INTRODUCCIÓN
La cobertura universal de la salud viene recogida tanto en la Constitución Española como en la Ley General de Sanidad. Así, el artículo 51,1 de la Constitución recoge: “los poderes públicos garantizarán la defensa de los consumidores y usuarios, protegiendo con sus procedimientos eficaces entre otras cosas la salud”, y la Ley General de Sanidad de 1986, indica “la protección de derecho a la salud tiene una cobertura universal y además se tiene que desarrollar siguiendo el principio de equidad en el acceso al sistema y en las prestaciones”.
Por tanto las claves son calidad, universalidad, equidad y sostenibilidad.
Autora: Evangelina Suárez García. Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA)
Los avances tecnológicos y científicos, tanto en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades, técnicas, pruebas y materiales utilizados, etc., como los avances producidos en la gestión y administración, que afectan al trabajo de personal sanitario y no sanitario, ha supuesto un incremento de la calidad de la asistencia sanitaria impensable hace unas décadas.
Respecto a la universalidad, el sistema sanitario español es uno de los que ofrece mayores coberturas respecto a otros países desarrollados de nuestro entorno.
En lo que se refiere a la equidad, teniendo en cuenta una población de unos 47 millones de habitantes, con una población rural dispersa, con distintas densidades de población por zonas, y dadas las particularidades del sistema sanitario español, con un sistema autonómico poco cohesionado, puede traducirse en una diversidad de oportunidades terapéuticas según el lugar de residencia, y por otra parte, también en duplicidades de recursos.
Pero el gran reto del sistema sanitario está en la sostenibilidad, pues en las últimas décadas el incremento en el gasto sanitario ha ido progresando paulatinamente año tras año, y esta tendencia, lejos de remitir, se espera que siga en aumento en el futuro. Buscar por tanto un equilibrio entre ingresos y gastos es por tanto fundamental.
RETOS DEL SISTEMA SANITARIO
Son varios los factores que determinan este crecimiento del gasto sanitario. Podemos destacar, entre otros, el cambio demográfico, la cronificación de las enfermedades, un cambio en las expectativas de los usuarios, el incremento de la innovación tecnológica y científica, la propia complejidad del sistema sanitario, la fragmentación de la atención sanitaria y otros motivos diversos.
El cambio demográfico
El aumento de la esperanza de vida y los bajos índices de natalidad se traducen, como en gran parte de los países de nuestro entorno, en una población envejecida, y esa tendencia se prevé que se acentúe en el futuro.
En España, el grupo de población de mayores de 65 años en 1960 representaba el 8%, en 2010 era del 10% y actualmente representa casi el 19% del total, y se espera que para el año 2030 esta cifra alcance el 26%.
Hay diferencias por comunidades autónomas, así por ejemplo, en Asturias, se ronda ya el 25%, la más alta de España, seguida de cerca por Castilla y León y por Galicia. En el otro extremo estarían Ceuta y Melilla, alrededor del 10%.
Esto tiene gran impacto sobre el sistema sanitario, pues a mayor longevidad, mayor prevalencia de enfermedades crónicas.
La cronificación de las enfermedades
La propia epidemiología de las enfermedades crónicas está evolucionando. Esto no es solo consecuencia del cambio demográfico antes mencionado, sino también de cambios en los hábitos y comportamientos, en el estilo de vida y en causas medioambientales.
Así se observa un deterioro de determinados hábitos saludables, como pueden ser la actividad física, alimentación, posturas corporales, consumo de sustancias tóxicas, adicciones, etc. Todos estos hábitos tienen un reflejo directo en una mayor incidencia y prevalencia de enfermedades crónicas.
Esta cuestión es importante, pues la naturaleza de las patologías crónicas es distinta a las agudas, y presenta necesidades diferentes, y un abordaje distinto y multidisciplinar, poniendo el énfasis en el cuidado más que en la cura.
Cambio en las expectativas del usuario
Son cambios que van de la mano con los cambios sociales producidos en las últimas décadas.
Los pacientes son más exigentes, tanto en cantidad como en calidad asistencial, son más demandantes y frecuentan más el sistema sanitario.
Además también prefieren un rol más activo en el manejo de su enfermedad, en la información recibida, una mayor participación en la toma de decisiones y en el cuidado necesario.
Es también un paciente más formado e informado, más tecnológico y con deseos de demanda más inmediatos.
Esto repercute en las expectativas que los pacientes tienen sobre lo que el sistema de salud debe ofrecer, siendo precisos cambios tanto tecnológicos y científicos, como organizativos.
Incremento de la innovación científica y tecnológica
El sector tecnológico ha experimentado un crecimiento espectacular en las últimas décadas en todos los ámbitos, incluido el sanitario.
Pero el sistema de salud no puede absorber, adoptar e integrar todas las innovaciones tecnológicas al ritmo en que se desarrollan, tanto por razones económicas, de durabilidad y obsolescencia como por razones de capacitación y usabilidad de los profesionales a esas nuevas tecnologías.
Complejidad del sistema sanitario
La complejidad de los sistemas sanitarios, tanto en volumen de actos, procedimientos quirúrgicos y clínicos, número y tipología de medicamentos distintos, interacciones entre distintos procesos, cantidad de profesionales distintos implicados, tanto sanitarios como no sanitarios, etc. hace que las modificaciones, los cambios, las adaptaciones e innovaciones sean difíciles y requieran tiempo para su implementación.
Fragmentación de la atención sanitaria
Tanto a nivel geográfico, de comunidades autónomas, y divisiones por áreas, como a nivel asistencial, con atención primaria y distintas especialidades, que hace compleja la coordinación entre agentes sanitarios y sociales, y dificulta la circulación fluida del paciente por el sistema, produciéndose en ocasiones tanto duplicidades como vacíos de atención.
Además la atención sanitaria dentro de la longitudinal de la enfermedad, es decir, en el continuo de atención y evolución, está más centrada en el manejo clínico que en la prevención, detección precoz o seguimiento posterior.
Otros motivos diversos
Se pueden destacar también otros motivos, como la existencia de duplicidades e interacciones tanto en tratamientos farmacológicos como en pruebas diagnósticas.
También los crecientes requisitos legales, la a menudo judicialización de la medicina, etc.
PLAN DE SOSTENIBILIDAD
Para definir cualquier plan de sostenibilidad viable, no basta solo con la suma de determinadas intervenciones aisladas, sino que el margen de intervención debe producirse tanto en la gestión, organización y financiación del modelo sanitario como otras mejoras, relacionadas con el liderazgo con el que se lleve a cabo.
Así los modernos sistemas de provisión deben basarse no solo en la asistencia sanitaria, sino en enfatizar prevención, fomentar hábitos saludables, establecer protocolos de prevención y promoción de la salud, enfatizando la proactividad.
También es importante el emponderamiento de los pacientes, fomentando su participación en la medidas preventivas, y en la toma de decisiones, haciéndole sentir participe del sistema, e implicándole también en el buen funcionamiento del mismo a través de sus actuaciones, favoreciendo un uso racional del sistema de salud.
Por otra parte se hace necesaria una integración sanitaria, en varios niveles, así como una mayor coordinación sociosanitaria.
Además, los avances tecnológicos facilitan la potenciación de la atención no presencial.
Como la sostenibilidad necesita de un equilibrio entre ingresos y gastos, existe margen de mejora en la gestión, en la organización, en la financiación e inversión y otras mejoras diversas.
Posibles mejoras en la gestión
En relación con la gestión, pueden trabajarse varios aspectos, como el desarrollo e implementación de protocolos en la prestación farmacéutica. En este sentido se están produciendo ya avances como la incorporación de la receta electrónica, el visado de recetas, el fomento del uso de genéricos, etc.
Y promover también las buenas prácticas de prescripción.
También puede favorecerse la consecución de economías de escala que genere mayor eficiencia sin reducir la calidad de la prestación.
Esto también puede aplicarse a los medicamentos, pero también a las prótesis especialmente las que mueven gran volumen y/o representan un alto coste como puede ser cardiología o traumatología. Y lo mismo puede aplicarse a la compra de materiales y productos sanitarios.
En la prestación especializada la calidad y seguridad en las prestaciones debe primar sobre el acceso y la comodidad en la atención, evitando en lo posible duplicidades de gastos e inversiones.
Posibles mejoras en la organización
Se puede intervenir en la optimización de los recursos humanos, por ejemplo intentando reducir la duplicidad de recursos, así como la fragmentación de los cuidados, y la posible infrautilización de recursos humanos. También es posible una reordenación de funciones y competencias.
Otras medidas podrían ser por ejemplo el emponderamiento de la atención primaria, que incidiría tanto en la atención especializada como en urgencias.
Seguir desarrollando sistemas de información. Ya se han dado pasos en ese sentido, por ejemplo con el acceso compartido a la historia clínica por parte de los profesionales. Compartir información facilita la integración y continuidad asistencial, ayuda a la toma de decisiones, tanto clínicas como de gestión y organización, aumenta la capacidad resolutiva, sobre todo en los niveles asistenciales más próximos, y permite priorizar actuaciones. También mejora la seguridad clínica, elimina duplicidades, permite reducir las interacciones farmacológicas, la monitorización de pacientes a distancia, etc.
Promover la participación ciudadana, facilitando información sobre la enfermedad, la comunicación con los profesionales, mejorando la gestión de citas, (algunas medidas ya implantadas como por ejemplo la solicitud de la cita previa, el recordatorio de próximas citas), optimizando la dispensación farmacológica, (por ejemplo a través de la receta electrónicas, el visado de recetas), y otra serie de actuaciones que ponen al paciente como agente activo en el sistema sanitario.
Hacer partícipes a los usuarios de la racionalización del sistema, tanto en la prescripción y consumo de medicamentos, como en la asistencia a consultas, la utilización de los servicios de urgencias, cancelación de consultas tanto en atención primaria como especializada cuando no puedan acudir o ya no sea necesaria, con el fin de optimizar la gestión de citas y los tiempos de atención.
Resaltar también el desarrollo de intervenciones de promoción de la salud, prevención de enfermedades y la adopción de hábitos de vida saludables.
Posibles mejoras en financiación e inversión
Evolucionar desde el foco de desarrollo de estructuras e infraestructuras al foco en el desarrollo de servicios.
Incorporar la eficiencia energética y la sostenibilidad en la política de inversiones y mantenimiento.
Desarrollar estrategias de compra que incentiven la calidad y el ahorro en costes.
Promover el desarrollo de modelos de financiación innovadores, incluyendo también nuevas vías de financiación, etc.
Otras mejoras
Promover el intercambio de experiencias entre Comunidades Autónomas y el aprendizaje colaborativo.
Construir alianzas transversales entre Comunidades Autónomas y también con grupos de interés para crear mensajes comunes para los medios de comunicación y la ciudadanía.
Promover las políticas activas de alianzas (con sociedades científicas, comités de bioética, sindicatos, etc.).
Involucrar a todos los agentes de interés en la definición e implementación de las medidas necesarias para garantizar la sostenibilidad del sector, como ciudadanía, asociaciones de pacientes, profesionales, medios de comunicación, sindicatos, colegios profesionales, asociaciones científicas, etc.
Y muy importante, potenciar el concepto de que la sanidad no es un gasto, sino una inversión.
CONCLUSIONES
El impacto de la suma de factores que presionan el gasto sanitario, unido a la fragilidad financiera del sistema, crean un escenario que pueda poner en duda la viabilidad del sistema sanitario actual, y que puede conducir a una revisión del mismo.
Así cada Comunidad Autónoma debe definir planes de sostenibilidad que no tienen por qué ser iguales en todas ellas, pues cada una tiene un contexto y necesidades diferentes, y por tanto buscar el conjunto de intervenciones que mejor den respuesta a su realidad específica y que deben implementarse en un entorno estable y seguro, con una proyección a futuro, más allá de los ciclos presupuestarios cortoplacistas.
Son los directivos y profesionales del sector los que mejor conocen las posibles intervenciones a realizar y su impacto esperado, así como los recursos económicos y humanos de los que dispone y los que puedan asumir, por lo que difícilmente las respuestas podrán venir de fuera del sector.
No existe por tanto una solución mágica y universal a la sostenibilidad, por tanto pueden existir muchas combinaciones distintas de intervenciones exitosas.
La implementación de planes de sostenibilidad requiere la existencia de un contexto favorable, y como paso previo es necesario el compromiso, social, profesional y político, la visión y el conocimiento técnico de las tendencias e iniciativas que se pueden llevar a cabo y las que se están desarrollando en diferentes entornos, así como los recursos y capacidad de la que se dispone y la que podría asumirse.
Hay por tanto que diseñar planes de sostenibilidad involucrando a los agentes en su desarrollo, pero también es preciso implementarlos de forma adecuada, con el fin de mantener un modelo sanitario que hasta ahora ha sido ejemplo en los países de nuestro entorno por su alcance, equidad y eficiencia.
En manos de todos, cada uno en sus roles, está el contribuir a preservar y mejorar el sistema con el fin de asegurar su sostenibilidad futura.