Sobreinfección de úlcera por Clostridium perfringens, a propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 10–Octubre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº10: 292

Autor principal (primer firmante): Sandra Soler Allue

Fecha recepción: 29 de septiembre, 2022

Fecha aceptación: 26 de octubre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(10) 292

Autores: Sandra Soler Allue, María Jesús Pastor Cebollero, Carmen Burgasé Oliván, Gemma Buisán Casbas, Carlos Aspas Lartiga, Mónica Arévalo Durán.

Categoría profesional: Médico especialista.

Palabras clave: «gangrene», «ulcer», «venous».

Introducción

En este caso clínico tenemos la confluencia de dos entidades: la úlcera venosa como consecuencia de un traumatismo, sobre la que se asienta la gangrena gaseosa que va a padecer el paciente.

Las úlceras venosas representan aproximadamente el 85% del total de las úlceras vasculares.

La úlcera venosa es una de las complicaciones más graves de la insuficiencia venosa crónica. Se define como una pérdida de sustancia dermo-epidérmica de las partes declives de la pierna, que no cicatriza espontáneamente y tiene una gran tendencia a la recidiva.

En lo que respecta a su localización, si bien pueden aparecer en cualquier zona del tercio distal de la extremidad inferior, en el 90% de los casos se localiza en la cara lateral interna, la zona supramaleolar, la zona pretibial y en la cara lateral externa de la pierna.

Su desencadenante más habitual es un traumatismo sobre la lesión preulcerosa, aunque con cierta frecuencia se inicia de forma espontánea sobre la zona preulcerosa. Entonces suele estar precedida por un dolor puntiforme o prurito.

Cuando hablamos de gangrena gaseosa hablamos de una infección muscular por la bacteria Clostridium perfringens (gangrena gaseosa) que puede llegar a ser potencialmente mortal. Incluso con la antibioticoterapia y el tratamiento oportunos, la destrucción de los tejidos evoluciona en muy corto plazo. La gangrena gaseosa se acompaña a nivel sistémico de bacteriemia e infección de múltiples órganos, y constituye una urgencia verdadera que obliga a practicar desbridamiento quirúrgico de inmediato.

Para que surja la gangrena gaseosa se necesita un entorno anaerobio y contaminación de la herida con esporas o microorganismos vegetativos. Los tejidos desvitalizados, los cuerpos extraños y la isquemia disminuyen los niveles de oxígeno local e inducen la proliferación excesiva de formas vegetativas y esporas; por lo que las situaciones que predisponen a la gangrena gaseosa postraumática incluyen daños por aplastamiento, heridas con exposición de tejido celular subcutáneo durante un largo periodo de tiempo y fracturas abiertas de huesos largos que se contaminan.

El periodo de incubación de la gangrena gaseosa postraumática suele ser de una media de 4-5 días. La infección se caracteriza por dolor muy intenso de comienzo repentino en la zona afectada, y el desarrollo rápido de una herida fétida de la que se produce secreción serosanguinolenta fluida y que emite burbujas de gas. Después del edema y la induración, surgen ampollas cutáneas de coloración marronácea. La única forma de limitar la infección es el desbridamiento/ la amputación del tejido afectado.

Resumen

Varón de 67 años con antecedentes de insuficiencia venosa crónica, que acude al servicio de Urgencias hospitalarias porque refiere desde hace tiempo una herida que le produce dolor en la parte inferior de la pierna izquierda.

Refiere que la herida la tenía desde hacía tres años, tras un golpe que se dio en esa zona, así observó como la herida no curaba e incluso iba aumentando el tamaño, por lo que a los cuatro meses, fue a su médico y a su enfermera de atención primaria que lo diagnosticaron de una úlcera vascular venosa en el contexto de un traumatismo y le programaron citas para ir realizando curas semanalmente, pero según refiere el paciente la herida no mejoraba, por lo que a los dos meses dejó de acudir a las curas.

Durante dos años refiere que había tenido la herida al aire libre, y veía como aumentaba de tamaño, pero ni le dolía, ni le producía impotencia funcional, por lo que no había vuelto a consultar. Pero en los últimos cuatro meses tenía dolor continuo en esa zona, junto con sensación de picor, pesadez y sensación de debilidad en dicha extremidad; y desde hacía tres días tenía fiebre y el dolor le impedía conciliar el sueño.

Exploración física

Tensión arterial 150/96, Frecuencia cardiaca 95 latidos por minuto (lpm), Saturación de oxígeno 96%, temperatura 38,5ºC;

Paciente con regular estado general, auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal sin alteraciones.

Extremidad inferior izquierda: Pulso pedio, tibial posterior, poplíteo y femoral presentes. En región tibial distal y en forma de circunferencia, lesión ulcerada de 8 centímetros (cm) de diámetro con bordes bien definidos y delimitados con una profundidad de 2-3 cm, con fondo necrótico, exudado purulento y olor a anaerobios. Piel perilesional atrofiada, negruzca, sin vello, crepitante a la palpación 4 cm por encima y 4 cm por debajo de la lesión.

Pruebas complementarias

Electrocardiograma: rítmico sinusal a 59 latidos por minuto (lpm), PR normal, QRS estrecho, no alteraciones de la repolarización.

  • Radiografía (Rx) Tórax: Sin alteraciones.
  • Rx pierna izquierda: Extensa reacción perióstica en tibia y peroné, con burbujas en el tejido celular subcutáneo y pérdida de densidad ósea en peroné distal en zona correspondiente a la úlcera.
  • Analítica sanguínea:
    • Bioquímica: Función renal, iones y enzimas hepáticas normales.
    • PCR elevada (30 miligramos/decilitro), Procalcitonina elevada (25 nanogramos/mililitro), ácido láctico elevado (3 gramos/litro) en gasometría venosa.
    • Hemograma: Leucocitosis (20000 leucocitos) junto con neutrofilia (12000 neutrófilos). Resto del hemograma sin alteraciones.

Se pauta al paciente Piperacilina / Tazobactam 4/0,5 gramos cada 6 horas intravenoso y Metronidazol 500 miligramos (mg) cada 8 horas intravenoso y tratamiento sintomático para el dolor, en primer lugar con antinflamatorios y posteriormente con opiáceos al no ceder el dolor.

Dada la alta probabilidad de que se trate de una gangrena gaseosa sobre el lecho de una úlcera venosa y dado que el paciente está séptico, se contacta con el servicio de Cirugía Vascular, que lo valora y le realiza una amputación supracondílea de la extremidad inferior izquierda al tener afectación ósea.

Diagnóstico

Gangrena gaseosa sobre una úlcera venosa.

Resultado

El paciente permaneció en la Unidad de Cuidados Intensivos durante dos semanas con antibioterapia intravenosa, y la anatomía patológica ósea indicó osteomielitis por el germen Staphyloccocus coagulasa negativo, dando como resultado la anatomía patológica del tejido celular subcutáneo infección por Clostridium perfrigens. El paciente permaneció ingresado dos meses más con antibioterapia y rehabilitación, con una buena evolución.

Conclusiones

  • Ante una úlcera que no cura de forma favorable a pesar de curas sucesivas y que incluso empeora hay que valorar derivar a Cirugía Vascular.
  • Las úlceras venosas suelen tener una progresión hacia la curación realizando curas sucesivas y revisión periódica por parte de Enfermería. Así mismo se deberá evitar que los pacientes tengan zonas sometidas a mayor presión de forma continua (en personas con riesgo de las mismas, como son sobre personas con dificultades en la movilidad) y realizando una buena curación de las heridas accidentales que puedan ocurrir.
  • La gangrena gaseosa requiere un tratamiento rápido y eficaz con desbridamiento de todo tejido afecto, para evitar la muerte del paciente.
  • La gangrena gaseosa hay que sospecharla ante un paciente con una herida o lesión expuesta al aire libre que comience con clínica de dolor a nivel local, y que evolucione a clínica a nivel multisistémico.

Bibliografía

  1. Gómez Ayala AE. Úlceras vasculares. Factores de riesgo, clínica y prevención. Farmacia profesional. 2008; 22 (6). p: 33-38.
  2. Bryant AE, Stevens DL. Gangrena gaseosa y otras infecciones por clostridios. En Jameson JL. Harrison Principios de Medicina Interna. 20ª ed. Ciudad de México: McGraw Hill; 2020. p: 1-12.
  3. Gangrena gaseosa espontánea diagnosticada en autopsia. A propósito de un caso y revisión de la literatura. Díaz A, Quero A, Bailón E. Rev esp patol. 2009; 42 (3). p:197-200.
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