el bulbocavernoso, el transverso superficial del periné y constrictor de la vulva o constrictor del vestíbulo vaginal.
Actualmente C. Walker con la llegada de las nuevas técnicas de imagen, resonancia magnética y ultrasonografía divide, desde un punto de vista funcional, la musculatura del suelo pélvico en dos planos: profundo y superficial (4).
– El plano profundo está formado por el músculo elevador del ano y el músculo coccígeo
– El plano superficial está compuesto por la membrana perineal (antes conocida como triángulo urogenital) y los músculos del periné.
En la cavidad abdominal tenemos el diafragma torácico y los músculos de la pared abdominal (rectos, transverso y oblicuos).
El diafragma como ya sabemos es el músculo de la respiración pero también tiene una función de sujeción y postural puesto que divide la parte torácica de la parte abdominal.
Los músculos de la pared abdominal mantienen la presión intraabdominal que está íntimamente relacionada con la presión torácica gracias al diafragma.
Podríamos decir que el músculo transverso del abdomen es el músculo que dirige al diafragma puesto que dice hasta donde tiene que bajar y si debe subir más.
El músculo transverso del abdomen no solo eleva el diafragma, sino que desciende al suelo pélvico, es por ello que existe una activación automática de la musculatura del suelo pélvico durante la contracción del transverso.
Durante la inspiración, el transverso del abdomen, actúa defendiéndonos de la gran fuerza del diafragma, le ofrece resistencia, y por otro lado dirige las presiones hacia abajo y hacia atrás donde el suelo pélvicoes más fuerte.
Durante la espiración forzada, se contrae ejerciendo de faja y empuja al diafragma hacia arriba. Lo que nos ayudará a expulsar más aire.
Cuando estas estructuras anatómicas no funcionan con normalidad podemos encontrar una serie de alteraciones como son:
- Problemas posturales.
- Respiratorios.
- Viscerales.
- Lumbares-Dorsales (y por ende cervicales).
- Alteraciones del Suelo Pélvico.
- Problemas circulatorios
- Disfunciones miccionales; distintos tipos de incontinencia(urgencia, esfuerzo, mixta, rebosamiento)
- Disfunciones anorrectales: estreñimiento, incontinencia.
- Alteraciones sexuales.
- Prolapsos viscerales.
- Dolor pélvico.
Trabajando el suelo pélvico podemos mejorar patologías como:
- Incontinencia urinaria.
- Urgencia miccional.
- Polaquiuria.
- Incontinencia fecal y de gases.
- Prolapsos.
- Dolor pélvico crónico.
- Estreñimiento.
- Embarazo y postparto.
- Disfunciones sexuales….
Una vez que aparece una disfunción debemos saber elegir la técnica adecuada para tratarla. Para ello hay que realizar una evaluación y examen clínico, y a partir de ahí marcarnos unos objetivos de fisioterapia, siempre basándonos en la evidencia científica, para ello contamos con manuales y bases de datos de evidencia científica de fisioterapia como PEDro.
Dentro de los objetivos de fisioterapia podemos marcarnos:
- Potenciar la función de continencia.
- Tonificar la musculatura.
- Mejorar la funcionalidad de los tejidos: fibrosis, adherencias, etc …
- Mejorar el control motor y la propiocepción.
- Mejorar la función sexual.
- Disminuir el dolor.
- Evitar prolapsos.
- Mejorar hábitos comportamentales.
- Mejorar la calidad de vida.
- Evitar intervenciones quirúrgicas.
- Mejorar estática pélvica
Antes de comenzar debemos informar al paciente en qué consiste el tratamiento en un clima agradable y de confianza, pidiéndole su colaboración. Además, al ser un tratamiento con muchas técnicas internas debemos darle a firmar un consentimiento informado.
Existen muchas técnicas de tratamiento que podemos aplicar para trabajar el suelo pélvico, lo importante es saber cómo y cuándo se deben aplicar y cuáles son las que resultan más beneficiosas para el paciente. Todas ellas ayudan al paciente a alcanzar una mayor mejoría.
- Tratamientos manuales: Previo a la realización del tratamiento interno, podemos realizar un tratamiento de estructuras externas, entre las que incluimos tratamiento de musculatura abdominal, del diafragma, de la pelvis, de la musculatura pelvitrocantérea y de la musculatura parásita (glúteos, adductores…)
Una vez que hemos tratado todas las zonas que tienen conexión debemos tratar también nuestro suelo pélvico y prepararlo para luego trabajar con él. Tratamos cicatrices, puntos de dolor, hipertonías,…
También podemos realizar un tratamiento miofascial para liberar las tensiones fasciales.
- Tratamiento manual intravaginal: En pacientes con la musculatura débil, el tacto vaginal es la única forma que tiene el fisioterapeuta de reconocer una contracción grado I (que es débil para desplazar el núcleo tendinoso central). Con este tipo de tratamiento trabajamos la propiocepción y facilitamos la contracción muscular. Siempre debemos usar un lenguaje adaptado y buscar posturas facilitadoras de la contracción e inhibidoras de la musculatura parásita. Trabajamos con contracciones submáximas.
Consideramos que la fase de toma de conciencia ha finalizado cuando el paciente consigue contracciones de los músculos elevadores en grado 2-3 con una respiración normal y sin demasiadas contracciones parásitas.
- Biofeedback: Ayuda al entrenamiento terapéutico. Mediante sondas intracavitarias se realiza un registro de la actividad eléctrica muscular del paciente, por lo que aporta referencias auditivas, visuales y sensoriales durante el trabajo de contracción -relajación y así podemos establecer un programa personalizado de trabajo. El biofeedback además permite trabajar en distintas posturas y de forma funcional.
Existen muchos estudios (9,10,11) en los que nos basamos que recogen la mejoría de la continencia y de la calidad de vida en los pacientes, así como la mejoría de la propiocepción y del control motor de las estructuras, y los cambios que suceden a nivel cortical.
- Electroestimulación: es un método eficaz para la activación muscular, la reducción del dolor, la inhibición de la hiperactividad, evitar la atrofia y para reconocimientos de la zona (propiocepción en los casos de pacientes con escasa contracción y que no terminan de reconocer la zona a tratar). Dependiendo de los parámetros que usemos (frecuencia, ancho de pulso) conseguiremos efectos distintos.
Numerosos estudios (12,13,14) demuestran la mejoría en la calidad de la contracción y la efectividad en los casos que la contracción es nula (Oxford 0/1). Hay que tener en cuenta que no sustituye al tratamiento, sino que lo complementa.
- Neuromodulación: la estimulación transcutánea o percutánea del nervio tibial posterior ha demostrado su eficacia en muchos estudios (15) en los que se ha demostrado que aumenta la capacidad vesical, inhibe al detrusor y que eleva el umbral del primer deseo miccional. La técnica regula la actividad de los circuitos neuronales específicos a través de impulsos eléctricos y así estimular las raíces nerviosas y restablecer la actividad nerviosa adecuada.
Existen muchos protocolos que indican el tratamiento de 1 a 3 veces por semana durante 30 minutos, la aplicación tanto transcutánea con electrodos externos como percutánea.
Es un tratamiento complementario a tratamientos farmacológicos, medidas higiénicos dietéticas, que ha demostrado su eficacia en urgencia miccional, vejiga hiperactiva e incontinencia fecal.
A veces se requiere la implantación quirúrgica de electrodos de aguja en el foramen sacro y de un estimulador subcutáneo, que al ser activado inhibe circuitos espinales y supra espinales involucrados en el reflejo de la micción. La neuromodulación sacra requiere un dispositivo especial y un procedimiento quirúrgico costoso, mientras que las otras técnicas descritas han mostrado un efecto positivo en pacientes con vejiga hiperactiva a un menor coste.
- Diatermia Tecar: Es un tipo de alta frecuencia que incrementa la temperatura de la zona y mejora por tanto el metabolismo de los tejidos y su regeneración. Consigue mejorar la calidad del tejido cicatrizal y acelera la cicatrización y la recuperación (16). También es útil para tratamiento del dolor.
- Láser Ginecológico: Consiste en un haz de luz dirigido hacia la cara anterior de la vagina y la zona suburetral mediante sonda vaginal que provoca un aumento de la temperatura en las capas profundas de la vagina que estimula la producción y remodelación del colágeno en un proceso llamado colagenosis. Se consigue una mejoría en la movilidad de los tejidos y en su capacidad de distensión (17).
- Ecografía Funcional: Nos permite observar en tiempo real el funcionamiento de estructuras de forma no invasiva (18) (muy útil en niños). Conseguimos valorar la actividad funcional del suelo pélvico, sinergias musculares, movimientos viscerales, contracción del transverso, medir ángulos,…
- Técnicas Posturales: Nuestro suelo pélvico se ve muy influenciado por nuestra postura, así que todas las técnicas que usemos para mejorar ésta nos beneficiarán. Entre las que podemos encontrar la gimnasia abdominal hipopresiva, la reeducación postural global, 5p, abdo MG,… Cualquier técnica que nos ayude a corregir la postura a la vez que trabaje la respiración nos beneficiará.
- Entrenamiento Funcional: es el aprendizaje de técnicas para realizar un bloqueo perineal ante un esfuerzo o cambio postural. Intentamos generar un automatismo reentrenando una contracción previa a aumentos súbitos de presión abdominal. La conocida maniobra de Knack.(19,20)
- Otros Dispositivos: Debemos conocer y poder explicar al paciente dispositivos que pueden serle de ayuda para continuar el tratamiento en su domicilio como pueden ser bolas chinas, ejercitadores, pesarios, dilatadores, vibradores, conos vaginales,..
- Nuevas Tecnologías: Hoy en día no podemos olvidarnos de los últimos avances en tecnología como son las aplicaciones móviles disponibles con recordatorios de ejercicios de Kegel, calendarios miccionales, programas de ejercicios,…
También debemos mencionar la game therapy con la que se consiguen entrenamientos funcionales, consistente en la realización del biofeedback mientras juega con algún dispositivo o realiza actividades de equilibrio,…
Tras explicar gran parte de los posibles tratamientos es importante saber que el éxito del tratamiento está en combinar y saber elegir el método o los métodos adecuados en cada caso adaptándose a las circunstancias personales de cada paciente y a su estado. Para ello debemos realizar una exploración y una buena anamnesis previa. También es muy importante contar la colaboración e implicación del paciente, sin el cual no conseguiremos todo el éxito buscado con nuestro tratamiento. No hay que olvidarse de intentar progresar y avanzar en nuestro tratamiento hacia actividades más funcionales incluyendo en nuestra terapia de cada día consejos y pautas de hábitos.
BIBLIOGRAFÍA
(1) Messelink B, Benson T, Berghmans B, Bø K, Corcos J, Fowler C et al. Standardizationof terminology of pelvic floor muscles function and dysfunction: report from the pelvic floor clinical assessment group of the International Continence Society. Neurourol Urodynam. 2005;24:374-80.
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(3) DeLancey JOL. The hidden epidemic of pelvic floor dysfunction: Achievable goals for improved prevention and treatment. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1488–95.
(4) Murillo González A, Walker Chao C. Anatomía descriptiva y funcional de la cavidad abdominopelviana. En: Walker C, editor. Fisioterapia en Obstetricia y Uroginecología. 2ºed. Barcelona: Elsevier Masson; 2013. p. 1-52.
(5) Rouvière H, Delmas A. Anatomía Humana descriptiva, topográfica y funcional. Volumen 2. Tronco. 11ºed. Barcelona: Masson; 2005.
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20.
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(10) R. Ramírez-Vélez, A.I. Ocampo-Trujillo, J.F. Meneses-Echavez. Efectividad de la intervención con biofeedback en el tratamiento conservador de la incontinencia urinaria posprostatectomía. Una revisión sistemática
(11) A. Geanini-Yagüeza, M.E. Fernández-Cuadrosa, J. Nieto-Blascoa,, D. Ciprián-Nietob, B. Oliveros-Escuderoa, M.F. Lorenzo-Gómez. EMG-biofeedback en el tratamiento de la incontinencia urinaria y calidad de vida.
(12) V.S. Pereira, L. Bonioti, G.N. Correia, P. Driusso. Efectos de la electroestimulación superficial en las mujeres mayores con incontinencia urinaria de esfuerzo: estudio piloto aleatorio controlado.
(13) J. Jerez-Roiga,, D.L.B. Souzab, A. Espeltc, M. Costa-Marína, A.M. Belda-Molina. Electroestimulación del suelo pélvico en mujeres con incontinencia urinaria y/o síndrome de vejiga hiperactiva: una revisión sistemática.
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(17) Pablo González Isazaa, Aura Ibeth Ruiz Rosasc,d,e,f, Diana Lorena Vélez Rizog. Láser de CO2 fraccionado: un nuevo enfoque de tratamiento para incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) en mujeres posmenopáusicas
(18) Dietz HP1, Wilson PD, Clarke B. The use of perineal ultrasound to quantify levator activity and teach pelvic floor muscle exercises.
(19) Janis M. Miller. Clarification and Confirmation of the Effect of Volitional Pelvic Floor Muscle Contraction to Preempt Urine Loss (The Knack Maneuver) in Stress Incontinent Women
(20) Miller JM1, Ashton-Miller JA, DeLancey JO. A pelvic muscle precontraction can reduce cough-related urine loss in selected women with mild SUI.