Revisión sistemática de la sintomatología urinaria en ancianos

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Bibliography review urinary symptomatology in the elderly

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 6 – Octubre 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº6:123

Autor principal (primer firmante): Ana Belén Martín Gutiérrez

Fecha recepción: 11 de octubre, 2020

Fecha aceptación: 20 de octubre, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(6):123

Autoras:

Ana Belén Martín Gutiérrez. Facultad de Cádiz 2008-2011. Hospital Minas de Riotinto (Unidad de Cuidados Intensivos), Hospital Virgen Macarena, área de investigación.

Esperanza Marín Rubio (coautora). Universidad de Sevilla 2004-2007. Hospital Minas de Riotinto (Unidad de Cuidados Intensivos)

Resumen

Las infecciones urinarias en la población anciana son menos específicas de presentación más grave y peor pronóstico respecto a la población general, esto unido a la elevada comorbilidad y al aumento de resistencias bacterianas a los antibióticos conlleva un complicado manejo de la situación. La elección del fármaco se ha de realizar según antibiograma, valorando la toxicidad y la comodidad de administración.

Palabras clave: Resistencia; infección bacteriana; patogenicidad; Enfermería; tratamiento; infección.

Introducción

Las infecciones urinarias son las infecciones bacterianas más frecuentes en la población anciana. Su prevalencia aumenta con la edad, puesto que el envejecimiento produce una alteración de los mecanismos defensivos frente a la infección. A esto tenemos que unir el hecho de que este grupo de población tiene una elevada comorbilidad, siendo frecuente la instrumentación y hospitalización lo que aumenta la nosocomialidad. Las manifestaciones clínicas son a menudo menos específicas, de presentación más grave y de peor pronóstico. Su manejo es más complicado, puesto que el envejecimiento lleva consigo una disminución del aclaramiento de los antimicrobianos, lo que produce un aumento de efectos secundarios.

Además, hay que desatacar el creciente aumento de resistencias bacteriana a los antibióticos.

Objetivos

• Conocer la epidemiología y etiología de las infecciones urinarias en ancianos, los factores predisponentes a padecerlas así como el manejo adecuado para evitar sobre diagnósticos y sobre tratamientos.
• Identificar los gérmenes más frecuentes aislados en infecciones urinarias en la población anciana, las patologías que pueden provocar, así como sus factores de riesgo y su correcto tratamiento.
• Esclarecer la etiología de las infecciones del tracto urinario tanto en la mujer postmenopáusica, como en el anciano institucionalizado, su profilaxis y su manejo y cuidados enfermeros en recidivas.

Métodos

Revisión bibliográfica narrativa en idioma español e inglés en las bases de datos PubMed‐ Medline, Scielo y Lilacs, haciendo varias búsquedas con Google Académico (https://scholar.google. es/schhp?hl=es).

Con el objetivo de profundizar en los mecanismos que producen infección del tracto urinario, se realizó una búsqueda amplia como serían las palabras «infección tracto urinario», que en google académico generó 15500 resultados desde los últimos cinco años. Así mismo, también se revisaron libros y revistas desde los últimos diez años.

Epidemiología y etiología

Vías de infección

Ascendente

Es la vía más frecuente. La colonización periuretral y del vestíbulo vaginal es la fuente de donde proceden los gérmenes. La existencia de sondas, traumatismos o éstasis urinario produce una migración de las bacterias por la uretra, lo que conduce a una colonización y multiplicación vesical pudiendo alcanzar el riñón. Esto particularmente frecuente en el caso de existir un reflujo vesicouretral. El hecho de que la uretra en la mujer sea más corta que en varones y exista menor distancia entre meato uretral y ano, explica que las infecciones urinarias sean más frecuentes en el sexo femenino, apoyando la importancia d esta vía.

Hematógena

Generalmente como consecuencia de una sepsis, siendo poco común en las infecciones urinarias en ancianos.

Por contigüidad

A través de las manos del personal y de equipos instrumentales contaminados.

En varones la vía ascendente no explica la mayoría de las ITU (infecciones del tracto urinario), puesto que el meato uretral está lejos del periné y del ano y la uretra masculina es mucho más larga que la de la mujer. En hombres las otras vías de infección adquieren más importancia, siendo muy frecuente que exista un mecanismo múltiple.

Por este motivo, en general las infecciones del tracto urinario en varones son consideradas complicadas, al estar implicadas en su origen alteraciones estructurales del tracto urinario.

Factores predisponentes

Infección del tracto urinario recurrente en mujeres

Postmenopausia

– Ausencia de estrógenos.

Estado no secretor asociado a aumento del residuo

En periodo premenopáusico

– Aumento de factores de riesgo de infección del tracto urinario, incontinencia, cistocele y postmiccional

Edad avanzada

–           Sondaje.

–           Incontinencia urinaria

–           Uso de antibióticos.

–           Incapacidad funcional.

Ancianos

• Disminución de la respuesta inmunológica relacionada con la edad.
• Alteración de las defensas naturales: Disminución del grosor de la piel, aclorhidria gástrica, disminución del aclarado mucociliar, atrofia de la mucosa vaginal y uretral, hipertrofia prostática, disfunción esfinteriana.
• Comorbilidad: Como diabetes o demencia avanzada (riesgo de aspiración).
• Instrumentación y nosocomialidad.
• Fármacos: Como antibióticos o esteroides que favorecen la infección.
• Infección tracto urinario complicada:
  • Obstrucción: HBP (Hipertrofia benigna de próstata), estenosis pielocalicial, divertículos, quistes renales.
  • Cuerpos extraños: Sondaje urinario, tubo de nefrostomía, estenosis ureteral.
  • Metabólicos: Diabetes mellitus, fracaso renal, trasplante renal, riñón esponjoso medular.
  • Funcional: Vejiga neurógena, reflujo vesicoureteral.
  • Otros: Instrumentación, conducto ileal. Reinfección y recidiva;

Recidiva

Recurrencia de la infección urinaria por el mismo microorganismo con una separación en el tiempo inferior a seis semanas.

Causas:

• Tratamientos cortos.
• Tratamientos antibióticos inadecuados.
• Anomalía renal subyacente (litiasis, obstrucción, prostatitis crónica).

Reinfección

Infección urinaria recurrente por un microorganismo diferente o el mismo con una separación superior a seis semanas.

No requieren estudio urológico, excepto mujeres que presenten pielonefritis o infección por Proteus (Se ha de descartar litiasis)

Microbiología

E. Coli continúa siendo la especie más frecuente aislada en infecciones urinarias a cualquier edad, incluidos en ancianos. Sin embargo, en estos últimos aumenta la frecuencia de infección del tracto urinario producida por gérmenes distintos, como Proteus mirabillis, klebsiella pneumoniae, Citrobacter, Serratia, Providencia, Morganella morganii, Staphylococcus coagulasa negativo. Streptococcus del grupo B, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa o Candida.

Según la procedencia del paciente, el espectro de especies aisladas varía. En pacientes procedentes de la comunicad E. coli y Staphlococcus coagulasa negativo, son más frecuentemente aislados. Proteus mirabilis, P. aeruginosa, K. pneumoniae, K. suartii son más frecuentes en instituciones que en la comunidad aunque E. coli continúa siendo el organismo más común en mujeres. En unidades hospitalarias agudas son más frecuentemente identificados patógenos nosocomiales, como P. aeruginosa, Enterococcus, Candida y enterobacterias no E. coli.

En ancianos aumenta la frecuencia de infecciones polimicrobianas y, a menudo, producidas por gérmenes resistentes a los antibióticos convencionales.

Bacteriuria asintomática:

– Bacteriuria: Presencia de bacterias en la orina.

Bacteriuria significativa: Hallazgo de un número de bacterias que indique que existe una infección del tracto urinario y no solo la pequeña contaminación que puede producirse al obtener la muestra.

– Piuria: presencia de leucocitos en la orina. Indica respuesta inflamatoria del tracto urinario

– Piuria estéril: Piuria que no se acompaña de bacteriuria. Aparece en infección del tracto urinario producida por microorganismos no detectados en el urocultivo mediante las técnicas habituales o en procesos inflamatorios no infecciosos del tracto urinario.

– Bacteriuria asintomática: Bacteriuria significativa (en mujeres dos muestras consecutivas con más de 100.000UFC/ml; en varones, una sola muestra con más de 100.000 UFC/ml; en portadores de sonda urinaria, una sola muestra con más de 100 UFC/ml) con o sin piuria en ausencia de síntomas urinarios.

La incidencia de bacteriuria asintomática aumenta con la edad, y es más común en ancianos con limitaciones funcionales. Aparece en un 20-50% de ancianos institucionalizados no portadores de sonda vesical y en un 100% de los pacientes sondados.

La presencia de piuria no siempre es indicativa de infección. Por ejemplo, en pacientes institucionalizados, el 90% de los pacientes con bacteriuria asintomática tienen piuria, y un 30% de los que no tienen bacteriuria asintomática tienen piuria y un 30% de los que no tienen bacteriuria asintomática también la tienen.

Factores de riesgo de bacteriuria asintomática:

• Vejiga neurógena y otras patologías neurológicas.
• Diabetes mellitus.
• Estancia prolongada en residencia.
• Patologías obstructivas como hipertrofia benigna de próstata en el varón.
• Cambios hormonales en la mujer.
• Macroalbuminuria.
• IMC (Índice de masa corporal) bajo.
• Historia de infección del tracto urinario en el año anterior.
• Incontinencia esfinteriana.
• Instrumentación del tracto urinario.

E. Coli es el germen más frecuentemente aislado y parece que las cepas obtenidas de pacientes con bacteriuria asintomática tendrían menos factores de virulencia que las aisladas de pacientes con infección del tracto urinario sintomática.

La bacteriuria asintomática solo habría que tratarla en pacientes que van a ser sometidos a procedimientos instrumentales genitourinarios. No se recomienda su tratamiento al realizar un sondaje urinario. La presencia de bacteriuria asintomática en ancianos, incluidos los diabéticos, no predice la aparición de infección del trato urinario sintomática ni un aumento de la mortalidad. El tratamiento de la bacteriuria asintomática no reduce el riesgo de desarrollar una infección sintomática en el futuro, y sí contribuye a un aumento de las resistencias a antimicrobianos.

La prevención se realiza corrigiendo los factores predisponentes: anomalías genitourinarias, evitando sondajes urinarios prolongados o usando sistemas de drenaje cerrado en los sondajes cortos.

Cistitis y pielonefritis

Cistitis

Clásicamente producen disuria, urgencia miccional, tenesmo vesical y polaquiuria. En ancianos estos síntomas tradicionales pueden no estar presentes o ser debidos a otras causas. Sin embargo, puede aparecer dolor suprapúbico, disminución del volumen de diuresis o incontinencia urinaria.

Pielonefritis (PN)

Se manifiesta por fiebre, escalofríos, dolor en fosa renal y decaimiento. Estos síntomas pueden estar alterados o ausentes en ancianos, siendo frecuente la aparición de alteración del nivel de consciencia, ausencia de fiebre o letargia. Puede aparecer un síndrome séptico caracterizado por alteración del estado mental, fiebre, taquicardia y taquipnea.

Los pacientes con pielonefritis aguda están en riesgo de sufrir complicaciones a diferentes niveles:

• Sistémicas (bacteriana, shock séptico, SDRA (síndrome del distrés respiratorio del adulto).
• Intrarrenales (Pielonefritis enfisematosa, absceso renal, pionefrosis, absceso perirrenal).
• Diseminadas (Diseminación hematógena a endocardio, médula, meninges )

La pielonefritis aguda es la causa más frecuente de bacteriemia en ancianos y si es portador de sondaje vesical, aumenta marcadamente el riesgo de que se produzca.

Infección del tracto urinario asociada a sonda vesical

Hay generalmente varias razones para el sondaje vesical en ancianos:

1. Obstrucción urinaria, más frecuente en varones.
2. Úlceras por presión grado IV que no pueden mantenerse secas.
3. Incontinencia urinaria, más frecuente en mujeres
4. control de diuresis cuando el paciente no colabore en la recogida de orina.

Factores de riesgo de infección del tracto urinario

• Duración del sondaje.

Siempre que sea posible es preferible usar sondaje transitorio a uno permanente. En caso de que éste fuera necesario, es preferible que dure menos de 30 días, ya que a partir del mes aumenta la tasa de infección del tracto urinario y además presentan bacteriuria asintomática prácticamente el 100% de los pacientes.

• Presencia de enfermedades de base (diabetes )
• Incorreciones en el cuidado de la sonda (desconexión del circuito cerrado).
• Sexo Femenino
• Colonización ureteral.

Profilaxis

Previa a la colocación de la sonda: No se ha demostrado que sea eficaz en la prevención de infección del tracto urinario e incluso parece relacionarse con la aparición de microorganismos multirresistentes.

Solo se recomienda en pacientes inmunodeprimidos y neutropénicos, trasplantados renales, cirrosis hepática, diabetes mellitus y pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de endocarditis

Pauta de actuación: Realización de urocultivo unos días antes del cambio de sonda administrando el antibiótico adecuado según el microorganismo aislado unas horas antes de la manipulación. La profilaxis empírica sólo podría usarse en caso de no disponer de urocultivo, y se administraría una monodosis de 3 gramos de fosfomicina trometamol o bien monodosis de aminoglicósido.

En pacientes que van a ser sometidos a técnicas invasivas en tracto genitourinario.

Infección del tracto urinario recurrente en mujeres postmenopáusicas

Las infecciones urinarias son las infecciones bacterianas más frecuentes en la mujer y ocurren con mucha más frecuencia entre las ancianas que entre las jóvenes con un incremento de la frecuencia entre las mujeres postmenopáusicas.

Las mujeres de este grupo de edad tienen un perfil de riesgo que refleja una transición entre la mujer joven y sana que vive en la comunidad y la anciana debilitada e institucionalizada.

Factores de riesgo para la infección del tracto urinario: Ausencia de estrógenos, volumen residual, reducción del flujo urinario, cirugía urológica previa, incontinencia y cistocele.

Tras la menopausia se produce una atrofia de la mucosa vaginal que se manifiesta clínicamente como sequedad vaginal, prurito, irritación y dispareunia. Además, las infecciones del tracto urinario recurrentes y la incontinencia urinaria empeoran también las condiciones postmenopáusicas.

Como consecuencia del déficit estrogénico puede aumentar el pH vaginal y reducirse la concentración de lactobacillus a favor de especies de E. coli y otras enterobacterias.

La administración local de estradiol tópico ha demostrado reducir las infecciones urinarias recurrentes. Los estrógenos vía vaginal pueden atenuar la atrofia del epitelio uretral y del área del trígono, así como cierto grado de incontinencia urinaria de urgencia. Es necesario usar estrógenos que tengan actividad urogenital específica sin producir proliferación endometrial, como el estriol, que puede darse por vía oral o local

La terapia hormonal sustitutiva parece que es efectiva, no sólo en el tratamiento de los síntomas uroginecológicos de la menopausia, sino también para la prevención de infección del tracto urinario recurrente. Algunos estudios han demostrado que dosis bajas de estriol oral reducen la incidencia de infección del tracto urinario en mujeres postmenopáusicas.

Indicaciones y contraindicaciones para el uso de terapia hormonal sustitutiva:

a) Indicaciones en mujeres mayores de 60 años por vía vaginal:

• Evita síntomas relacionados con la vaginitis atrófica.
• Evita la incontinencia de urgencia
• Previene de infecciones del tracto urinario.

B) Contraindicaciones:

• Absolutas: Carcinoma endometrial, carcinoma de mama, enfermedad tromboembólica, hepatopatías
• Relativas: Hipertensión, Colelitiasis, diabetes.
• Vía vaginal puede estar dificultada por limitaciones físicas.
• Temblor
• Demencia
• Obesidad
• Problemas psicológicos
• ICTUS previo
• Educación más estudios

El uso de estrógenos tópicos parece prometedor, pero son necesarios más estudios.

Infecciones del tracto urinario en ancianos institucionalizados

Las enfermedades infecciosas constituyen una de las principales causas de mortalidad en las residencias y uno de los principales motivos de hospitalización. Concretamente, las infecciones urinarias son muy frecuentes en instituciones. Dentro de los factores causales cabe mencionar: Trastornos neurológicos que producen incontinencia o retención urinaria, uso de medicación con efecto anticolinérgico, comorbilidad, retención urinaria o residuo producido por hipertrofia benigna de próstata, sequedad vaginal en la mujer…

Las infecciones son habitualmente asintomáticas con alta prevalencia de bacteriuria asintomática.

Pacientes con gran deterioro funcional demencia e incontinencia biesfinteriana, son significativamente más propensos a tener bacteriuria.

Las infecciones del tracto urinario sintomáticas en las instituciones son sobre diagnosticadas y sobre tratadas, ya que muchos pacientes tienen en algún momento un urocultivo positivo. Esto produce un uso inapropiado y excesivo de antimicrobianos y contribuye a la alta prevalencia de resistencias.

Tratamiento

Las infecciones urinarias son una de las indicaciones más frecuentes para la prescripción de antibióticos en ancianos. Los síntomas genitourinarios crónicos son frecuentes en personas de edad avanzada, y muchos de estos pacientes tienen urocultivos positivos, siendo muy frecuente la bacteriuria asintomática. Por ello, en esta población es difícil hacer un diagnóstico correcto de infección del tracto urinario y en muchas ocasiones los ancianos reciben tratamiento para infecciones urinarias asintomáticas, lo que puede promover las resistencias a antimicrobianos.

Las infecciones del tracto urinario en ancianos son consideradas complicadas, por lo que suelen requerir tratamiento antibiótico prolongado, normalmente son recurrentes y a menudo producidas por microorganismos resistentes en relación al uso de ciclos antibióticos de repetición y a la adquisición nosocomial.

La elección del fármaco se ha de realizar según antibiograma, valorando la toxicidad, el precio y la comodidad de administración.

Se ha de intentar si es posible un fármaco por vía oral.

Cistitis

En la cistitis aguda no es necesario hacer urocultivo.

Tratamiento empírico en mujeres

• Fosfomicina – trometamol, 3 gramos.
• Ofloxacino: 200 mg cada doce horas oral durante tres días.
• Si la sintomatología tuviera una duración superior a siete días, en diábeticos, pacientes diagnosticados de insuficiencia renal, inmunodeprimidos y en pacientes ambulatorios con infección reciente (en el último mes) , el tratamiento se aconseja prolongar siete días.

Tratamiento empírico en hombres

• Es poco frecuente excepto en portadores de sonda vesical.
• Ofloxacino 200mg cada 12 horas oral durante 14 días
• Se ha de realizar urocultivo postratamiento. En las recidivas hay que descartar prostatitis crónica.

Cistitis por cándida

Suele observarse en pacientes sondados diabéticos y/ o tras antibioterapia prolongada. Tratamiento: Fluconazol 100mg / día durante cinco días.

Pielonefritis aguda

El tratamiento se ha de iniciar de forma empírica antes de saber el resultado del urocultivo y el antibiograma. Tiene criterios de ingreso todo paciente con más de 60 años con sospecha de pielonefritis aguda.

Amoxicilina- ácido clavulánico: 1 gramo / 8 horas intravenoso.

Ciprofloxacino 200mg / 12 horas intravenoso (no se deben administrar quinolonas a pacientes que han recibido quinolonas previamente).

Ceftazidima. El tratamiento se ha de comenzar siempre por vía parenteral. A las 48/72 horas si ha desaparecido la fiebre se puede comenzar con vía oral. Si hay una complicación urológica (absceso, obstrucción, etcétera) es fundamental resolverla.

Duración del tratamiento 10-14 días.

Sepsis urinaria intrahospitalaria o por microorganismos multirresistentes

Se ha de sospechar infección por microorganismos multirresistentes en pacientes ambulatorios con exposición previa a antibióticos, manipulación urológica reciente y / o portadores de sonda vesical.

1. Tratamiento del paciente sin shock séptico ni obstrucción.
2. Aztreonam: 1 gramo cada 8 horas intravenoso ó ceftazidima 1 gramo cada 8 horas intravenoso.
   • Tratamiento del paciente con shock séptico y obstrucción
3. Aztreonam 2 gramos cada 8 horas intravenoso o ceftazidima 1 gramos cada 8 horas intravenoso más amikacina 15mg/ kg /24 horas intravenoso.

Recidiva

• Si es por tratamientos cortos o por ciclos antibióticos inadecuados: tratamiento según antibiograma durante 14 días.
• Si es por anomalías urológicas subyacentes realizar una valoración urológica y tratamiento según el antibiograma.

Reinfección

En hombres el tratamiento se ha de basar en el número de infecciones anuales.

• Menos de tres al año: se ha de tratar cada infección en particular.
• Más de tres al año: se ha de considerar la práctica de profilaxis.
• Higiene postevacuación intestinal.

En mujeres se debe actuar igual que en las recidivas.

Conclusiones

El objetivo de la terapia es el control de la sintomatología y la erradicación de las bacterias del tracto urinario, teniendo en cuenta características de los pacientes como la edad, sexo e historia previsa de infecciones del tracto urinarios

El surgimiento y rápida aparición de cepas bacterianas multirresistentes a nivel mundial han hecho que la ciencia se replantee el uso adecuado e inadecuado de los antimicrobianos, así como la investigación en nuevas alternativas terapéuticas. El conocimiento de los factores de patogenicidad de estas bacterias, así como de los mecanismos moleculares que participan de la fisiopatología de las infecciones que producen, resultan de suma utilidad para entender y tratar estas infecciones, más ahora que enfrentamos la actual problemática de multirresistencia.

Por otro lado , existe una evidencia de la elevada incidencia de las infecciones del tracto urinario en los pacientes institucionalizados, dichas infecciones tienen graves repercusiones tanto para el paciente como para el sistema de salud, por lo que es prioritario prevenir su aparición. Para ello sería necesaria la implantación de protocolos que ayuden a minimizar su incidencia.

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