Síndrome de LEOPARD y miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho. Reporte de Caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 12–Diciembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº12: 363.16

Autor principal (primer firmante): Víctor Manuel Fraga Enriquez

Fecha recepción: 16 de diciembre, 2022

Fecha aceptación: 21 de diciembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(12) 363.16

Autores:
Dr. Víctor Manuel Fraga Enriquez ¹, Dr. Erwin Sliva Cardona ².

Institución afiliada

¹ Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, 64460, N.L. México.

² Departamento de Cardiología, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, 64460, N.L. México.

• Correspondencia; Dr. Víctor Manuel Fraga Enriquez. Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, 64460, Ave. Madero y Gonzalitos s/n. N.L. México.

Conflictos de intereses: Los autores declarar no tener ningún conflicto de intereses.

Palabras clave: Síndrome de LEOPARD, miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho.

Resumen

Antecedentes

La miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD) es una cardiomiopatía hereditaria y progresiva, que se manifiesta clínicamente por arritmias ventriculares o supraventriculares, falla del ventrículo derecho, así como muerte súbita. El síndrome de LEOPARD es un trastorno genético autosómico dominante ocasionado por una mutación en el gen PTPN11, caracterizado por lentigos, hipertelorismo, retraso en el crecimiento, así como anormalidades de la conducción, cardiomiopatías y estenosis pulmonar. A la fecha no se ha reportado asociación de MAVD en un paciente con síndrome de LEOPARD.

Reporte de caso

Reportamos el caso de un paciente masculino de 23 años, con diagnóstico reciente de cardiopatía no especificada, quien acudió a nuestro hospital por dolor torácico y taquicardia. A su llegada presenta inestabilidad hemodinámica y electrocardiograma compatible con taquicardia supraventricular con aberrancia por preexcitación, por lo que se realiza cardioversión eléctrica, estabilizando al paciente. Se realiza abordaje diagnóstico (ecocardiograma, cardio-resonancia) y se realizó diagnóstico de MAVD. Debido a hallazgos a la exploración física, se consultó al departamento de genética quienes realizan abordaje diagnóstico, confirmando síndrome de LEOPARD por mutación PTPN11.

Conclusiones

El presente es el primer reporte de caso en presentar la asociación entre MAVD y síndrome de LEOPARD. Lo anterior hace énfasis en la importancia de prestar atención a las características fenotípicas de los pacientes jóvenes con miocardiopatías quienes se podrían beneficiar de abordaje y asesoramiento genético.

Introducción

La miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD) es una cardiomiopatía hereditaria y progresiva en la cual el miocardio del ventrículo derecho se ve reemplazado por tejido fibroso y graso, lo cual genera arritmias ventriculares de origen en el ventrículo derecho (1,2). La MAVD se manifiesta clínicamente por arritmias ventriculares o supraventriculares, síncope, dolor torácico, disnea y falla ventricular derecha, así como muerte súbita en pacientes jóvenes, con un patrón histopatológico y criterios clínicos, electrocardiográficos y de imagenología (ecocardiográficos, angiografía, resonancia magnética) característicos (2). El principal manejo de la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD) es disminuir la progresión de la enfermedad y evitar la muerte súbita.

El síndrome de LEOPARD es parte de los síndromes genéticos asociados con lentigos, caracterizado por anormalidades de la conducción en el electrocardiograma (ECG), hipertelorismo, cardiomiopatía, estenosis pulmonar, retraso en el crecimiento y sordera (3). También conocido como síndrome de Noonan con lentigos, el síndrome de LEOPARD es ocasionado por una mutación en el gen PTPN11 heredado de manera autosómica dominante (4). La miocardiopatía hipertrófica se puede llegar a presentar en hasta el 71% de los pacientes con síndrome de LEOPARD (5). A pesar de lo anterior, a la fecha no se ha descrito la presencia de miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD) en pacientes con síndrome de LEOPARD.

El presente reporte de caso trata de un paciente que se presentó con MAVD en quien, debido a la sospecha clínica y fenotipo del paciente, se realizó el diagnóstico de síndrome de LEOPARD.

Reporte de caso

Un paciente masculino de 23 años, trabajador del campo, quien acude al servicio de urgencias de nuestro hospital por dolor torácico y sensación de palpitaciones.

Su padecimiento inició dos meses previos al presentar episodios recurrentes de dolor torácico opresivo de moderado a intenso, 7 de 10 en escala visual análoga del dolor (EVA), sin irradiaciones, el cual se acompañaba de sensación de palpitaciones, diaforesis, nausea y vómito, sin asociarse a ejercicio ni mejorar en reposo, por lo cual se internó en otro hospital.

Durante ese internamiento el paciente tuvo choque cardiogénico por lo que fue ingresado a la unidad de cuidados intensivos, con buena respuesta al tratamiento médico. Tres semanas previas al ingreso en nuestro hospital, fue egresado de la otra institución, sin complicaciones. El día de su ingreso hospitalario a nuestra institución, el paciente presentó nuevamente dolor torácico de las mismas características al ya descrito, por lo que acudió al servicio de urgencias.

El paciente tiene como antecedentes un historial familiar de hipertensión arterial por ambos padres; antecedentes patológicos, sordera izquierda e hipoacusia derecha congénita, así como diagnóstico de cardiomiopatía no especificada realizada durante su hospitalización tres semanas previas al ingreso actual, recibiendo como parte del manejo ambulatorio nebivolol 25 mg Q.D. y captopril 12.5 mg Q.D.

El paciente presentó los siguientes signos vitales a su llegada a urgencias: frecuencia cardíaca 154 latidos por minuto, presión arterial 90/60 mmHg, frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto, temperatura 35.3°C, oximetría de 93%. A la exploración física del paciente se encontraron los siguientes hallazgos relevantes; presencia de múltiples lentigos en cara y tórax, talla baja, orejas de implantación baja; a la exploración cardiovascular, ruidos cardíacos rítmicos, presencia de soplo multifocal holosistólico grado III/VI, sin presencia de roce pericárdico, choque de punta a nivel de 6º espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular. Resto de la exploración física sin alteraciones.

Se encontró en el electrocardiograma (ECG) una taquicardia supraventricular con aberrancia por preexcitación (figura 1). Debido a los hallazgos del ECG, así como por la inestabilidad hemodinámica, se interconsulta a servicio de cardiología y se procedió a realizar cardioversión eléctrica sincronizada con 100 Joules, revirtiendo la taquicardia (figura 2). En el ECG obtenido posterior a la cardioversión se encontró elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales V3 a V6 (figura 2). Por lo anterior se tomaron ECG de manera seriada, encontrando reversión de estas elevaciones a los 90 min (figura 3).

Se toma radiografía anteroposterior de tórax en la cual se observa cardiomegalia (Figura 4). En los exámenes de laboratorio se obtuvieron los siguientes resultados: Plaquetas 105 K/uL, glucosa, 105 mg/dl, TP 12.5 s, K 5.2 mmol/L, AST 88 UI/L, ALT 77 UI/L, resto de los exámenes, sin alteraciones; de relevancia CPK 69 UI/L, CPK-MB 18.7 UI/L.

Posterior a estabilizar al paciente, se decide su ingreso hospitalario y se inició el manejo médico y abordaje diagnóstico. Se realiza nuevo ecocardiograma transtorácico en el cual se encuentra un crecimiento biauricular moderado, crecimiento de ventrículo derecho severo con pared lateral reestructurada e hipoquinesia, insuficiencia tricuspídea severa, estenosis pulmonar leve-moderada y datos de hipertensión pulmonar severa.

Se realizó una resonancia magnética cardíaca en la cual se encontraron los siguientes hallazgos (Figura 5): Ventrículo derecho (VD) dilatado (fracción de eyección del ventrículo derecho de 32%, volumen telediastólico de 256 ml, volumen telediastólico indexado de 180 ml/m²) y con alteraciones focales de la movilidad, asociado con zonas de realce tardío correspondientes con fibrosis; obstrucción funcional del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD), con engrosamiento de las paredes del infundíbulo; dilatación de tronco y ramas pulmonares; derrame pericárdico leve a moderado; fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada; dilatación biauricular. Insuficiencias pulmonar y tricuspídea leves.

Se realizó el diagnóstico de miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho siguiendo los criterios actuales revisados de 2010 (2) y se inició tratamiento con infusión de amiodarona 900 mg en 24 horas y posteriormente amiodarona 200 mg cada 8 horas, ácido acetilsalicílico 100 mg Q.D. Debido a las características fenotípicas del paciente (múltiples lentigos en cara y tórax, talla baja, orejas de implantación baja, sordera e hipoacusia congénita), se consultó al departamento de Genética médica de nuestro hospital. Posterior a la evaluación del paciente, debido a su fenotipo, se tuvo la alta sospecha de un síndrome de Noonan / síndrome de LEOPARD, por lo cual se realizó un exoma clínico.

Durante el internamiento el paciente evolucionó de manera favorable. Debido a la mejoría clínica del paciente, se decidió su egreso posterior a 13 días de estancia hospitalaria con manejo con sotalol, furosemida y espironolactona. Posteriormente se obtuvo el resultado de la prueba genética resultando positivo para el gen PTPN11 y se realizó el diagnóstico de síndrome de LEOPARD. Se dio seguimiento en consulta de cardiología a la cual acudió en dos ocasiones y una consulta en genética, posterior a lo cual el paciente no regresó a la consulta.

Discusión

Descrito por primera vez por Marcus y colaboradores en 1982 como displasia arritmogénica del ventrículo derecho, la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD) se define por una presentación clínica con arritmia y una difusión estructural del miocardio y anomalías funcionales (1,6) Se estima que su prevalencia de la MAVD puede ser tan común como 1 de cada 2000 pacientes, generalmente encontrado en adultos jóvenes (7).

La patología de la enfermedad se ha asociado a disfunción del desmosoma de las células miocárdicas que está sometido a estrés mecánico. Lo anterior resulta en un desprendimiento de las células miocárdicas y posterior remplazo de estas por tejido fibroso y graso (8). La transmisión de MAVD puede ser autosómica dominante o recesivo y se han asociado una variedad de genes afectados que generan esta enfermedad (8).

Se considera que la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD) es una enfermedad progresiva debido a que no se encuentra al nacimiento y solamente se detecta en la edad adulta (9). En un estudio reciente, Mast y colaboradores compararon los ecocardiogramas de 85 pacientes con MAVD durante la progresión de enfermedad en 6 años, encontrando que hasta en un tercio d ellos pacientes se documentó una difusión progresiva estructural (10).

Los criterios diagnósticos de MAVD se basan en criterios mayores y menores clínicos, electrocardiográficos y de imagenología (ecocardiográficos, angiografía, resonancia magnética) característicos (2).

La MAVD es causa importante de muerte súbita en pacientes jóvenes, por lo que el objetivo principal de su tratamiento es evitar la muerte súbita y su manejo se basa en restricción de actividad física, manejo con beta bloqueadores y valoración de necesidad de desfibrilador implantable (11).

El síndrome de LEOPARD es un síndrome de lentigos cardiocutáneo con alta penetrancia y expresividad variable. El nombre del síndrome de LEOPARD viene por el acrónimo en inglés acuñado en 1969 por Gorlin y colaboradores de presencia de lentigos, defectos en electrocardiograma (ECG), hipertelorismo ocupar, estenosis pulmonar, genitales anormales, retraso en el crecimiento y sordera (3,12).

Entre las anomalías encontradas en los ECG de los pacientes con síndrome de LEOPARD se encuentran bloqueos de rama, bloqueos auriculoventriculares, y datos de hipertrofia ventricular izquierda (13). La alteración cardíaca más común observada en el síndrome de LEOPARD es la cardiomiopatía (14).

Galazka y colaboradores describen una serie de caso de una familia con síndrome de LEOPARD en la que los integrantes presentaban miocardiopatía hipertrófica (14). En otro estudio por Carcavilla y colaboradores describieron a 19 pacientes con diagnóstico de síndrome de LEOPARD (84% con mutación en PTPN11) de quienes 71% presentaron cardiomiopatía hipertrófica (5). Ganigara y colaboradores describen el caso de un infante con síndrome de LEOPARD y miocardiopatía hipertrófica obstructiva (15). Así mismo, Cetinkaya y colaboradores describieron el caso de un paciente de 9 años con síndrome de LEOPARD y miocardiopatía hipertrófica obstructiva (16). De Oliveira Antunes y colaboradores describen el caso de una mujer de 27 años con síndrome de LEOPARD y miocardiopatía hipertrófica del ventrículo izquierdo (17).

Sin embargo, a nuestro conocimiento este es el primer estudio en reportar miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD) en un paciente con síndrome de LEOPARD. El protocolo de abordaje diagnóstico que se describe en este reporte de caso resalta la importancia de reportar la asociación entre MAVD y síndrome de LEOPARD. En nuestro paciente de 23 años se detectó primero la cardiopatía y posteriormente se realizó el diagnóstico de síndrome de LEOPARD. La relevancia de la asociación del síndrome de LEOPARD y MAVD es bilateral. Debido a que la difusión estructural de la MAVD es progresiva, se deberá de buscar MAVD de manera intencionada en pacientes que ya se conozcan con síndrome de LEOPARD. De la misma manera, en pacientes con MAVD, se deberá de considerar un abordaje por medicina genética en caso de que el fenotipo sea sugestivo.

Conclusión

Reportamos el caso de un paciente mexicano con miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho en quien se realizó diagnóstico genético de síndrome de Noonan/ síndrome de LEOPARD.

El presente estudio hace énfasis en prestar atención a las características fenotípicas de los pacientes jóvenes con miocardiopatías quienes se podrían beneficiar de abordaje y asesoramiento genético. 

Anexos – Síndrome de LEOPARD y miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho.pdf

Referencias

1. Marcus FI, Fontaine GH, Guiraudon G, Frank R, Laurenceau JL, Malergue C, et al. Right ventricular dysplasia: a report of 24 adult cases. Circulation. 1982 Feb;65(2):384–98.
2. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, Basso C, Bauce B, Bluemke DA, et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the Task Force Criteria. Eur Heart J. 2010 Apr;31(7):806–14.
3. Gorlin RJ, Anderson RC, Moller JH. The leopard (multiple lentigines) syndrome revisited. Laryngoscope. 1971 Oct;81(10):1674–81.
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