Tarsal tunnel syndrome
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 8–Agosto 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº8: 396
Autor principal (primer firmante): Eduardo González Buesa
Fecha recepción: 1 de agosto, 2023
Fecha aceptación: 29 de agosto, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(8) 396
Autores
- Eduardo González Buesa, Hospital de Barbastro, Huesca, España.
- Eugenia Valle Vidal, Hospital de Barbastro, Huesca, España.
- Cristina Lagen Coscojuela, Hospital de Barbastro, Huesca, España.
- Elena Delgado Blanco, Hospital de Barbastro, Huesca, España.
- Cristina Usón Arque, Hospital de Barbastro, Huesca, España.
Resumen
El síndrome del túnel tarsiano se refiere a la compresión del nervio tibial posterior en la región del tobillo cuando el nervio pasa por debajo del ligamento transverso del tarso.
Debajo de este retináculo se encuentra un túnel que contiene los tendones de los músculos flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo gordo, el haz vascular, el nervio tibial y los nervios plantares medial y lateral.
La causa más común del síndrome del túnel tarsiano es una fractura o luxación que involucra el astrágalo, el calcáneo o el maléolo medial.
En estos casos, se pueden encontrar tejido cicatricial, fragmentos de hueso o cartílago comprimiendo el nervio. Otras posibles causas incluyen artritis reumatoide, otras causas de inflamación y tumores.
Abstract
Tarsal tunnel syndrome refers to compression of the posterior tibial nerve in the ankle region when the nerve passes under the transverse tarsal ligament.
Beneath this retinaculum is a tunnel containing the tendons of the flexor digitorum longus and flexor hallucis longus muscles, the vascular bundle, the tibial nerve, and the medial and lateral plantar nerves.
The most common cause of tarsal tunnel syndrome is a fracture or dislocation involving the talus, calcaneus, or medial malleolus. In these cases, scar tissue, bone fragments, or cartilage may be found compressing the nerve. Other possible causes include rheumatoid arthritis, other causes of inflammation, and tumors.
PALABRAS CLAVE: Pie y tobillo, talalgia, Cirugía ortopédica.
KEY WORDS: Foot and Ankle, Heel pain, Orthopedic surgery
Email de contacto: [email protected]
Introducción
El síndrome del túnel tarsiano se debe a la compresión del nervio tibial posterior en la región del tobillo cuando el nervio pasa por debajo del ligamento transverso del tarso.
La causa más común es una fractura o luxación que involucra el astrágalo, el calcáneo o el maléolo medial. En estos casos, se pueden encontrar tejido cicatricial, fragmentos de hueso o cartílago comprimiendo el nervio.
Otras posibles causas incluyen artritis reumatoide, otras causas de inflamación y tumores. (1,2)
Discusión
La compresión (incluidas la neuroapraxia y la axonotmesis) es el problema más común que afecta las estructuras neuronales de las extremidades inferiores.
La compresión puede afectar los segmentos nerviosos distales, como ocurre en el síndrome del túnel del tarso o en la neuropatía del peroné (peroneo) en el cuello del peroné, pero es aún más común en la parte proximal, donde una hernia de disco puede comprimir una raíz nerviosa espinal. (1-4)
En su forma más leve, la compresión puede ser intermitente debido al posicionamiento, con isquemia reversible asociada del nervio.
Una situación común es el entumecimiento a lo largo de la parte lateral de la espinilla y el dorso del pie después de cruzar las piernas como consecuencia de la compresión del nervio fibular (peroneo) cuando pasa por el cuello del peroné. (1)
La desmielinización ocurre a medida que la compresión se vuelve más constante y crónica. Los síntomas suelen ser persistentes en este punto, y el dolor y la debilidad pueden volverse más prominentes.
A medida que avanza la compresión, los segmentos nerviosos distales ya no funcionarán y puede ocurrir una degeneración walleriana.
En los casos más graves, todo el segmento distal del nervio puede degenerar, de forma similar a lo que se vería en una sección del nervio. (1-4)
Desde un punto de vista fisiológico, el paciente permanecerá asintomático mientras todos los impulsos nerviosos se transmitan a través de una región de compresión.
A medida que se produce la isquemia o la desmielinización, la conducción nerviosa primero se ralentiza y, finalmente, se bloquea por completo.
El enlentecimiento de la conducción nerviosa no tiene correlación fisiológica; sólo el bloqueo completo de la conducción de los impulsos neuronales produce pérdida sensorial funcional o debilidad.
El bloqueo de conducción de más y más fibras nerviosas se produce a medida que empeora la compresión.
Eventualmente, casi ningún impulso logra atravesar el área comprimida, mientras que simultáneamente comienza a tener lugar la degeneración neuronal distal. (1-4)
Las raíces nerviosas emergen de la columna vertebral desde los niveles L2 a S4 a través de los agujeros neurales y se unen para formar una entidad compleja conocida como plexo lumbosacro.
A diferencia del plexo braquial, en el que la anatomía se delinea a través de troncos, divisiones y cordones, el plexo lumbosacro tiene solo dos componentes principales: el plexo lumbar (compuesto por fibras nerviosas desde las raíces L2 a L5) y el plexo sacro (compuesto de fibras nerviosas desde las raíces S1 a S4). (3,4)
El nervio más grande que emerge del plexo lumbar es el nervio femoral, que desciende por debajo del ligamento inguinal antes de dividirse en varias ramas más pequeñas que inervan la piel y la musculatura anterior del muslo.
Una rama sensorial pura, el nervio safeno, continúa por la pierna medial hasta el arco del pie. Aunque es objeto de cierto desacuerdo, el músculo iliopsoas está inervado por el nervio femoral o por un pequeño nervio propio que discurre a lo largo del femoral.
El nervio obturador también emerge del plexo lumbar, desciende más medialmente que el femoral y sale de la pelvis a través del agujero obturador donde inerva los aductores del muslo y una pequeña área cutánea en la parte media del muslo. (3,4)
Un pequeño nervio, el nervio cutáneo femoral lateral, también tiene su origen directamente en el plexo. Viaja lateral al nervio femoral debajo del ligamento inguinal para inervar la piel del muslo lateral. (4)
Las contribuciones del plexo lumbar inferior y del plexo sacro superior dan origen al nervio ciático. Este nervio pasa a través del agujero ciático y desciende por la cara posterior de la pierna hasta llegar a la fosa poplítea, donde se divide en los nervios tibial y fibular común (peroneo). (3,4)
Las ramas de los plexos lumbar y sacro también forman los nervios glúteos inferior y superior que inervan la musculatura lateral y posterior de la cadera. Solo las ramas del plexo sacro convergen para formar los nervios pudendos, que inervan la musculatura del piso pélvico y la sensación perineal. (3,4)
Los datos sobre la epidemiología de los síndromes nerviosos periféricos de las extremidades inferiores son relativamente limitados. El problema nervioso más común que afecta a las extremidades inferiores es probablemente la radiculopatía lumbosacra.
El dolor lumbar es una queja extremadamente común (afecta significativamente entre el 40 y el 80 por ciento de las personas en algún momento), aunque la radiculopatía lumbosacra clínicamente aparente es menos común, quizás afectando del 4 al 6 por ciento de la población en algún momento de sus vidas [1].
El siguiente problema más común, excluyendo la polineuropatía, probablemente sea la compresión del nervio peroneo (peroneo) en el cuello del peroné (tabla 2).
En nuestro laboratorio de electromiografía (EMG), este diagnóstico representó aproximadamente el 2 por ciento de todas las remisiones durante un período de un año.
Las neuropatías por compresión posparto, que afectan con mayor frecuencia a los nervios cutáneos femorales o femorales laterales, se han informado en 1 a 58 de cada 10 000 partos [2].
Se desconoce la incidencia real, ya que la mayoría de las series se basaron en encuestas de pacientes o en la codificación del alta de registros médicos. No existen datos publicados que identifiquen la frecuencia de plexopatía u otras neuropatías por atrapamiento que afecten a las extremidades inferiores. (3,4)
Los pacientes con síndrome del túnel del tarso suelen presentar dolor, ardor, entumecimiento y hormigueo en la planta del pie, la parte distal del pie, los dedos y, en ocasiones, el talón.
El dolor puede irradiarse en dirección superior. La incomodidad suele ser más irritante por la noche, puede empeorar después de estar de pie y, a veces, lleva al deseo de quitarse los zapatos.
Es necesario conocer esta patología para diferenciarla de otras entidades como la fascitis plantar, insuficiencia del tendón tibial posterior o compresión del nervio plantar lateral. (1,2)
El examen físico puede revelar un signo de Tinel positivo sobre el nervio posterior al maléolo medial con pérdida sensorial sobre la superficie plantar del pie, sin extenderse sobre el pie dorsal. La atrofia de la musculatura intrínseca del pie estará presente sólo si la lesión del nervio es grave. (2-6)
Aunque es una consideración común en pacientes que presentan dolor de pie y tobillo, es difícil hacer un diagnóstico definitivo de este trastorno.
Las pruebas de electrodiagnóstico pueden revelar latencias distales motoras tibiales prolongadas y ralentización de las velocidades de conducción a través del retináculo flexor cuando se registra desde los territorios del nervio plantar medial y lateral.
Los estudios de comparación con la extremidad no afectada pueden ser útiles en este sentido.
La evaluación por electromiografía tiene una utilidad limitada ya que los músculos intrínsecos del pie normalmente tienen grados leves de denervación y reinervación crónica. (2,5,7)
En general, el síndrome del túnel tarsiano se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes con antecedentes claros de traumatismo previo en el pie.
Sin dicha historia, el síndrome del túnel tarsiano «idiopático», a diferencia del síndrome del túnel carpiano, es bastante raro. (5)
A los pacientes con síntomas del síndrome del túnel tarsiano y sin antecedentes de traumatismo se les debe pautar tratamiento conservador, que incluye antiinflamatorios no esteroideos, modificación del calzado y, en algunos casos, ortesis.
Si el paciente no responde, la infiltración mediante la inyección de corticosteroides puede brindar alivio y puede ser útil para el diagnóstico. (2,8, 9)
La descompresión del nervio tibial en el tobillo es efectiva en algunos pacientes que realmente tienen un atrapamiento documentado y en los que ha fracasado el tratamiento conservador.
Sin embargo, la tasa de complicaciones perioperatorias se ha descrito muy alta, del 30 por ciento. Los mejores resultados se dan en lesión recientes, con presencia de un gangliones o quistes sinoviales como causa de la compresión, sin antecedentes de esguinces y demandas de trabajo escasas. (9)
El nervio peroneo profundo rara vez se lesiona en la región del tobillo, pero cuando se comprime da lugar al síndrome de túnel del tarso anterior.
Generalmente sucede por debajo del retináculo extensor inferior. Los pacientes por lo general se quejan de dolor en la región con debilidad mínima y alteración sensorial que afecta sólo al espacio entre los dedos 1º y 2º. El examen físico dirigido revela anomalías mínimas.
El déficit de extensión de la falange distal del hallux se produce cuando la compresión es proximal al retináculo extensor. El estudio electromiográfico identifica anomalías en el extensor corto de los dedos. (8,9)
Conclusiones
El diagnóstico del síndrome de túnel tarsiano es principalmente clínico apoyado en resonancia magnética y estudio electromiográfico. El tratamiento conservador fallido debe sentar la indicación quirúrgica, no exenta de riesgos como se ha comentado.
Bibliografía
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