Síndrome de Kounis, a propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 12–Diciembre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº12: 77-2

Autor principal (primer firmante): Irene Pérez González

Fecha recepción: 5 de Diciembre, 2021

Fecha aceptación: 8 de Diciembre, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(12) 77-2

Autores:

Autor principal (primer firmante): Irene Pérez González *.

Otros autores: Sandra Jiménez Asensio **.

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Categoría profesional:

* Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Benavente Sur (Zamora).

** Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández (Zaragoza).

Resumen

El síndrome de Kounis es un cuadro clínico poco frecuente que engloba la angina alérgica y el infarto de miocardio alérgico. Es una patología infradiagnosticada cuya incidencia real se desconoce debido a que se basa en la descripción de pequeñas series de casos clínicos y a su reciente descripción en 1991 por Kounis y Zavras. Cursa con clínica de síndrome coronario agudo desencadenado por una reacción alérgica anafiláctica o anafilactoide, mediada por la activación y degranulación de los mastocitos y otras células inflamatorias, que liberan mediadores inflamatorios y vasoactivos causando vasoespasmo coronario.

Se ha descrito este cuadro en relación con diferentes desencadenantes tales como picaduras de insectos, ingesta de alimentos y fármacos (penicilina y otros antibióticos, dipirona, antiinflamatorios no esteroideos, anestésicos generales, corticoides, trombolíticos, inhibidores de la bomba de protones, anticoagulantes…), contrastes radiológicos, alérgenos ambientales, y diferentes condiciones médicas tales como mastocitosis. Cualquier agente que desencadene la activación y degranulación de los mastocitos, con la consiguiente liberación de histamina y otros agentes inflamatorios, puede causar el síndrome. El tratamiento es controvertido debido a la escasez de estudios clínicos.

Palabras clave: Angina alérgica, infarto alérgico, arterioesclerosis, respuesta inflamatoria, isquemia, infarto agudo de miocardio, mastocito, vasoespasmo coronario, histamina, leucotrieno.

Introducción

El síndrome de Kounis cursa con signos y síntomas del síndrome coronario agudo asociados a clínica alérgica. El primer caso de infarto agudo de miocardio asociado a un cuadro de urticaria se describió en 1950, pero no se describió el síndrome de Kounis o de angina alérgica hasta 1991. Es un síndrome poco conocido con escasos casos clínicos descritos, la mayoría en adultos, aunque también se han descrito en niños de manera excepcional.

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Consiste en un vasoespasmo coronario mediado por la activación y degranulación de los mastocitos, plaquetas y otras células inflamatorias (linfocitos T y macrófagos) presentes en las reacciones de hipersensibilidad, alérgicas, anafilácticas o anafilactoides, que produce una disfunción coronaria endotelial, progresando a síndrome coronario agudo (angina vasoespástica o infarto agudo de miocardio alérgico). Estas células inflamatorias liberan histamina y leucotrienos que actúan sobre el músculo liso de las arterias coronarias, y son potentes vasoconstrictores coronarios, aumentan la cronotropía y la inotropía auricular y ventricular, y producen vasodilatación coronaria. También se liberan proteasas como triptasa y quimasa, que activan las metaloproteinasas desencadenando la degradación del colágeno e induciendo erosión y/o rotura de la placa de ateroma, que inicia el evento cardiovascular. Se libera además factor activador de plaquetas, que disminuye el flujo coronario, retrasa la conducción aurículo-ventricular y produce efectos depresores miocárdicos.

Se trata de una entidad infradiagnosticada debido a la frecuente falta de conocimiento de esta asociación. No existe un tratamiento de elección establecido.

El síndrome de Kounis se ha dividido en 3 subtipos:

  • TIPO I (sin enfermedad coronaria): cursa con dolor torácico durante una reacción alérgica. Ausencia de factores de riesgo cardiovascular y de lesiones en las arterias coronarias. El espasmo coronario produce dolor torácico con cambios en el electrocardiograma secundarios a la isquemia. Las enzimas cardíacas pueden permanecer dentro de los rangos normales (angina alérgica) o elevarse (progresión hacia infarto agudo de miocardio). La causa de este subtipo es la disfunción endotelial y/o la angina microvascular.
  • TIPO II (con enfermedad coronaria): como en el tipo anterior, consiste en dolor torácico en relación con una reacción alérgica aguda, pero en este caso en pacientes con enfermedad coronaria ateromatosa preexistente, conocida o no. La activación y degranulación de las células inflamatorias con liberación de mediadores, puede inducir la erosión y/o rotura de la placa de ateroma, ocasionando clínica de típica de cardiopatía isquémica.
  • TIPO III (con trombosis de stents): pacientes con la clínica anterior con stents farmacoactivos en los que la tinción con Giemsa y hematoxilina-eosina muestra la presencia de mastocitos y eosinófilos respectivamente en los mismos.

Existen múltiples agentes etiológicos del síndrome de Kounis: veneno de himenópteros (cualquiera de ellos puede ser cardiotóxicos y a su vez desencadenar una reacción alérgica), todo tipo de fármacos, alimentos (kiwi, marisco), látex, veneno de serpiente, cuerpos extraños, diferentes enfermedades (angiodenema, asma bronquial, urticaria, anafilaxia relacionada con el ejercicio, mastocitosis, síndrome de Churg-Strauss, miocardiopatía de Takotsubo…),

Métodos

Se presenta el caso de una paciente mujer de 70 años que avisa al 061 por aparición de lesiones habonosas pruriginosas en tronco y espalda en la última media hora, con sensación de escozor centrotorácico. Niega disnea, palpitaciones y dolor opresivo torácico. No presenta náuseas ni vómitos ni cortejo vegetativo. La paciente no presenta antecedentes personales cardiovasculares de interés y niega la toma de medicación habitual.

Acude al domicilio una ambulancia de soporte vital avanzado que monitoriza electrocardiográficamente a la paciente a la llegada, donde se objetiva la presencia de ritmo sinusal sin alteraciones del segmento ST ni de la onda T. Las constantes vitales se encuentran dentro de la normalidad, así como la exploración física completa. Se diagnostica de urticaria aguda tras objetivar la presencia de lesiones habonosas en tórax, cuello y espalda, y se administran metilprednisolona y dexclorfeniramina intravenosos.

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ECG a la llegada al domicilio

En presencia del personal de emergencias sanitarias en el domicilio, una vez administrada la medicación intravenosa, la paciencia sufre un episodio de pérdida de conciencia. En el monitor se observa un trazado electrocardiográfico de fibrilación ventricular, por lo que se administra una descarga a 200 Julios, saliendo automáticamente con ritmo cardíaco y presencia de pulso carotídeo, en ritmo sinusal con elevación del segmento ST en cara inferior (derivaciones II, III y aVF) y V3, e infradesnivelación en I, V2 y aVL sin recuperación de conciencia y con inestabilidad hemodinámica.

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Fibrilación ventricular

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Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

La paciente es trasladada a un centro hospitalario con disponibilidad de sala de Hemodinámica para realización de reperfusión coronaria precoz mediante intervención coronaria percutánea primaria. Se aísla la vía aérea con tubo endotraqueal administrándose oxigenoterapia al 100%, y se administra tratamiento antiagregante con acetilsalicilato de lisina por no disponibilidad de la vía oral. Durante el trayecto al hospital persisten los habones cutáneos iniciales, y la paciente sufre un nuevo episodio de fibrilación ventricular, que no recupera ritmo ni pulso tras administrar otra descarga, entrando en asistolia que no responde a las maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada. La paciente fallece antes de llegar al hospital. Comentado con el cardiólogo del centro receptor de referencia, cataloga el cuadro de posible síndrome de Kounis ante la clínica y la evolución presentadas.

Conclusiones

El síndrome de Kounis es un cuadro clínico infradiagnosticado y con pocos casos clínicos descritos en la actualidad, en muchos casos por el desconocimiento de la asociación entre la clínica propia de una reacción alérgica y la de un síndrome coronario agudo. Los datos publicados indican que se presenta indistintamente en cualquier grupo de edad, étnico y geográfico, y se desconoce su verdadera incidencia.

Existen 3 categorías dentro de esta enfermedad: el tipo I en pacientes sin enfermedad coronaria previa, el tipo II en pacientes con enfermedad coronaria ateromatosa previa conocida o no en las que los mediadores alérgicos desencadenan un espasmo coronario y la erosión o ruptura de la placa de ateroma, y el tipo III en pacientes con trombosis de sus stents farmacoactivos previos.

El cuadro puede cursar con síntomas como dolor torácico, disconfort torácico, disnea, cefalea, prurito, náuseas, vómitos, síncope…, con presencia de taquicardia, bradicardia, diaforesis, palpitaciones y rash cutáneo. El electrocardiograma puede presentar todo tipo alteraciones como bloqueos de la conducción cardíaca, elevación o descenso en el segmento ST, aplanamiento o inversión de la onda T, prolongación del segmento QT, y alteraciones del ritmo cardíaco (fibrilación auricular y ventricular, taquicardia y bradicardia sinusal, extrasistolia ventricular…).

Para llegar al diagnóstico es indispensable conocer el antecedente de reacción alérgica, así como una adecuada anamnesis y exploración física. Las pruebas diagnósticas que se realizan y los resultados que apoyan el diagnóstico son: elevación de troponinas, creatinkinasa, y eosinofilia en sangre, alteraciones electrocardiográficas, espasmo o trombosis en la angiografía coronaria, cardiomegalia en la radiografía de tórax, dilatación de cámaras cardíacas en el ecocardiograma, eosinofilia y presencia de mastocitos en la biopsia de arterias coronarias, así como presencia de gadolinio subendocárdico en la resonancia magnética nuclear cardíaca.

El tratamiento es complejo ya que se deben tratar simultáneamente las manifestaciones alérgicas y las cardiovasculares, ya que los fármacos antialérgicos pueden empeorar los síntomas coronarios, y viceversa. La indicación de oxigenoterapia es la misma que la de las guías de práctica clínica del síndrome coronario agudo. Los pacientes con anafilaxia requerirán oxigenoterapia al 100% y en algunos casos asistencia respiratoria.

En los pacientes con el subtipo I, el tratamiento antialérgico con corticoides como hidrocortisona y con antihistamínicos H1 y H2 como difenhidramina y ranitidina, junto con vasodilatadores (bloqueantes de los canales de calcio y nitratos), puede ser suficiente para controlar el vasoespasmo generado por la reacción de hipersensibilidad. La nitroglicerina se debe utilizar con precaución porque induce vasodilatación, hipotensión y taquicardia, pudiendo empeorar la clínica de anafilaxia.

El subtipo II el tratamiento también debe incluir el protocolo de tratamiento del síndrome coronario agudo, junto con el tratamiento antialérgico con corticoides y antihistamínicos. Se deben utilizar con precaución los betabloqueantes ya que pueden empeorar el espasmo coronario por su acción alfa adrenérgica. También se debe utilizar con precaución la epinefrina para el control de la anafilaxia porque podría empeorar la isquemia coronaria induciendo vasoespasmo. En estos casos se podría utilizar epinefrina intramuscular o incluso glucagón. Los opiáceos como morfina y meperidina, utilizados como analgésicos y ansiolíticos, deben utilizarse con precaución porque potencian la degranulación de los mastocitos, lo cual empeoraría la respuesta alérgica. Está indicada la utilización de ácido acetilsalicílico en todos los pacientes tan pronto como sea posible, si no se encuentra contraindicado.

Los pacientes con el subtipo III del síndrome de Kounis deben recibir tratamientos antialérgicos, el propio del síndrome coronario agudo, así como la extracción urgente del trombo presente en el stent.

El pronóstico parece mejor en el tipo I, pero dependen en gran medida de la respuesta alérgica inicial, de la presencia de comorbilidades, de la concentración del alérgeno que desencadene el cuadro y de su vía de entrada. El pronóstico en general es bueno, con baja incidencia de fallo cardíaco, aunque en otras raras ocasiones, como fue este caso, pueden desarrollar arritmias, trombos e incluso fallecer.

El caso de nuestra paciente es probable que se tratarse de un síndrome de Kounis tipo II con enfermedad coronaria ateromatosa previa no conocida.

Bibliografía

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