Síndrome de impactación subacromial. A propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 1–Enero 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 1: 457

Autor principal (primer firmante): Alba Román Cuartero

Fecha recepción: 26/12/2023

Fecha aceptación: 23/01/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(1): 457

Autora:

Alba Román Cuartero. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

Resumen

El dolor de hombro es una de las patologías que más afecta a la población de todas las edades, y una de las causas más frecuente de consulta en la práctica clínica diaria.

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Las lesiones tendinosas y articulares, muestran una mayor incidencia con la edad, ya que los tejidos blandos tienden a debilitarse y degenerar progresivamente; aunque los microtraumatismos repetidos o el sobreuso en actividades profesionales son una causa habitual de lesiones.

El siguiente caso muestra la patología del conflicto subacromial en una mujer de 53 años de edad, limpiadora de profesión.

Tras graves episodios de dolor y después de realizar un estudio exhaustivo en el que se realizaron los test oportunos para establecer un diagnóstico diferencial, se aplicó un tratamiento fisioterápico adecuado a las condiciones de la paciente.

Dicho tratamiento consistió en técnicas para incrementar rango de movilidad articular, decoaptación del hombro y métodos de fortalecimiento muscular de los músculos motores y estabilizadores de dicho complejo articular.

Gracias a este plan la paciente pudo conseguir su objetivo principal en la fisioterapia, basado en el alivio precoz de sus síntomas, así como la recuperación competa de la movilidad que le permitió volver a desarrollar sus actividades cotidianas.

Palabras clave:

Dolor de hombro, Síndrome de pinzamiento subacromial, Manguito de los rotadores.

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Introducción

El dolor de hombro, es uno de los más frecuentes del aparato locomotor y, específicamente el síndrome de impingement subacromial, afecta a gran parte de la población, siendo el segundo más frecuente después del dolor lumbar 1,2.

El síndrome de impactación subacromial o impingement determina una compresión de los tejidos blandos que discurren por el espacio subacromial, entre el húmero y el acromion, produciendo dolor en la zona anterior y lateral del hombro (sobre todo al elevar el brazo o acostarse sobre el lado afectado), inestabilidad e impotencia funcional del hombro.

Neer lo describió por primera vez en 1972, haciendo referencia a una diferencia de tamaño y forma de las estructuras del arco coracoacromial, que determinaban patología del manguito rotador.

Entre esas estructuras blandas que pueden verse comprimidas en este síndrome, destacan el tendón del músculo supraespinoso, que es el más comúnmente afectado de los que componen el manguito rotador y la bursa subacromial, que permite que estos músculos se deslicen respecto a la parte más superior del espacio 3,4.

Este síndrome puede tener causas funcionales, degenerativas o mecánicas, entre otras podemos encontrar: calcificaciones de hombro, tensión unilateral de la musculatura del hombro, tensión de la cápsula articular, debilidad del manguito, osteoartritis que determina irritación en la bursa, alteraciones biomecánicas por malas posturas o traumas…

Lo más frecuente es encontrar un estrechamiento funcional por una elevación de la cabeza humeral (troquíter elevado), o por la no participación de la escápula en la separación del brazo 5.

Además, debemos recordar que debe existir una buena relación entre los músculos del manguito rotador y el deltoides, para la buena funcionalidad del hombro, afectando la mala función de unos sobre el otro.

El diagnóstico clínico del síndrome de impactación subacromial es poco específico, puesto que el dolor subacromial puede estar relacionado con un sufrimiento del manguito. Es por ello muy importante hacer un buen diagnóstico diferencial con bursitis, capsulitis adhesiva, inestabilidad glenohumeral, artrosis, slap, etc 6.

Lo que se pretende con este caso, es aportar más información acerca del posible diagnóstico y tratamiento de dicha patología, además cuando presenta cierta relación con un posible dolor miofascial.

Presentación del caso clínico

Se trata de una mujer de 54 años, que se dedica a la limpieza de diferentes empresas, que presenta dolor de dos meses de evolución en la región subacromial, irradiado de forma difusa al tercio superior del brazo y a veces, dolor en la articulación acromioclavicular. Además, algunos días refiere dolor nocturno en la cama.

Su historia médica refleja episodios anteriores de cervicalgia derecha, que se acentuaba al hacer movimientos del cuello, sobre todo a la flexión, la cual había llegado a producirle un fuerte dolor en el trapecio derecho, que se irradiaba hasta el codo.

Valoración de la paciente

El primer día se realiza un examen detallado en el que se valora la inspección, palpación de estructuras, movilidad activa y pasiva y test oportunos para valorar cada uno de los músculos implicados en el problema.

A la inspección, presenta un hombro anteriorizado y ascendido, y el modo de balanceo de los brazos al caminar, no es adecuado, puesto que el dolor le hace adoptar una postura antiálgica sin movimiento alguno.

Se realiza una palpación de la articulación esternoclavicular, clavícula y apófisis coracoides, donde muestra cierta sensibilidad a la palpación de la misma. También se realiza palpación de la articulación acromioclavicular y espacio subacromial, donde refleja un fuerte dolor, así como de la zona troquiteriana.

La palpación de tejidos blandos comprende el manguito rotador y los músculos del círculo del hombro, como el deltoides, en el que la paciente también presenta cierta afectación, refiriendo dolor más intenso en la porción posterior.

Del mismo modo se hace una valoración de la movilidad de la articulación del hombro, tanto activa como pasiva. Los rangos de movimiento pasivos son normales, sin presentar restricción del movimiento tan apenas, que se debe simplemente al fuerte dolor.

Los grados de movilidad activa son los siguientes: plano frontal: abducción 80º; plano sagital: flexión 90º y extensión 30º; plano horizontal: rotación externa 30º y rotación interna 25º. Se realiza además una valoración del ritmo escápulo-humeral y se observa que no es completamente armonioso.

Para realizar el diagnóstico diferencial, y asegurarnos de que se trata de una patología de estructuras contráctiles del hombro, y no de las no contráctiles, se valora tanto la cantidad, como la calidad del movimiento, así como el juego articular translatorio de la articulación.

Debido a que los resultados muestran restricción al movimiento activo, y no al pasivo, una sensación final de movimiento elástica y un juego articular normal, es posible determinar que se trata de un problema del manguito rotador y no de la cápsula articular 5.

También se incluyen como criterios diagnósticos diferenciales, los movimientos repetidos en su actividad laboral, así como pequeños microtraumatismos repetidos en el hombro.

Para concluir la valoración se realizan maniobras de provocación que pueden confirmar el origen del dolor en el espacio subacromial, diferenciándolo así de otras patologías, y test para los diferentes músculos del manguito rotador, de forma que se pueda valorar su integridad 7:

  • Maniobra de rozamiento de Neer: con el objeto de reducir el espacio entre el troquiter y el extremo anteroinferior del acromion y provocar así dolor, con la elevación y rotación interna del brazo.
  • Test de Hawkins: busca así un conflicto contra el ligamento acromiocoracoideo y la coracoides.
  • Test de Yocum: se considera positivo si reproduce el dolor.

Estos tres test fueron positivos, por lo que indicó claramente un conflicto subacromial.

A continuación, se explora cada uno de los músculos que forman el manguito rotador, para determinar su compromiso en dicha patología:

  • Prueba de Jobe: explora el supraespinoso.
  • Prueba de Patte: se exploran los músculos rotadores externos (infraespinoso y redondo menor).
  • Test de Gerber (lift off): es útil para explorar el músculo subescapular. Es positivo si la mano no puede mantenerse separada de la región lumbar.
  • Test de Yegarson: para explorar el tendón largo del músculo bíceps braquial.

Nuestra paciente manifestó dolor en todos los test realizados, excepto en el de Yegarson, en la zona de cada músculo explorado en cada caso, de forma que podemos afirmar que presenta un conflicto subacromial en el hombro derecho, con atrapamiento de todos los tendones del manguito rotador.

Las radiografías muestran un ascenso y anteriorización de la cabeza del húmero, lo que implica un estrechamiento del espacio subacromial, con compresión de los tendones del manguito.

Hasta el momento sólo ha estado llevando un tratamiento farmacológico similar al recomendado en sus episodios anteriores, sin llegar a recibir un tratamiento fisioterápico.

Los objetivos a conseguir en este caso serán paliar el dolor en la región del hombro que produce limitación de los rangos de movilidad en primer término, posteriormente a medio plazo, poder aumentar los grados de movilidad glenohumeral activa, que le permita realizar su trabajo adecuadamente, y a largo plazo potenciar esos músculos del manguito rotador que en parte se encuentran debilitados.

Para ello se planifica un tratamiento fisioterápico específico a la paciente que permita su reincorporación tan pronto como sea posible a su actividad laboral.

Tratamiento fisioterapéutico

El principal reto del tratamiento a aplicar, es la prevención del conflicto o corrección mediante un recentrado dinámico con el descenso de la cabeza humeral. Siempre debemos tener en cuenta sea cual sea la causa de la patología que la recuperación completa de los arcos limitados debe preceder a cualquier cinesiterapia activa o asistida.

Así pues, se empieza con técnicas que permitan la recuperación completa de las amplitudes articulares pasivas y activas, así como técnicas de decoaptación de la región subacromial. Finalmente se potenciará la musculatura para permitir buena armonía entre los músculos intrínsecos y extrínsecos de la región del hombro 8.

Al inicio del tratamiento se realiza masoterapia de la cintura escapular, hombro y región cervical, para relajar toda la zona afecta y transmitir sensación de bienestar al paciente.

Para la recuperación de la movilidad articular, se llevan a cabo los siguientes ejercicios:

  • Flexión: en el plano del omóplato, 30º por delante del plano frontal de abducción. El objetivo es obtener una posición de 150º de elevación en el plano del omóplato, lo cual posibilita un trabajo muscular del deltoides mientras se protege el manguito de los rotadores y se asegura un buen centrado de la cabeza humeral.
  • Para evitar fenómenos dolorosos, esta movilización manual se acompaña de una tracción en el eje del húmero y de maniobras de decoaptación.
  • La rotación externa se trabaja con el codo junto al cuerpo en decúbito durante las primeras sesiones, y después, en sedestación.
  • La rotación interna se trabaja al principio junto con la rotación externa. La paciente muestra fuerte dolor al realizar dicho movimiento, lo cual hace pensar en un problema de deltoides posterior, puesto que a la palpación mostró dolor por puntos gatillo activos.
  • También se realizan ejercicios pendulares sin carga y luego con pequeñas pesas de 1 a 3 kg, contribuyendo a la recuperación de amplitudes pasivas y a la flexibilidad de las estructuras periarticulares.

Se practican también técnicas de decoaptación, realizando una tracción del miembro superior en dirección longitudinal del húmero, técnicas de tracción grado I y II. Y posteriormente se enseña a realizar de forma activa ejercicios de decoaptación, en bipedestación, imprimiendo cierta fuerza hacia el suelo con la palma de la mano mirando al suelo, simulando un muelle entre ambos.

Debido a que en nuestra paciente se observó dolor en el deltoides posterior con puntos gatillo activos, se aplica una técnica de neuroestimulación eléctrica percutánea (PENS), con el fin de intentar disminuir el dolor y aumentar los grados de rotación interna de hombro. La técnica fue aplicada en la cuarta sesión del tratamiento, una vez que la paciente ya presentaba la movilidad del resto de movimientos articulares 9.

Tras la sesión de PENS se pudo comprobar que la paciente había aliviado mucho sus síntomas en el deltoides posterior y que su movimiento de rotación interna de hombro, había aumentado considerablemente.

Una vez recuperada la movilidad articular se inició la actividad muscular activa, con el objetivo de restaurar la funcionalidad del hombro:

  • El fortalecimiento de los fijadores del omóplato se realizó mediante un trabajo de posturas que también tuvieron por objetivo posicionar la columna dorsal, en particular luchando contra la cifosis.
  • Los depresores se trabajaron en primer lugar en posición sedente o en decúbito dorsal, a 30º de elevación anterior en el plano de elección del omóplato y luego variando las posiciones en elevación anterior y rotación. Se buscaba un descenso activo de la cabeza humeral con control manual a nivel del hueco de la axila.
  • Posteriormente se intensificaron las resistencias con bandas elásticas y poleas. La participación de los depresores en actividades cada vez más restrictivas preparó la vuelta a la actividad profesional.
  • Los rotadores externos se trabajaron de forma estática y excéntrica.
  • El deltoides se trabajó con estimulaciones eléctricas y en dinámico de forma excéntrica fuera de las zonas de conflicto.

Como método electroterápico, se le aplicó TENS, con el fin de aportarle una terapia analgésica y disminuir el dolor. Fue aplicado de forma alterna en algunas sesiones, cuando la paciente presentaba episodios más agudos, sobre todo inicialmente.

Este tratamiento se aplicó durante diez sesiones, distribuidas en tres sesiones a la semana, y cada vez se fue aumentando la intensidad y los ejercicios realizados, sin establecer demasiados cambios y siguiendo la propuesta considerada inicialmente, puesto que el paciente respondía correctamente.

Resultados y discusión

Tras varias sesiones se pudo apreciar una gran mejoría de la paciente, llegando a alcanzar un incremento de movilidad articular activa y pasiva considerable: abducción de 160º; flexión de 160º; extensión de 50º; rotación externa de 80º e interna de 85º.

La paciente disminuyó el grado de dolor tanto en estático, como a la realización de los ejercicios que el fisioterapeuta le aconsejaba.

Las decoaptaciones marcaron un punto clave en el tratamiento de nuestra paciente, y que además de aliviarle en gran parte los síntomas, permitieron ganar cierta amplitud de rango articular en el hombro.

Poco a poco con el fortalecimiento de los músculos intrínsecos y extrínsecos del hombro, la cabeza humeral fue descendiendo, produciéndose un recentraje dinámico, de forma que el complejo articular del hombro fue adaptándose a su buena funcionalidad y permitiendo a nuestra paciente incorporarse poco a poco a su tarea laboral.

A pesar de los buenos resultados obtenidos con el tratamiento aplicado, no podemos extrapolarlos al resto de la población por tratarse de un estudio de un caso. Será necesario realizar futuras investigaciones sobre la patología descrita y tipo de tratamiento a aplicar.

Conclusiones

La incidencia elevada de lesiones en el complejo articular del hombro y el amplio espectro de etiologías posibles, determinan que el éxito en el tratamiento dependa de una buena exploración física y un diagnóstico diferencial adecuado, que permita enfocarlo a cada caso en particular.

En patologías que implican partes blandas, como es el caso del síndrome de conflicto subacromial, se deben elegir las maniobras adecuadas dirigidas a explorar estructuras concretas, enfocando de esta forma en qué estructuras debe hacer más hincapié nuestro tratamiento.

El pronóstico no se puede predecir en este tipo de lesiones porque como se ha comentado antes, depende de la causa desencadenante. A veces, el tratamiento de fisioterapia requiere aplicarse durante un periodo largo de tiempo para notar cierta mejoría, pero con diagnóstico temprano podremos resolver gran porcentaje de casos.

Bibliografía

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