Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 65
Autor principal (primer firmante): Jesús Laga Vallespín
Fecha recepción: 7 de agosto, 2023
Fecha aceptación: 4 de septiembre, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 65
Autores:
- Jesús Laga Vallespín
- Laura Garicano Oroz
- Loreto Mancebo Andreu
- María José Palacín Castillo
- María Elena Navarro Gimeno
- Raúl Sánchez García
Palabras clave: Archivo, historias clínicas, documentación
Introducción
El archivo de historias clínicas es una unidad que está adscrita al servicio de admisión y documentación clínica. Físicamente existe un único archivo centralizado en el que se van guardando y archivando todas las historias clínicas de los pacientes que han sido atendidos.
Cada historia clínica se guardará en una carpeta, y dentro de esta se organizará toda la información sanitaria por episodios asistenciales, los cuales se ordenarán de forma cronológica, a partir del primero que motivó la apertura de la historia clínica hasta el último más reciente.
Cuando a un paciente que está ingresado se procede a darle el alta hospitalaria, los documentos que se han ido generando durante su ingreso serán enviados al archivo para que estos se incluyan en la carpeta general, serán integrados en un nuevo episodio asistencial y ordenados seguido de los anteriores episodios si los hubiere.
Sistemas de clasificación por dígito terminal
Es el sistema más adecuado y utilizado con más frecuencia. Presenta varias variantes: doble dígito terminal, triple dígito terminal o cuádruple dígito terminal.
El más frecuente es el triple dígito terminal, que consiste en dividir el Archivo en 1000 sectores iguales, de tal forma que cada uno de ellos se corresponda con una de las 1000 posibles combinaciones de los tres últimos dígitos del número de Historia Clínica: 00,01…998 y 999. Los tres últimos dígitos (llamados dígitos primarios) determinan el sector.
En algunos hospitales ya se está implantando el cuádruple dígito terminal, el archivo se divide en 10.000 sectores (del 0 al 9.999).
En muchas ocasiones los sectores primarios se dividen en subsectores. Se divide el archivo en 100 sectores primarios (del 0 al 99). Cada sector primario se subdivide en 100 subsectores.
Este sistema facilita el ordenamiento, disminuye los errores de transposición de los números y el tiempo de búsqueda y archivado de las historias clínicas.
Sistema de archivado por fecha de nacimiento
Es un sistema que se utiliza en los centros de salud. El identificador de la historia clínica consta de las iniciales de los apellidos seguido de la fecha de nacimiento invertida: (XX-AA/MM/DD).
Se utilizan dos dígitos para año de nacimiento, otros dos del mes de nacimiento y otros dos el día de nacimiento.
Ello supone que el archivo se organiza en secciones por años, cada año consta de doce subsecciones (meses) y en cada subsección se ordena por días.
En caso de que varios pacientes coincidan en tener la, misma fecha de nacimiento se diferenciara por las iniciales de los apellidos.
Sistema numérico convencional
Se archivarán las Historias Clínicas siguiendo un orden numérico consecutivo. El número se lee de izquierda a derecha, es decir, de la manera convencional –a diferencia del sistema de dígito terminal-.
Este sistema facilita la búsqueda y su manejo suele ser sencillo, pero tiene varios inconvenientes. Uno de ellos es que la posibilidad de error aumenta cuando se van utilizando más dígitos para identificar la historia clínica.
Por ejemplo, una historia con cinco dígitos 26125 si se intercambian dos números entre sí da lugar a muchas más combinaciones que si tiene dos dígitos.
Esta posibilidad de error se reduce cuando se utilizan agrupaciones de números como en el doble dígito terminal.
Por otra parte, las historias con números altos suelen ser las más recientes y las que más se utilizan con lo que una parte del archivo concentra la mayor parte del trabajo.
Sistema cronológico
Se guarda la documentación según la fecha y hora en la que el paciente recibió la atención sanitaria. Es un sistema sencillo pero que hace muy difícil unificar la documentación por paciente.
Sistema alfabético
Se en cuenta el primer apellido, si coincide el segundo apellido y si son los mismos, el nombre. En caso de coincidir se puede añadir el DNI.
Este tipo de sistema solamente es válido cuando se tiene un número reducido de pacientes, por ejemplo, no más de doscientos.
Dentro de un archivo que maneja importantísima y delicada información sanitaria de pacientes y que gestiona su utilización, tres son los aspectos para tener en cuenta:
La custodia de la historia clínica
La Dirección es la responsable de la guardia y custodia de las historias clínicas, lo cual llevará a cabo a través del Servicio de Admisión y Documentación Clínica.
Se deberá llevar un registro de las solicitudes de acceso a las mismas, el motivo de la petición, su localización y plazo de devolución. Una vez que la historia clínica sale del Archivo, corresponde su custodia y conservación al Servicio asistencial o administrativo que la haya recibido.
La historia clínica deberá ser devuelta al Servicio de Archivo una vez concluido el episodio asistencial tras el informe de alta del paciente y en general, una vez finalizada la actuación que motivó su salida.
El préstamo de la historia clínica
Como norma cuando se solicita la historia clínica por algún sujeto externo al hospital la historia clínica (HC) no se presta, sino que se entrega una copia de la documentación.
El Archivo tiene que estar abierto las 24 horas del día todos los días del año, o al menos se tiene que poder acceder a las HC a cualquier hora, porque en esas condiciones es como se presta la asistencia sanitaria y la historia clínica es una de las herramientas principales para realizar dicha asistencia.
Si el Archivo no tiene turno de noche o los fines de semana, tiene que haber personal de Admisión que pueda acceder a las instalaciones y recoger las HC que en ese momento se precisen.
El préstamo en ingresos programados en planta y en consultas externas con cita prevista, se sabe el día y la hora en que el paciente va a venir y del programa informático se puede extraer un listado de pacientes por servicios asistenciales con varios días de antelación.
Se va preparando las HC. Las que estén en el Archivo se recuperan y las que estén en préstamo se indica el servicio asistencial que las tiene.
En el caso de ingresos en Urgencias, ingresos en planta no programados o consultas externas sin cita, situaciones en los que el hospital atiende a pacientes que han llegado de manera imprevista. En estos casos Urgencias o secretarías de plantas o consultas externas tienen que solicitar las HC.
Una vez hecho esto la manera de actuar es semejante al anterior: si la historia clínica se tiene en Archivo, se recupera, se envía y se registra en el programa informático de préstamos y si está en préstamo se indicará que servicio la tiene.
Se podría dar el caso que varios servicios del hospital pidieran la misma historia clínica simultáneamente. Se debe evitar fraccionar la historia clínica, es decir, entregar una parte a uno y otra parte a otro porque ello aumenta la probabilidad de un extravío parcial.
También se pueden pedir las historias clínicas para otros motivos no asistenciales: asesoría jurídica, estudios científicos, codificación, inspección o auditorías de calidad.
Estos préstamos también se efectúan, pero tienen menos prioridad que los asistenciales, con lo que en caso de una petición simultánea habrán de esperar.
El extravío de la historia clínica
HC extraviada es aquella que no se encuentra localizada en el momento en que se necesita. Primero se buscará en la última unidad que utilizó la historia clínica y si no se encuentra, se buscará en todos los servicios en los que se conozca que haya recibido asistencia el paciente.
Si con estas actuaciones no se recupera la historia clínica y transcurre un determinado plazo que en algunos hospitales es de tres meses, la historia clínica se considerará definitivamente extraviada y se iniciará la reconstrucción de esta.
Para ello se confeccionará una nueva historia clínica en la se señale que es una HC extraviada y la fecha del extravío. Se informará del hecho al paciente afectado por el extravió y se le solicitara la documentación que pueda tener en su poder.
Conclusión
Cualquier institución sanitaria esta por ley obligada a conservar la documentación clínica, aunque no necesariamente en su soporte original, durante todo el tiempo adecuado para la asistencia al paciente; y como mínimo la ley establece que durante cinco años desde la fecha de alta de cada proceso asistencial.
Es responsabilidad de la dirección del centro sanitario, tanto organizar y mantener en funcionamiento el archivo clínico como proporcionar las medidas de seguridad idóneas para garantizar la confidencialidad de los datos de los pacientes.
Bibliografía
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