Autora: Guiomar Gómez Álvarez
Introducción
La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica define Historia Clínica (en adelante HC) como “el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”.
El paciente, como titular del derecho a la información, comunicará a su médico si quiere conocer los datos que contiene su HC. En circunstancias normales también decidirá si quiere que dicha información sea compartida con terceros.
Dónde
Podemos encontrar la HC en hospitales (HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA) y en centros de atención primaria (HISTORIA CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA). En ambos casos se trata de archivos únicos para cada paciente.
Quiénes
Existe personal que se dedica al archivo y conservación de las Historias Clínicas:
Personal facultativo
- En los archivos hospitalarios: dirige, organiza y pone a punto el servicio de archivo de las Historias Clínicas.
- En los centros de Atención Primaria: lo hace de manera superficial el Jefe de Servicio.
Personal no sanitario
Se encargará entre otras cosas de:
- Prestar y recuperar la documentación
- Asignar un número de HC
- Mantenimiento del Fichero Índice de Pacientes
- Mantenimiento del dossier
- Mantenimiento físico
- Detección y refundición de duplicados
- Detección y separación de éxitus
- Captura, clasificación y ordenación pruebas complementarias
- …
Resto del personal no sanitario
Se encargará de la distribución y recogida de la documentación que sale o entra del archivo.
Qué contiene
HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA
Información relacionada con episodios de hospitalización, consultas externas y urgencias del paciente.
Qué incluye:
- Hoja estadístico-clínica
- Informe de alta
- Hoja de asistencia a urgencias
- Historia clínica (anamnesis, exploraciones)
- Evolución clínica
- Órdenes médicas
- Hojas de interconsulta
- Resultados e informes de exploraciones complementarias
- Protocolos quirúrgicos
- Protocolos de anestesia
- Gráficas
- Registros de Enfermería
- Consentimientos informados
HISTORIA CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA
Información básica del paciente clasificada por problemas.
Qué incluye
- Una carpeta que consta de identificación y biografía sanitaria
- Lista de problemas
- Hoja de seguimiento
- Elementos complementarios
- Hoja de evolución de problemas
- Hoja de monitorización
- Hoja de actividades preventivas
- Historia social
- Hoja de pruebas complementarias
SISTEMAS DE ARCHIVO
La Historia Clínica se archiva de manera distinta según pertenezcan al ámbito de la Atención Primaria o al hospitalario.
En atención primaria
Se utiliza la fecha de nacimiento del paciente de manera invertida y utilizando sólo los dos últimos dígitos del año (AA/MM/DD) y las iniciales de los apellidos
En el ámbito hospitalario
Orden numérico
Clasificación secuencial
- Orden numérico consecutivo (máx. 5.000 expedientes)
Clasificación por dígito terminal
- Dígito terminal, doble dígito terminal (el más utilizado), triple dígito terminal. En el caso del doble dígito terminal, el archivo se dividirá en 100 sectores desde el 00 hasta el 99, correspondientes a los dos últimos dígitos de la Historia Clínica. A su vez, éstas se dividirán en 10 subsectores (del 0 al 9) que coincidirán con el dígito de las centenas.
Por actividad
- Archivo activo: incluye historias con menos de “n” años de actividad
- Archivo pasivo: incluye historias que son poco consultadas
- Archivo histórico: sólo incluye historias que se usan con fines concretos como los jurídicos, docentes o de estudio e investigación
Por fecha de nacimiento
Se divide el archivo en 31 secciones (que corresponden al número de días), a su vez cada sección se subdivide en 12 (corresponde a los meses del año) y por último se clasificará por año de nacimiento. También se podrá subclasificar por las iniciales de los apellidos y nombre.
Conclusiones
La importancia de la documentación contenida en la Historia Clínica de los pacientes hace de su buena conservación uno de los pilares básicos para poder ofrecer una asistencia sanitaria de calidad.
Por ello, es imprescindible que el personal administrativo encargado de su archivo y conservación tenga los conocimientos necesarios para realizar de manera eficiente su trabajo, teniendo especial trascendencia que no se trate de personal con una alta tasa de rotación que carezca de formación específica. Así, será posible evitar situaciones en las que se produzca algún extravío, en cuyo caso habría que hacer una recopilación de toda la información disponible para completar una nueva Historia Clínica lo más fiel posible a la realidad.
Por último, la gran cantidad de carpetas que se acumulan harán necesario un sistema de archivo adaptado al tamaño del centro en el que se encuentre, para así facilitar el trabajo del personal administrativo y mejorar su eficiencia.
Bibliografía
- Manual de admisión, información y documentación clínica
- La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Publicado en el Boletín Oficial del Estado número 274, de 15 de noviembre de 2002 (Consultado el 10 de enero de 2020)