El síndrome de Marfán

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 6–Junio 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº6: 156

Autor principal (primer firmante): María Dolores Antuña Montes

Fecha recepción: 2 de Junio, 2021

Fecha aceptación: 27 de Junio, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(6): 156

Autoras:

  • María Dolores Antuña Montes
  • María Isabel Santa Cruz Rodríguez
  • Verónica Iglesias Fernández
  • María Herminda Lombardía Murias

Introducción

El síndrome de Marfán es un trastorno hereditario, autosómico dominante, con penetrancia casi completa, que afecta el tejido conjuntivo, es decir, a las fibras elásticas de sostén. Afecta mayoritariamente a los órganos o estructuras que mayor concentración de estas fibras poseen, frecuentemente el corazón, los ojos, los vasos sanguíneos, tegumentos como la duramadre, el pulmón y el esqueleto.

Objetivo

Profundizar en el conocimiento del síndrome de Marfán.

Palabras clave

Síndrome de Marfán, elastina, fibrilina, enfermedad rara, efecto dominante negativo, alteración genética.

Metodología

Revisión bibliográfica en bases de datos de interés científico como SciElo, Medline Plus, además de múltiples publicaciones físicas.

Resultados

Las fibras elásticas tienen como función la distensión y retracción de aquellas estructuras de las que forman parte. Estas fibras están insertadas en la matriz extracelular de los tejidos y están formadas por elastina y una red de microfibrillas que sirve de sostén para el depósito de elastina. Esta red de microfibrillas está formada por fibrilina, cuya codificación está dirigida por el gen FBN1 en el cromosoma 15q21.

Los defectos de cualquier parte de este gen se expresan mediante un efecto dominante negativo, es decir, que la mutación da lugar a una proteína anormal, que domina a la original; la fibrilina mutante destruye el ensamblaje de las microfibrillas normales. En este gen se han descrito más de 500 mutaciones y casi todas son únicas para un individuo o familia afectada, dando origen a un defecto hereditario a lo largo de las generaciones.

En concreto a nivel cardiaco es común observar áreas de degeneración quística de la capa media de la aorta, produciendo medionecrosis quística, caracterizada por la presencia de apoptosis de las células musculares lisas. Aunque la base biológica específica es desconocida, se ha atribuido a la existencia de un aumento en la síntesis de ácido hialurónico, con aumento en la solubilidad del colágeno y de la elastina, con alteraciones en la cantidad relativa de colágeno tipo I y III y más recientemente la presencia de cadenas de colágeno-alfa-2.

Se postula que la fibrilina sin alteración genética tiene como función el control de la tensión de los huesos largos, por lo que se cree que su homóloga defectuosa deja de tener tal control provocando el crecimiento exagerado de estos, dando lugar a una de las apariencias típicas de la enfermedad, el gigantismo.

Se conoce la existencia de casos en todas las razas y grupos étnicos, pero con expresión variable, lo que implica una gran variación clínica, tanto dentro de la misma familia como en distintos grupos familiares. El diagnóstico a distintas edades también implica un grado diferente de afectación clínica.

Según la revisión efectuada por Geva en 1990, que incluyó casos neonatales e infantiles, se describe mayor frecuencia en varones y edad media al diagnóstico de 3,2 meses, con afectación esquelética en 100% de los pacientes y anomalías oculares en 83%. Respecto del compromiso cardiovascular, las lesiones más frecuentes fueron el prolapso mitral en el 96% de los pacientes. La edad media de muerte fue de 16,3 meses. En lactantes hubo mayor morbimortalidad por lesiones de la mitral.

La prevalencia de este síndrome es de 3 personas por cada 10.000 habitantes. Este dato lo convierte en una de las más habituales dentro de las llamadas Enfermedades Raras.

Según la edad de presentación de los cuadros clínicos podemos diferenciar claramente tres tipos de Marfan:

Marfán neonatal

Son escasos los casos diagnosticados, pero muy letales. En la ecocardiografía prenatal se detecta cardiomegalia con insuficiencia tricuspídea severa, que al nacer se confirma; además se evidencian alteraciones esqueléticas y de la piel. Las extremidades son largas y con dedos finos, piel laxa, de aspecto envejecido, hipotonía, alteraciones del tórax, contracturas en flexión, además de micrognatia. Posteriormente aparece la dilatación aórtica y pulmonar, arritmias, prolapso mitral y tricuspídeo, aneurismas masivos de la aorta, tanto en el tramo ascendente como en el descendente. La muerte ocurre en horas o días.

Marfán infantil

Aunque el Marfan infantil fue descubierto por Antoine Marfan en 1896, el desarrollo de la enfermedad en este grupo fue descrito por Lipscom mediante el estudio realizado en 40 niños menores de 16 años, con seguimiento durante 10 años, a través de evaluación clínica y molecular. En este estudio, la edad al diagnóstico de los casos esporádicos fue de 11,4±3,95 años y en los familiares 7,3±5,23 años. Estos datos documentan que el síndrome de Marfán neonatal-infantil tiene características clínicas y pronóstico claramente diferentes que los sufridos por los pacientes de mayor edad.

Marfán clásico

Esta forma de presentación es la más frecuente y conocida y se presenta en adolescentes y adultos. Los criterios más recientes para el diagnóstico de la enfermedad son los proporcionados por la Nosología de Ghent de 1996, que se basa en la historia familiar-hereditaria. Tiene en cuenta el compromiso de los diferentes órganos y sistemas afectados.

Las alteraciones esqueléticas son las más frecuentes y precoces de detectar y por ello son las que primero establecen la sospecha de la enfermedad. Son progresivas con la edad y se acentúan en la adolescencia. Los pacientes destacan por su talla alta, frecuentemente con gran envergadura, pectum excavatum o carinatum, aracnodactilia, escoliosis, laxitud articular y paladar ojival. La evaluación clínica se puede complementar con imágenes radiográficas, principalmente de pelvis, cuando se requiere detectar protrusión acetabular.

Las lesiones cardiovasculares determinan el pronóstico del síndrome de Marfán, ya que son las que ocasionan la mayor mortalidad (entre el 70% y 90% de los casos). Inicialmente se comprometen los senos de Valsalva y aorta ascendente y la progresión produce dilatación de la raíz aórtica, que produce la insuficiencia valvular. El mal pronóstico viene dado por su carácter evolutivo, con riesgo de complicaciones como disección y rupturas aórticas.

La dilatación se acelera con el estrés físico o emocional y con el embarazo. El prolapso o insuficiencia de la válvula mitral es frecuente pero menos grave. Las lesiones cardiovasculares son diagnosticadas rutinariamente por ecocardiografía. La resonancia magnética se ha señalado como útil para detectar asimetría de la raíz aórtica como signo temprano de riesgo de disección y por ser más precisa que la ecocardiografía en las lesiones de arco aórtico en adultos.

La afectación ocular es muy frecuente y también progresiva. La lesión más específica es la subluxación del cristalino, sin embargo, es necesario también identificar vicios de refracción para preservar la calidad d ela visión el mayor tiempo posible. Existe mayor riesgo de glaucoma, cataratas y desprendimiento de retina. El daño pulmonar debe sospecharse con síntomas sugerentes de neumotórax o presencia de bulas apicales en los estudios radiológicos.

La evaluación de piel y tegumentos en búsqueda de estrías atróficas no relacionadas a cambios bruscos de peso ni embarazo debe ser rutinaria, ya que contribuye a aportar información para el caso de pacientes con cuadros clínicos sospechosos, pero sin diagnosticar. La ectasia dural es una dilatación del saco dural principalmente lumbosacro, asintomática. En casos extremos puede provocar erosión vertebral y meningocele anterior. Se han descrito cefaleas posturales por extravasación de líquido cefalorraquídeo e hipotensión intracraneal.

Rose comparó las nosologías de Beighton 1988 (Berlín) y de Paepe (Ghent) 1996 como criterios diagnósticos para Marfán, detectando que el 19% de los pacientes del criterio Berlín no cumplía los estándares de Ghent, además, mediante estudios dirigidos constató que la ectasia dural es la segunda manifestación más común, por lo que se recomendaría realizar su búsqueda en forma rutinaria.

Afecciones generales

Las personas con el síndrome de Marfan son muy altas, con brazos y piernas delgados y largos, y dedos en forma de araña. Otros síntomas incluyen el tórax que se hundido o prominente (tórax excavado) o pecho de paloma (tórax en quilla). Otras afecciones musculo-esqueléticas son el pie plano, paladar muy arqueado con dentición malposicionada, articulaciones excesivamente laxas, escoliosis, micrognatia, cara estrecha y muy delgada. Como afecciones oftalmológicas suelen ser aparecer primariamente la miopía y la luxación del cristalino. También suele aparecer la hipotonía y la dificultad del aprendizaje a edades tempranas.

Prevención

La prevención primaria se basa en plantear la realización de un estudio genético siempre que haya antecedentes en la familia, considerando la tasa de recurrencias y recordando la variabilidad del fenotipo dentro de la misma unidad familiar. Cada hijo de un individuo afectado presenta el 50% de probabilidades de heredar el síndrome de Marfán. El diagnóstico molecular prenatal no se encuentra disponible en forma rutinaria y rara vez se ha hecho diagnóstico por ecografía de fetos afectados.

La prevención secundaria requiere la vigilancia estrecha de todos los pacientes diagnosticadoscon una evaluación anual ortopédica, cardiovascular y oftalmológica para la detección precoz de posibles complicaciones.

La vigilancia pediátrica de los parámetros de crecimiento y desarrollo, así como la evaluación de los logros en la infancia son fundamentales.

La evaluación cardiológica también debe ser precoz, y su periodicidad vendrá determinada por la aparición de lesiones y la severidad de estas. La profilaxis de la endocarditis debe realizarse cuando existe compromiso valvular, después de reemplazo de raíz aórtica o si hay válvula protésica. El uso de betabloqueantes está destinado a evitar la aparición de la dilatación aórtica.

Es preciso que el ejercicio físico en la infancia de un paciente con síndrome de Marfán debe ir encaminado al desarrollo de habilidades psico-motoras. A veces es necesario inducir la pubertad precoz para frenar el gigantismo.

El embarazo puede agravar las lesiones cardiovasculares por la presencia de un estado hiperdinámico, existiendo mayor riesgo de ruptura aneurismática. La vía del parto aún es motivo de debate, decidiéndose por parto vaginal o cesárea en función de las lesiones existentes y su alcance. Se debe evitar el estrés del parto con anestesia epidural y hacer esfuerzos por acortar la segunda fase del trabajo de parto. La anestesia raquídea o epidural debe administrarse sólo después de considerar la presencia de ectasia dural. Se han reportado casos de cesárea de urgencia y posterior cardiocirugía en casos de riesgo inminente de disección o ruptura aórtica.

Pronóstico

Las complicaciones relacionadas con el corazón pueden acortar el período de vida de las personas con esta patología. Sin embargo, la esperanza de vida de la mayoría de los pacientes es superior a los 60 años. El período de vida se puede extender más con un buen cuidado y cirugías preventivas.

Conclusiones

Se puede concluir que el síndrome de Marfán pertenece al grupo de enfermedades raras. Su prevención con un adecuado consejo genético y/o un pronto diagnóstico es fundamental para el desarrollo de la calidad de vida de los pacientes. Una vez diagnosticados es fundamental el tratamiento precoz de las complicaciones

Además, el apoyo sicológico para el niño y la familia es fundamental para valorar la capacidad de los padres de tratar al niño como a un chico o adolescente normal. Buscar grupos y literatura de apoyo conforman un gran soporte sobre todo en la adolescencia. Apoyar con educación estilos de vida saludables, la afrontación de las limitaciones físicas y ocupacionales, la sexualidad, la reproducción y el consejo y riesgo genético son aspectos muy importantes en esta enfermedad rara.

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