Índice
- 1 Resumen
- 2 Introducción
- 3 Resultados
- 4 Conclusiones
- 5 Bibliografía
Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 1–Enero 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº 1: 126
Autor principal (primer firmante): Irene Pérez González
Fecha recepción: 20 de enero, 2022
Fecha aceptación: 24 de enero, 2022
Ref.: Ocronos. 2022;5(1): 126
Autora principal (Primer firmante): Irene Pérez González.
Categoría profesional: Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Benavente Sur (Zamora).
Resumen
La infección por COVID-19 es una afección de vías respiratorias descrita por primera vez a finales de 2019 en China. Está causada por un coronavirus similar al virus responsable del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS), llamado SARS-CoV-2. El cuadro cursa con clínica respiratoria similar a la de un catarro común en la mayoría de las ocasiones, pudiendo llegar a complicarse en forma de neumonía, sepsis, shock séptico y fallo multiorgánico.
La transmisión del virus SARS-CoV-2 se produce por vía inhalatoria de gotículas procedentes de la nariz o de la faringe de la persona infectada, y también por el contacto de las mucosas nasal, oral u ocular con manos o fómites contaminados con secreciones respiratorias.
Para el control de la pandemia es fundamental que los profesionales sanitarios adopten medidas preventivas de autoprotección y de desinfección del material utilizado para asistir al paciente. También es imprescindible conocer el riesgo de transmisión vírica de los diferentes procedimientos de soporte vital básico y avanzado utilizados con frecuencia en las unidades de cuidados intensivos y en las unidades asistenciales de transporte, así como llevar a la práctica una serie de recomendaciones para realizar traslados hospitalarios terrestres con las máximas garantías de seguridad.
Por último, es fundamental en el manejo de la infección por COVID-19 el conocimiento de las indicaciones de oxigenoterapia, así como de los distintos escalones terapéuticos en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda.
Palabras clave: Soporte respiratorio, Oxigenoterapia convencional, Terapia de alto flujo con cánulas nasales (TAFCN), Ventilación mecánica invasiva (VMI), Ventilación mecánica no invasiva (VMNI), Filtro de exhalado, Aerosoles, Transporte terrestre.
Introducción
La enfermedad coronavírica de 2019 (COVID-19) es una infección de las vías respiratorias causada por un coronavirus de nueva aparición que se identificó por primera vez en Wuhan (China) en diciembre de 2019. El 31 de diciembre de 2019 las autoridades de la República Popular China comunicaron a la Organización Mundial de la Salud (OMS) varios casos de neumonía de origen desconocido en Wuhan. Posteriormente se confirmó que eran causadas por un nuevo coronavirus cuya secuenciación genética indicó que es un betacoronavirus estrechamente vinculado al virus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS), y que se ha denominado SARS-CoV-2.
Aunque la mayoría de las personas con infección por COVID-19 solo presentan un cuadro leve o sin complicaciones similares a un resfriado común, aproximadamente un 14% de pacientes afectados acaban presentando un cuadro grave que requiere hospitalización y oxigenoterapia, y el 5% de los casos tienen que ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos.
En los casos graves, la COVID-19 puede complicarse cursando con cuadros de neumonía grave con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), septicemia, shock séptico y fallo multiorgánico, en especial con lesiones cardíacas y renales agudas. La edad avanzada, la obesidad y la presencia de comorbilidades son factores de riesgo de fallecimiento.
El virus se propaga de persona a persona de la siguiente manera:
– Contacto con una persona infectada: a través de la inhalación de gotículas procedentes de la nariz o la boca que salen despedidas cuando una persona infectada habla, tose, estornuda o exhala.
– Contacto a través de las manos o fómites contaminados con secreciones seguido de contacto con la mucosa de boca, nariz u ojos.
Por lo tanto, es necesario insistir en medidas generales de prevención como:
– Lavarse las manos a fondo y con frecuencia usando una desinfección a base de alcohol o agua con jabón.
– Mantener una distancia mínima de 1 metro de cualquier persona que tosa o estornude.
– Atender a los pacientes en los que se sospeche infección con mascarilla y guantes.
– Limpieza adecuada de superficies y otros elementos, y extremar las precauciones en la atención a pacientes con sospecha de infección (uso de equipos de protección individual adecuados, limpieza de vehículos y material…).
– Evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca.
Durante epidemias anteriores por otros virus, SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo) y MERS (Síndrome Respiratorio de Oriente Medio), el personal sanitario presentó una alta tasa de infección, de hasta el 18,6% en el caso del MERS, y de hasta el 21% en el caso del SARS. Por lo tanto, es esencial para controlar la epidemia proteger a los profesionales sanitarios que trabajan en primera línea, teniendo en cuenta una serie de recomendaciones para la indicación y seguimiento de los diferentes tipos de oxigenoterapia, y también siguiendo medidas preventivas para limitar la transmisión de la infección del paciente al personal sanitario durante los traslados en ambulancia. Se disminuirán al máximo los procedimientos innecesarios hasta que el personal sanitario se encuentre correctamente protegido.
Resultados
Recomendaciones generales
El personal sanitario que atienda casos sospechosos o confirmados de COVID-19 debe de llevar un equipo de protección individual (EPI) durante la realización de procedimientos generadores de aerosoles que aumentan el riesgo de transmisión de patógenos, para prevenir la infección.
Las medidas preventivas están orientadas a evitar el contacto con los microorganismos transmitidos a través de gotículas, y consisten en:
– Mascarilla de alta eficacia FFP3 preferiblemente, o FFP2.
– Gafas de protección de montura integral.
– Recoger el pelo en una coleta o moño bajo, y utilizar gorros quirúrgicos.
– Utilización de guantes estériles o de nitrilo.
– Batas de protección microbiológica impermeables de manga larga.
– Traslado del paciente con mascarilla quirúrgica.
– Utilización de una sábana limpia desechable cubriendo la camilla del paciente durante el traslado.
Después del traslado de un paciente sospechoso se debe proceder a la desinfección de la ambulancia sin esperar a la confirmación del caso de COVID-19.
Recomendaciones sobre los procedimientos
Se deben evitar procedimientos que puedan generar aerosoles. Los procedimientos de alto riesgo deben de realizarse adoptando por adelantado medidas de protección adecuadas. El personal expuesto debe ser el mínimo imprescindible y debe emplear mascarilla autofiltrante FFP2 o FFP3, bata de manga larga, protección ocular ajustada de montura integral o facial y guantes.
Es importante asegurar el buen funcionamiento y sellado de las mascarillas de protección respiratoria cuando se van a realizar maniobras generadoras de aerosoles (nebulización, aerosolterapia, aspiración de secreciones respiratorias, oxigenoterapia de alto flujo, ventilación mecánica no invasiva, ventilación mecánica, intubación endotraqueal, resucitación cardiopulmonar, resucitación manual, realización de traqueostomía…).
La aerosolterapia se realizará con un dispositivo MDI (inhalador de dosis medida) y cámara espaciadora. La ventilación mecánica no invasiva se realizará si es estrictamente necesario, logrando un correcto sellado de las interfases para evitar fugas, utilizando un doble tubuladura y filtro antimicrobiano.
Se minimizará al máximo la aspiración de secreciones respiratorias. Se evitará la ventilación manual con bolsa autoinflable y mascarilla, y en el caso de ser imprescindible se realizará un correcto sellado entre la mascarilla y la cara del paciente para evitar fugas, y se utilizará un filtro antimicrobiano de alta eficiencia entre el ambú y la mascarilla.
La intubación endotraqueal se realizará utilizando doble guante, preoxigenando con oxígeno al 100% durante al menos 5 minutos, utilizando mascarilla facial con reservorio correctamente sellada a la cara del paciente. Si fuera necesario realizar ventilación manual antes de la intubación, también se utilizará un filtro antimicrobiano de alta eficiencia, se realizará un sellado correcto, y se utilizarán volúmenes corrientes pequeños y frecuencias respiratorias más elevadas. Se recomienda la realización de la maniobra de Sellick o de presión cricoidea, la utilización de laringoscopios o videolaringoscopios desechables o su esterilización con óxido de etileno, la utilización de dispositivos alternativos supraglóticos, de guías de intubación tipo Frova, de tubos endotraqueales con balón, de dispositivos de aspiración subglótica y de sistemas de aspiración cerrados.
En el caso de utilizar ventilación mecánica, se utilizarán dos filtros antimicrobianos de alta eficiencia, uno para la rama espiratoria y otro para la inspiratoria, que permiten el intercambio de humedad y de calor. Se evitará el uso de humidificadores y las desconexiones durante del sistema. El material utilizado será desechable, y los residuos se considerarán de clase III.
Estratificación del riesgo de transmisión vírica según procedimiento
PROCEDIMIENTOS DE BAJO RIESGO:
– Colocación de cánula orofaríngea.
– Colocación de mascarilla facial de oxígeno con filtro espiratorio.
– Desfibrilación, cardioversión, colocación de marcapasos transcutáneo.
– Canalización de vía venosa o arterial.
– Administración de fluidos o fármacos intravenosos.
PROCEDIMIENTOS DE ALTO RIESGO:
– Aerosolterapia.
– Gafas nasales de alto flujo.
– Compresiones torácicas.
– Ventilación manual con mascarilla.
– Ventilación mecánica no invasiva.
– Intubación endotraqueal.
– Traqueostomía quirúrgica percutánea.
– Broncoscopia, gastroscopia.
– Aspiración de secreciones.
– Resucitación cardiopulmonar.
Recomendaciones para el transporte terrestre
Durante el traslado terrestre es importante seguir las siguientes pautas:
– Sentarse a la máxima distancia posible de la cabeza del paciente y en sentido contrario al de su respiración.
– Activar el sistema de extracción de aire de la cabina asistencial de la ambulancia.
– Cerrar la ventanilla de comunicación entre la cabina asistencial y la zona de conducción de la ambulancia.
– Abrir la ventanilla lateral de la cabina asistencia 1 ó 2 centímetros cuando se utilicen flujos de oxígeno mayores de 6 litros por minuto, para crear una corriente de aire desde la ventanilla lateral a la zona de extracción de aire.
– No abrir la ventanilla lateral completamente para no generar turbulencias.
– Cerrar la ventanilla lateral y activar la extracción de aire cuando se pase por zonas de aglomeración de personas o de tráfico. El aire que se expulsa por el sistema de extracción, sale por la parte superior de la ambulancia y se diluye rápidamente.
– Valorar el riesgo de la utilización de terapia de alto flujo con cánulas nasales (TAFCN), debido a la utilización de flujos elevados de oxígeno que pueden favorecer la generación de aerosoles y la dispersión de partículas, poniendo en riesgo al personal de la ambulancia.
Oxigenoterapia convencional
La oxigenoterapia convencional consiste en la administración de oxígeno a diferentes concentraciones y es la base de la estrategia terapéutica. Se recomienda la utilización de oxígeno con mascarillas con filtro de aire exhalado. Cuando no se disponga de las mismas, se debe de utilizar una mascarilla quirúrgica encima de las gafas nasales o de la mascarilla de oxígeno para evitar la dispersión del virus (tanto en las mascarillas tipo Venturi como en las mascarillas con reservorio).
La administración de oxígeno a un flujo superior a 6 litros por minuto es un procedimiento generador de aerosoles de alto riesgo. Las mascarillas tipo Venturi (Ventimask) general aerosoles a una distancia media de 0,3-0-4 metros a diferentes flujos, de forma similar a las cánulas nasales convencionales con flujos de oxígeno de 1 a 5 litros por minuto. Las mascarillas con reservorio utilizadas con flujo de hasta 15 litros por minuto general aerosoles hasta una distancia inferior de 0,1 metros. Por lo tanto, la mascarilla con reservorio es el dispositivo que genera la menor dispersión de aerosoles debido a la presencia en la máscara de una válvula unidireccional exhalatoria.
Se debe de iniciar oxigenoterapia si la SatO2 <92% con aire ambiente con una Fracción inspirada de oxígeno (FiO2) de 21%. El objetivo es mantener una SatO2 mayor o igual al 90%. Como paso inicial se pueden utilizar mascarillas con reservorio con flujos de oxígeno mínimos de entre 10 y 15 litros por minuto para mantener el reservorio inflado, con fracciones inspiradas de oxígeno (FiO2) de entre 60-90%.
Se debería de iniciar soporte respiratorio, invasivo o no invasivo, en la insuficiencia respiratoria aguda secundaria a COVID-19, si a pesar de la utilización de oxigenoterapia convencional, apareciese alguno de los siguientes criterios:
Criterios clínicos
– Disnea moderada-grave con signos de trabajo respiratorio y uso de musculatura accesoria o movimiento abdominal paradójico.
– Taquipnea mayor de 30 respiraciones por minuto.
Criterios gasométricos
– Presión arterial de oxígeno/Fracción inspirada de oxígeno (Pa/FiO2) <200.
– Necesidad de utilizar una Fracción inspirada de oxígeno (FiO2) > 40% para conseguir una Saturación de Oxígeno (SatO2) de al menos 92%.
– Fallo ventilatorio agudo (pH <7,35 con PaCO2 > 45 mmHg).
Terapia de alto flujo con cánulas nasales (TAFCN)
La utilización de cánulas nasales de alto flujo (TAFCN) es el siguiente escalón en la estrategia terapéutica. Consiste en la utilización de una mezcla de gas a altos flujos, de hasta 60 litros por minuto, con proporciones variables de aire y oxígeno (FiO2) administrados a través de una cánula nasal. El gas administrado debe estar caliente y humidificado al 100%.
Las cánulas de oxígeno a alto flujo deben reservarse para pacientes muy concretos. Se puede suministrar oxígeno con un flujo de hasta 60 litros por minuto. Comparado con la oxigenoterapia convencional disminuye la necesidad de intubación, aunque su utilización nunca debe retrasar la indicación de intubación. No se recomienda su utilización en casos de hipercapnia, inestabilidad hemodinámica o fallo multiorgánico.
Las ventajas que aporta respecto a la oxigenoterapia convencional son un aporte constante de FiO2, una reducción del espacio muerto, y la generación de presión positiva, aumentando el reclutamiento alveolar y favoreciendo la redistribución del líquido intraalveolar.
Los pacientes en tratamiento con cánulas nasales de alto flujo deben de ser monitorizados estrechamente, y se debe de tener preparado el material necesario para una posible intubación.
La utilización de estas cánulas nasales constituye un procedimiento de alto riesgo de transmisión vírica. Se recomienda mantener una distancia de al menos 2 metros con otros pacientes o con el personal sanitario no adecuadamente protegido. Se recomienda la utilización de mascarilla quirúrgica encima de estas cánulas nasales de alto flujo, especialmente en entornos no protegidos y/o reducidos, como en el caso del trasporte sanitario.
Ventilación mecánica no invasiva (VMNI)
La ventilación mecánica no invasiva es el siguiente escalón de la estrategia terapéutica, y se utiliza en pacientes con ventilación espontánea, en los que no se utiliza sedación.
Se deben de tener en cuenta las siguientes recomendaciones generales:
– Limitar al máximo el número de personas que acompañen al paciente en la cabina asistencial, según la clínica que presente y las necesidades terapéuticas.
– Viajar sentado a la máxima distancia de la cabeza del paciente y en sentido contrario a su respiración.
– Realizar las maniobras previas al inicio de la ventilación mecánica no invasiva fuera de la ambulancia para evitar la generación de aerosoles dentro de habitáculo asistencial.
La técnica a utilizar es la siguiente:
– Lavado de manos y colocación del EPI por los profesionales sanitarios que realicen la técnica.
– Utilizar un ventilador de doble tubuladura, con rama espiratoria y rama inspiratoria, y filtro antimicrobiano de alta eficiencia.
– Encender el respirador dejándolo en stand-by.
– Utilizar parámetros iniciales que aseguren el máximo confort para garantizar la adaptación del paciente y evitar asincronías:
- Trigger inspiratorio adecuado con la rampa más rápida posible.
- Presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 5 cm H2O.
- Presión de soporte en torno a 5 cm H2O.
- Presión máxima generada en la vía aérea (PICO) máxima de 10 cm H2O.
- Trigger espiratorio en torno al 50%.
– Colocar la interfase al paciente a la vez que se activa la ventilación mecánica no invasiva.
– Ajustar la interfase para evitar fugas y utilizar sistemas de protección.
– Ajustar los parámetros según el patrón respiratorio del paciente: hipoxémico, hipercápnico o mixto.
– Lavado de manos y fómites después de manipular al paciente.
– Introducir al paciente en la ambulancia una vez que está bien adaptado y la casi total ausencia de fugas.
– Trasladar al paciente en la ambulancia con la ventanilla del habitáculo asistencial abierta.
– Tras llegar al hospital de destino o si fracasa la técnica, se debe retirar la interfase a la vez que se para el respirador, portando el personal sanitario el EPI correspondiente y asegurando la máxima ventilación posible.
Los sistemas de CPAP no mecánicos (CPAP de Boussignac) son alternativas factibles y eficaces. Se debe poder adaptar un filtro antimicrobiano de alta eficiencia y baja resistencia.
Ventilación mecánica invasiva (VMI)
La ventilación mecánica invasiva es el penúltimo escalón terapéutico (el último se trata de la utilización de la membrana de oxigenación extracorpórea – ECMO, que no vamos a explicar en este artículo). La ventilación mecánica invasiva se utiliza en modo controlado.
Se deben seguir las siguientes pautas:
– El profesional sanitario que lleve a cabo la intubación, la realizará en apnea.
– El profesional sanitario disponible más experimentado en el manejo de la vía aérea realizará la intubación.
– Se recomienda realizar la preoxigenación con mascarilla con reservorio con oxigenoterapia al 100% durante 5 minutos, asegurando un correcto sellado facial de la mascarilla, cuando la intubación es planificada.
– Evitar si es posible la ventilación manual para preoxigenar antes de la intubación. Si fuese necesario llevarla a cabo, se realizará un sellado correcto de la mascarilla para evitar fugas, se utilizarán pequeños volúmenes corrientes, y se aumentará la frecuencia respiratoria, para mantener un volumen minuto adecuado.
– Se deben evitar las desconexiones en la medida de lo posible entre la mascarilla facial y el balón de resucitación, y entre este último y el tubo endotraqueal, para evitar la dispersión de aerosoles.
– Conectar al paciente al respirador lo antes posible, así como inflar el balón de neumotaponamiento a la menor brevedad, evitando la ventilación con balón autoinflable.
– Utilizar un filtro antimicrobiano de alta eficiencia entre el tubo endotraqueal y el respirador.
– Utilizar una secuencia rápida de intubación, utilizando la maniobra de Sellick o presión cricoidea por parte de un asistente, para evitar la regurgitación gástrica y la emisión de aerosoles en la medida de lo posible.
– Se recomienda la utilización de tubos endotraqueales con balón de neumotaponamiento, sistemas de aspiración subglótica y sistemas de aspiración cerrados.
– Se debe de comprobar la correcta colocación del tubo endotraqueal inmediatamente después de la intubación para asegurar correctamente la vía aérea.
– Se debe retirar el primer par de guantes tras la intubación y la manipulación de la vía aérea, para colocar de nuevo un segundo par de guantes.
– Cuando la Presión arterial de oxígeno/Fracción inspirada de oxígeno (Pa/FiO2) es inferior a 150, a pesar de administrar altas concentraciones de oxígeno, se debe de colocar al paciente en decúbito prono, y ventilarle en esta posición durante al menos 16 horas al día. Se trata de un indicador que mide el intercambio gaseoso en el pulmón. Los balances hídricos en esta posición deben de ser negativos para evitar un exceso de líquidos en el pulmón.
PARÁMETROS VENTILATORIOS RECOMENDADOS EN VMI EN SARS-CoV-2
– Fracción inspirada de oxígeno (FiO2): 100%.
– Presión Meseta o Plateau <28 mmHg.
– Volumen corriente (Vt): 6-8 ml/Kg de peso corporal ideal. Se deben utilizar volúmenes corrientes bajos de forma protectora.
PESO IDEAL:
– Hombre: 50 + 0,91 x (altura – 152)
– Mujer: 40 + 0,91 x (altura – 152)
– Frecuencia respiratoria de inicio (FR): 25
Ir adaptando según concentración de dióxido de carbono espirado durante un ciclo respiratorio (ETCO2).
– Presión positiva al final de la espiración (PEEP) inicial: 8-12 cm H2O
Utilizar valores de PEEP <15 cm H2O se ha asociado con una menor mortalidad.
– Relación inspiración: espiración (I:E): 1:2.
Conclusiones
La infección por COVID-19 cursa con afectación de vías respiratorias, y también con una amplia gama de síntomas (cardiológicos, neurológicos, cardiovasculares, dermatológicos…), cuya causa en un betacoronavirus denominado SARS-CoV-2. Se transmite por vía inhalatoria y también por contacto de mucosas con fómites contaminados con secreciones respiratorias.
El personal sanitario que presta soporte vital básico y avanzado debe seguir medidas estrictas de autoprotección y de desinfección para evitar el contagio, así como conocer el riesgo de transmisión vírica de los diferentes procedimientos que habitualmente se realizan en las unidades terrestres asistenciales, estén o no medicalizadas, tanto en el traslado hospitalario como durante la atención sanitaria. El riesgo de transmisión vírica depende fundamentalmente de la capacidad de generar aerosoles de cada uno de los procedimientos.
La oxigenoterapia es frecuentemente necesaria en el tratamiento de los pacientes con infección por COVID-19. Por ello se hace imprescindible conocer las indicaciones de cada uno de los tipos de aporte de oxígeno que el paciente puede requerir (oxigenoterapia convencional, terapia de alto flujo con cánulas nasales, ventilación mecánica no invasiva, ventilación mecánica invasiva), así como la técnica, los riesgos, y las medidas preventivas a seguir durante su utilización.
Bibliografía
- Documento Técnico. Manejo clínico de pacientes con enfermedad por el nuevo coronavirus (COVID 19). Ministerio de Sanidad y Consumo. 3 de marzo de 2020. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/ profesionales/saludPublica/ccayes/ alertas Actual/nCov-China/home.htm
2- Recomendaciones del Grupo de Trabajo de VMNI de la Sociedad Española de Urgencias y Emergencias respecto al soporte respiratorio no invasivo en el paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infección por SARS-CoV-2. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Marzo 2020.