Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 8– Diciembre 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº8:143
Autor principal (primer firmante): Lizeth Alejandra Vázquez Zapien
Fecha recepción: 24 de noviembrre, 2020
Fecha aceptación: 14 de diciembre, 2020
Ref.: Ocronos. 2020;3(8):143
Autores: Vázquez-Zapien LA*, Núñez-Delgado NG*, Peña-Ibarra MA*, Mora-León F*, Tarré-Álvarez ST*, Villegas-Zavala AL*
* Médico residente de la especialidad en Medicina Familiar de la UMF no. 53 IMSS León Guanajuato
Resumen
El síndrome de túnel del carpo se considera una patología de origen multifactorial y se define como un atrapamiento del nervio mediano bajo la aponeurosis flexora en el túnel del carpo, provocando una serie de manifestaciones sensitivas que ocasionan consecuencias físicas, psicológicas, sociales y laborales. Es la neuropatía compresiva con mayor frecuencia con una incidencia en México de 99 por cada 100 000 personas al año, se puede presentar en cualquier sexo y edad, aunque es más frecuente en mujeres que en hombres con una relación 7:1 y entre 45 y 60 años.
Se asocia a actividades laborales en las que se usan más las manos, principalmente en aquellas en las que se realizan movimientos repetidos, constantes o vibratorios. El principal mecanismo fisiopatológico es el aumento de la presión del túnel del carpo y se caracteriza por presentar una variedad de síntomas como dolor, parestesias, hormigueo, debilidad, adormecimiento y cambios de coloración que se pueden presentar como síntomas solos o combinados, y de forma unilateral o bilateral.
El diagnóstico se realiza con una adecuada anamnesis de los signos y síntomas, en conjunto con una adecuada exploración física, los principales signos que se encuentran positivos son el signo de Phalen y el signo de Tinnel. Para complementar el diagnóstico es de utilidad la realización de la electromiografía y la ecografía, así como el uso de radiografías, resonancia magnética y escalas de funcionalidad como la escala de Davis.
El tratamiento del síndrome de túnel del carpo se basa en la intensidad de la sintomatología, y se puede manejar de forma inicial con tratamiento conservador: uso de férula, terapia e infiltración local con esteroides en los casos leves o con cirugía en los casos más severos. La importancia de esta patología radica principalmente en la incapacidad y en el ausentismo laboral que genera.
Palabras clave: túnel del carpo, nervio, compresión nerviosa, dolor.
Introducción
El síndrome de túnel del carpo se define como un atrapamiento del nervio mediano bajo la aponeurosis flexora, en el túnel del carpo, formado por los huesos del carpo y el retináculo flexor a nivel de la muñeca. 1 Es el síndrome de atrapamiento de nervio periférico más común en todo el mundo, y corresponde al 90% de todas las neuropatías. Es más frecuente que se presente en mujeres que en hombres con una relación de 7:1.2,3
El síndrome de túnel del carpo es causado por múltiples etiologías, puede ser causado por diversas enfermedades, condiciones y eventos, y se puede presentar a cualquier edad, en cualquier género, raza u ocupación, aunque se presenta con mayor frecuencia en ocupaciones en las que se requiere realizar movimientos repetidos, constantes o vibratorios, y puede presentarse de forma unilateral o bilateral. 4
Se caracteriza por presentar manifestaciones sensitivas motoras y tróficas lo que ocasiona alteraciones físicas, psicológicas, sociales y laborales. 4,5
Epidemiología
El síndrome de túnel del carpo es la neuropatía compresiva con mayor prevalencia y con una incidencia de entre el 0.1% y 10%. La incidencia del síndrome de túnel del carpo en EU es de 1 a 3 casos por cada 1000 pacientes al año, el rango de edad donde se presenta con mayor frecuencia es entre 45 y 60 años. La incidencia reportada en México del síndrome del túnel del carpo es de 99 por cada 100 000 personas al año y la prevalencia es de 3.4% en mujeres y 0.6% en hombres. El síndrome de túnel del carpo no es una patología mortal, sin embargo, puede conducir a un daño irreversible del nervio mediano con la consiguiente pérdida de la función de la mano, si no es tratada oportunamente. 1,6
Anatomía
El túnel del carpo se compone de un canal óseo formado por los huesos carpianos; el techo de éstos es el rígido y fibroso ligamento transverso del carpo. El túnel contiene los nueve tendones flexores y nervio mediano que entran en él, en la línea media. Las ramas sensitivas del nervio mediano inervan de forma palmar los dedos primero, segundo y tercero y la mitad radial del cuarto dedo, así como la parte distal del segundo, tercero y la mitad radial del cuarto dedo, por lo que la palma no se ve afectada en el síndrome de túnel del carpo. 1,2
Existen algunas variantes anatómicas del síndrome de túnel carpiano, conocidas como las anastomosis de Martin Gruber en el antebrazo y la de Riche Cannieu en la mano. La anastomosis de Martin Gruber, se produce en el antebrazo en el 17% de las personas y de ésta se describen 5 tipos: el tipo 1, consiste en el paso de las fibras motoras del mediano al cubital para inervar los músculos del mediano; el tipo II, son fibras de mediano a cubital para inervar los músculos cubitales; los tipos III y IV, son cubital-mediano para inervar los músculos de mediano o de cubital y son menos frecuentes. 1 El síndrome de túnel del carpo se produce por el aumento de la presión sobre el nervio mediano a nivel de la muñeca. Ello genera estasis venosa y aumento de la permeabilidad vascular, seguida de edema y fibrosis en el nervio, continuando con la degeneración de la vaina de mielina hasta presentarse la interrupción de la conducción nerviosa. 1,2,3
Fisiopatología
Existe una combinación de varios mecanismos fisiopatológicos que se presentan en el síndrome de túnel del carpo, estos mecanismos están interactuando entre sí e incluyen el aumento de la presión en el túnel, la lesión de la microcirculación del nervio mediano, las lesiones de la vaina de mielina y el axón, y la compresión del tejido conectivo del nervio mediano e hipertrofia del tejido sinovial; que en combinación generan los principales signos y síntomas de ésta patología. 2
Factores de riesgo
El síndrome del túnel del carpo se considera un síndrome idiopático hasta en un 15%, pero hay factores que incrementan el riesgo, como las posturas prolongadas, las condiciones extremas de flexión o extensión de la muñeca; factores que alteran el equilibrio del cuerpo como la obesidad, el embarazo, la menopausia, insuficiencia renal, el hipotiroidismo, el uso de anticonceptivos orales y la insuficiencia cardiaca; factores que aumentan el volumen dentro del túnel, como la presencia de quistes y tumoraciones; factores que modifican el contorno del túnel, como secuelas de fracturas principalmente la fractura de Colles, artritis postraumática, artritis reumatoide, gota, tendinitis; factores Neuropáticos que afecten el nervio y generen aumento de la presión intersticial dentro del túnel, como la diabetes, el alcoholismo y la exposición a toxinas. 1,2,7
Algunas ocupaciones muestran una mayor predisposición a padecer de este tipo de lesiones como los masajistas, carpinteros, empacadores, violinistas, pianistas, tenistas, empleados de maquiladoras, empleados de líneas de montaje y cajeros de supermercados entre otros, en general es más evidente en personas y trabajadores que realizan mayor actividad laboral con las manos. 4,6
Cuadro clínico
Los síntomas más comunes incluyen dolor, parestesias de las manos, sensación de paso de corriente, hormigueo o de quemadura, debilidad o adormecimiento, piel seca, edemas, cambios de coloración en una o ambas manos, y se pueden presentar como único síntoma o varios síntomas combinados a la vez. 8 Ésta sintomatología puede aparecer después del trabajo o por la noche durante el sueño, al mantener una misma posición por tiempos prologados o al realizar movimientos repetitivos, es común que se presente mejoría de los síntomas al cambiar la posición de la mano o al sacudir la muñeca. 2,9 El tipo de sintomatología así como su intensidad varía dependiendo de la severidad de la enfermedad. 8
Las zonas de las manos que generalmente se afectan son el pulgar, el índice, el anular y la mitad del cuarto dedo ya que esa es la distribución del nervio mediano, el quinto dedo se compromete solo en ocasiones en las que se compromete a la par el nervio cubital. 3,7
Diagnóstico
El diagnóstico se basa principalmente en la clínica junto con una adecuada evaluación del dolor, de la funcionalidad, y del estado general de salud, así como realizando una adecuada semiología de los signos y síntomas. El diagnostico se complementa con ayuda de la exploración física y estudios de gabinete para la confirmación de la patología. Los signos más utilizados son los signos de Phalen y Tinnel, pero existen algunos otros como signo del círculo, signo de Durkan entre otros que sirven como auxiliares y complementos diagnósticos. 3
Exploración física
La exploración incluye características personales, deformidades locales, valoración de rangos de movimiento, test de provocación, así como de sensibilidad y medición fuerza de la eminencia tenar. Se busca intencionadamente los principales signos: El signo de Phalen, que es la flexión palmar de la muñeca a 90 grados; durante 1 minuto se reduce el espacio del tránsito desencadenándose parestesia de la mano. Signo de Tinnel se explora percutiendo el ligamento anular de la muñeca con un martillo de reflejo.
Si existe compromiso del Canal se produce una sensación de calambre sobre los dedos 2 y 3. Signo del Circulo: Cuando el paciente intenta poner el primer dedo al segundo ejecutando la figura de un circulo (signo internacional de OK) no es capaz de flexionar correctamente las falanges dibujando una pinza o un pico de pato en lugar de un círculo. Signo de Durkan: Se presiona con el pulgar la cara palmar de la muñeca en la zona situada entre la eminencia tenar e hipotenar. Pyse- Phillin desaparición de las molestias con elevación del miembro afectado. 3,8
Estudios de gabinete
El estudio electroneuromiográfico, permite diferenciar el tipo de lesión entre sensitivas y mixtas, y conocer la intensidad de la compresión mediante el estudio sensitivo y motor del nervio mediano, éste es requerido para confirmar diagnóstico, tienen una sensibilidad de 80-92% y una especificidad de 80-99%.8,9
Otra prueba de utilidad es la ecografía la cual muestra algunos hallazgos característicos como aun aumento significativo del área de sección del nervio, principalmente a la altura del hueso pisiforme y en menor grado del ganchoso; aumento significativo de la razón de aplanamiento del nervio a la altura del hueso ganchoso; aumento significativo de la razón de edema del nervio y abombamiento palmar del retináculo flexor. 8
Las pruebas alternativas de diagnóstico como los rayos X y la resonancia magnética son útiles en aquellos pacientes sin alteraciones en las pruebas de conducción nerviosa, o en aquellos que se sospecha una lesión traumática. 3,9
Otros exámenes
Se pueden aplicar algunas escalas contestadas como auto informes realizados por el propio paciente, que permiten medir el distrés físico y mental que siente el paciente, así como la funcionalidad de la muñeca y dedos, entre ellas destacan las escalas de Davis et al. 7
Diagnóstico diferencial
Las afecciones que pueden confundirse con el síndrome de túnel del carpo son: Radiculopatía cervical, neuropatía cubital, fenómeno de Raynaud, dedo blanco por vibración, artrosis de la articulación metacarpo-falángica del pulgar, tendinitis, neuropatías periféricas generalizadas, patología de neurona motora, siringomielia o esclerosis múltiple. Algunas pruebas específicas pueden ser de ayuda en el diagnóstico, como prueba de Finkelstein para la tenosinovitis de De Quervain. 9
Tratamiento
El tratamiento del síndrome de túnel del carpo, puede ser conservador o quirúrgico; el manejo conservador comienza principalmente con modificaciones en el estilo de vida y modificaciones laborales. 9 Al inicio del tratamiento suele auxiliarse con la aplicación de una férula que se utiliza por la noche. Después se agregan las intervenciones con medicamentos analgésicos. 6
El manejo quirúrgico consiste en liberar el túnel del carpo cortando el ligamento transverso del carpo, esto se puede realizar por descompresión endoscópica o abierta. 6,9
Existen también algunas alternativas de tratamiento como el ultrasonido y láser, siendo el ultrasonido más eficaz que el tratamiento con láser. 6 Se pueden indicar también algunos ejercicios, cuyo objetivo es mover el tendón para permitir el retorno venoso desde los vasos del nervio. Otra alternativa es la infiltración local con esteroides, la cual se aplica en combinación con analgésicos. Este manejo es útil cuando los síntomas que se presentan son leves e intermitentes y se logra una mejoría casi total hasta por 18 meses. Estas alternativas pueden disminuir el edema y la necesidad de tratamiento quirúrgico. 9
Conclusión
El síndrome de túnel carpiano es una patología que se presenta con una relativa frecuencia, y aunque las causas son multifactoriales, las condiciones y cambios anatómicos juegan un papel importante en el desarrollo de la misma. Se observa mucho más frecuente en los adultos principalmente en mujeres. Y su desarrollo se asocia frecuentemente a la actividad laboral, en situaciones de movimientos repetitivos, constantes o vibratorios. No hay que olvidar que los factores ocupacionales pueden existir en conjunto con los factores constitucionales y es frecuente encontrar ambos factores en un mismo paciente lo que ocasiones hace que no sea posible determinar cuál es el origen real de la patología.
Es importante realizar una adecuada anamnesis de los signos y síntomas, así como una adecuada exploración física en busca de signos positivos que sugieran la presencia de síndrome de túnel del carpo, principalmente singo de Phalen y signo de Tinnel positivos, así como auxiliarse de los estudios de gabinete que se tengan disponibles para confirmar la patología, desde una radiografía simple cuando se sospecha de una lesión secundaria a traumatismo, hasta la indicación de una electromiografía como método diagnóstico de elección.
Hay que recordar que el síndrome de túnel del carpo es una patología que provoca frecuentemente ausentismo laboral, por lo que promover medidas de prevención como la educación sanitaria y la educación ergonómica sobre los factores de riesgo es primordial, así como el reconocimiento y tratamiento temprano del síndrome, por parte de los profesionales de la salud para prevenir la pérdida de la función de la mano.
Referencias
- López L. Síndrome del túnel del carpo. Orthotips. 2014;10(1):34-45.
- Rodríguez A. Síndrome del túnel carpiano. Revisión no sistemática de la literatura. Rev. Médica. Sanitas. 2019;22(2):58-65.
- Diagnóstico y tratamiento de síndrome de túnel del carpo en el primer nivel de atención. México: Instituto Mexicano del seguro social; 17 de marzo de 2016.
- Arévalo K., Reyes R., Ramírez M. y Villavicencio C. Síndrome de túnel carpiano. Revista Científica de Investigación actualización del mundo de las ciencias. 2019;3(2):827-853.
- Garmendia F, Díaz F, Rostan D. Síndrome del túnel carpiano. Revista Habanera de Ciencias Médicas. 2014;13(5):728-741
- Parra F., Parra L. Tisiotti P. y Wille J. Síndrome del túnel carpiano. Revista de posgrado de la VIa cátedra de Medicina. 2007;173:10-13.
- Gómez A. y Serrano M. síndrome del túnel del carpo. Fisioterapia. 2004;26(3):170-185.
- Gómez M. como diagnosticar el síndrome del túnel carpiano. Med Gen y Fam (digital) 2013;2(8):244-247.
- Arango E., Buitrago L., Maya C., Portillo S., Uribe J. y Vásquez E. Síndrome del túnel del carpo: aspectos clínicos y su relación con los factores ocupacionales. Revista CES Salud Publica. 2012;3(2):210-218.