Índice
La enfermedad de Goodpasture es una enfermedad inflamatoria autoinmune, que afecta principalmente a los riñones y los pulmones. Se produce cuando el sistema inmunitario por error ataca y destruye una proteína llamada colágeno presente en los diminutos sacos de aire en los pulmones y en las unidades de filtración (glomérulos) de los riñones (Socialstyrelsen, 2015).
Hospital General Manuel Ygnacio Monteros (I.E.S.S.) Loja-Ecuador
* Med. Carolina Valeria Monteros Tuquerres ** Méd. Denise Carolina Pinto Erazo *** Med. Lucio Hernando Sozoranga **** Méd. Samantha Mishell Tandazo Condolo ***** Med. Cristian Alfonso Galarza Sánchez. ****** Med. María José Arcos Jima.
* Médico General. Médico Rural en el Centro de Salud de Cuellaje
** Médico General. Médico Rural en el Centro de Salud Natabuela
*** Médico General. Residente en el Hospital Básico 7BI “Loja”
**** Médico General. Médico Residente Hospital Básico Arenillas.
***** Médico Internista. Docente Investigador del Área de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja. Diplomado en Diabetes. Médico Tratante de Hospital Clínica Medilab.
****** Médico General. Residente de Hospital José Miguel Rosillo de Cariamanga.
Universidad Nacional de Loja-Ecuador
Resumen
En el siguiente estudio se describe un caso de Síndrome de Goodpasture el cual se caracteriza por la asociación de una glomerulonefritis rápidamente progresiva y hemorragia alveolar en presencia de anticuerpos antimembrana basal (G. Pérez, 2015).
Se presenta un caso de una paciente de sexo femenino de 56 años de edad sin antecedentes personales relevantes, acude a consulta médica por presentar odinofagia de moderada intensidad que sí permite el paso de los alimentos, tos con expectoración hemoptoica (<50ml/día), disnea grado II y alza térmica no cuantificada. Es ingresada al servicio de medicina interna con presión arterial de 140/99 mmHg, frecuencia cardiaca 80 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria 24 respiraciones por minuto (rpm), saturación de oxígeno 88% y temperatura de 38°. La paciente presenta edema ++ en miembros inferiores.
Se realiza citología de lavado bronquial en el que se evidencia sangrado alveolar, adicionalmente se le realiza biopsia renal, con hallazgos que concuerdan con Glomerulonefritis rápidamente progresiva y exámenes inmunológicos, con los que se diagnostica Síndrome de Goodpasture.
Palabras clave: Síndrome de Goodpasture (GBM).
Summary
The following study describes a case of Goodpasture Syndrome which is characterized by the association of rapidly progressive glomerulonephritis and alveolar hemorrhage in the presence of basal anti-membrane antibodies (G. Pérez, 2015).
A case of a 56-year-old female patient with no relevant personal history is presented, she goes to a medical consultation for presenting moderate-intensity odynophagia that allows the passage of food, cough with hemoptoic expectoration (<50ml / day), grade II dyspnea and unquantified thermal rise. She is admitted to the internal medicine service with blood pressure of 140/99 mmHg, heart rate 80 bpm, respiratory rate 24 rpm, oxygen saturation 88% and temperature of 38°, the patient presents edema ++ in the lower limbs.
Bronchial lavage cytology is performed in which alveolar bleeding is evidenced, additionally renal biopsy is performed, with findings that agree with rapidly progressive glomerulonephritis and immunological tests, with which Goodpasture Syndrome is diagnosed.
Keywords: Goodpasture syndrome (GBM).
Introducción
El síndrome de Goodpasture es una enfermedad inflamatoria autoinmune poco frecuente de progresión rápida y generalmente fulminante caracterizada por la presencia de anticuerpos anti membrana basal glomerular (GBM) que afectan a los capilares glomerulares y pulmonares. Se caracteriza por la triada clásica: Glomerulonefritis necrotizante y proliferativa (usualmente rápidamente progresiva), hemorragia pulmonar y formación de anticuerpos anti MBG (UNIVERSIDAD FRANCISCO MARROQUÍN, 2016).
Los anticuerpos circulantes anti-MBG están dirigidos contra el colágeno de una región del riñón conocida como membrana basal glomerular (MBG), que ayuda a filtrar los desechos y el líquido extra de la sangre. Los anticuerpos anti-MBG pueden dañar la membrana basal y ocasionar una enfermedad del riñón llamada «glomerulonefritis aguda o rápidamente progresiva». Los anticuerpos también atacan el colágeno de los diminutos sacos de aire en los pulmones (alvéolos) y causan hemorragia pulmonar (NIH, 2017).
Por lo general, la enfermedad comienza en los años 20 o 65 a 70. Afecta generalmente a hombres jóvenes. Algunas personas parecen tener una susceptibilidad genética. En estas personas, algunas sustancias presentes en el medio ambiente, tales como el humo del tabaco y algunos disolventes, así como una infección vírica de las vías respiratorias altas o una neumonía, pueden hacer que se produzcan anticuerpos que generalmente dañan los alvéolos y los capilares de los pulmones, y el sistema de filtración de los riñones (Schwarz, 2018).
Los síntomas pueden incluir malestar, epistaxis o hematuris,
disnea, anemia, dolor en el pecho, y falla de los riñones. El diagnóstico
se confirma con la presencia del anticuerpo anti-GBM en la sangre o en el riñón
(NIH, 2017).
Presentación de caso
Figura 1: Paciente de sexo femenino de 56 años de edad.
Paciente de sexo femenino de 56 años de edad, residente en Zumba, con antecedentes familiares de Diabetes Mellitus tipo 2 y de Hipertensión Arterial, refiere que desde hace aproximadamente 15 días y sin causa aparente presenta odinofagia de moderada intensidad que, si permite el paso de los alimentos, y tos con expectoración hemoptoica (<50ml/día). Hace 48 horas el cuadro expectorante se intensifica y se acompaña de disnea grado II según la NYHA y alza térmica no cuantificada, motivos por los cuales acude al servicio de Emergencia del IESS.
Examen físico
Signos Vitales:
- Tensión arterial (TA) 140/99 mmHg
- Frecuencia cardiaca (FC): 80 latidos por minuto (lpm)
- Frecuencia respiratoria (FR): 24 respiraciones por minuto (rpm)
- Temperatura: 38°C
- Saturación arterial de oxígeno (SATO2): 88%
- FIO2: 21%
- Peso: 57Kg
- Talla: 1.58
- Glasgow: 15/15
Paciente con facies de expresión álgica, intranquila. Ojos pupilas isocóricas y fotorreactivas; conjuntivas pálidas. Cabeza: Normocefálica, sin abovedamientos ni depresiones e indolora a la palpación. Nariz: Fosas nasales permeables. Ojos: pupilas isocóricas y fotorreactivas; conjuntivas pálidas. Nariz: Fosas nasales permeables. Boca: Mucosas orales secas, ausencia de ulceraciones. Cuello: Simétrico, movilidad activa y pasiva conservada sin adenopatías, no ingurgitación yugular, tiroides A0.
Tórax: Corazón: R1-R2 rítmicos, normofonéticos. Sin soplos.
Pulmones: Inspección: Tórax de acuerdo a la constitución, piel de color normal sin cicatrices ni abovedamientos. Respiración de tipo toracoabdominal. Sin adenopatías. Palpación: Indoloro, no presenta abovedamientos. Percusión: HD sonoridad en el tercio superior, seguido de matidez desde 5° costilla hasta el borde costal. HI sonoridad hasta 3° costilla seguida de submatidez cardiaca. Auscultación: Murmullo alveolar disminuido, se auscultan estertores diseminados en ambos campos pulmonares.
Abdomen: Inspección: Distendido y sin cicatrices. Auscultación: Ruidos hidroaéreos conservados. Percusión: Timpanismo abdominal. Palpación: Suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Onda ascítica (-). No presenta organomegalias. No hay masas palpables. Puntos dolores abdominales:
- Mc Burney (-)
- Murphy (-)
- Blumberg (-)
- Merlo (-)
Región lumbar: Sin presencia de lesiones, ni de cicatrices. Apófisis espinosas en la línea media sin desviaciones. Puño percusión negativa.
Extremidades: Superiores: Tono conservado y fuerza conservada. Inferiores: Tono conservado y fuerza conservada. Edema ++. Pulsos periféricos presentes.
Evolución
Paciente ingresa por cuadro de odinofagia de moderada intensidad, expectoración hemoptoica, disnea grado II, alza térmica, y de edema grado II, por lo cual mediante citología del lavado bronquial se evidencia sangrado alveolar, además mediante biopsia renal se diagnostica glomerulonefritis rápidamente progresiva y a través de exámenes inmunológicos, se confirma el Síndrome de Goodpasture, por lo cual paciente requiere ventilación mecánica con parámetros ventilatorios altos, es tratado inicialmente con glucocorticoides acorde a sospecha clínica, además de terapia de sustitución renal.
Es valorada por especialidad de inmunología quien establece tratamiento a base de Inmunoglobulina y Microfenenolato de Mofetilo, a la espera del tratamiento con Plasmaféresis. Pese a tratamientos establecidos continúa sangrando por vía aérea y se decide asociar Rituximab a la terapia, además de profilaxis micótica y antibiótica. Al onceavo día de hospitalización se inicia despertar y progresión ventilatoria, al décimo sexto día se logra extubación y se mantiene vigilada por 48 horas para valorar éxito de la misma, con buena tolerancia a la extubación y buen estado general, se decide alta para manejo en sala general de hospitalización
Estudios de imagen
Figura 2. Radiografía de tórax
Los tejidos blandos y estructuras óseas de las paredes del tórax no muestran alteraciones. Infiltrado alvéolo-intersticial bilateral difuso, sin signos de consolidación. No se aprecian nódulos, masas en los diferentes lóbulos pulmonares, así como tampoco bronquiectasias. La tráquea, los bronquios fuentes y lobares visualizados están dentro de lo normal. No se evidencia atelectasia, no hay evidencias de masas mediastínicas, linfoadenopatía hiliar o mediastinal. Silueta cardiaca de tamaño normal.
Conclusión: Infiltrado alvéolo-intersticial bilateral indicativo de hemorragia alveolar.
Figura 3. Eco renal
ECO renal
Dg. Nefropatía Bilateral
Citología de lavado bronquial
Resultado: Frotis hipercelular reactivo, a favor de proceso inflamatorio agudo, de probable origen infeccioso.
Examen inmunológico
El estudio inmunológico demostró valores de inmunoglobulinas y complemento normales. Destacan anticuerpos anti-MBG positivos a título 40 U/ml. P- ANCA, C- ANCA Los ANCA-PR3, ANA, anticuerpos anti-ADN nativo, anti-MPO, anti-Sm, anti-SSA y anti-SSB fueron negativos.
Biopsia renal
Diagnóstico. Se obtuvieron 43 glomérulos, con semilunas celulares y fibrocelulares que colapsan el ovillo vascular con presencia de necrosis y fibrina en el 100% de éstos. Existe un infiltrado inflamatorio intersticial denso y difuso constituido por linfocitos, células plasmáticas y polimorfonucleares. No se observa necrosis fibrinoide vascular.
Inmunofluorescencia:
Depósito lineal de IgG en las membranas basales glomerulares.
Conclusión diagnóstica: glomerulonefritis extracapilar proliferativa y difusa compatible con enfermedad antimembrana basal glomerular.
Exámenes de laboratorio
Biometría hemática
Glóbulos rojos: 2.6
Hematocrito: 28
MCV: 90
MCH: 30
MCHC: 35
Plaquetas: 135.0
Glóbulos blancos: 11700
Linfocitos: 7.6
Monocitos: 8.3
Neutrófilos: 88.6
Eosinófilos: 1.5
Basófilos: 0.5
VSG: 5
Química sanguínea
ALT: 9.3
AST: 19.5
Colesterol Total : 232
HDL: 42
LDL: 110
Triglicéridos: 115
Amilasa: 100
Lipasa: 30
PCR: 2.3
HbA1c: 5
Creatinina: 4
Urea: 70
Glucemia en ayunas: 155
Aclaramiento de creatinina: 14.1 ml/min
GAMMA GT: 20.0 U/L
Lactato deshidrogenasa: 286U/L
Proteínas: .5.6 g/dl
Albúmina: 4.2g/dl
Globulinas: 4.4 gr%
Electrolitos
NA: 131
K: 6
T. Sangría: 5
T. de Coagulación: 7
T. de protrombina: 13.3
T.P. de tromboplastina: 28.6
INR: 1.24
Gasometría
PO2: 71.4
PCO2: 41.4
Ph: 7.36
SO2: 88
EMO
Aspecto: Lig. Turbio
pH: 5.0 ácido
Densidad: 1060
Hemoglobina: Positivo
Glucosa: Negativo
Proteínas: 3.6gr/DL
Nitritos/Cetona: Negativo
Urobilinógeno/Bilirrubina: Negativo
Densidad urinaria
Eritrocitos dismórficos: 40/Campo
Leucocitos: ++++/Campo
Células epiteliales: Negativo
Cristales: Negativo
Cilindros eritrocitos: +++/Campo
Diagnóstico
Síndrome de Goodpasture
Tratamiento
- Omeprazol 40mg QD
- Prednisona 60mg QD
- Rituximab 500mg en 500ml de solución salina al 0.9%, IV 50ml/h
- Premedicación antes de administrar biológico el que incluye, paracetamol, loratadina e hidrocortisona.
Discusión
El Síndrome de Goodpasture forma parte de los síndromes pulmón-riñón caracterizados por la presencia simultánea de manifestaciones clínicas y de laboratorio compatibles con anormalidades en la función pulmonar y renal.
Es una enfermedad de tipo inmunitaria que genera autoanticuerpos (anti-GBM) contra el dominio N-terminal (NC1) de la colágena cuaternaria IV asociado con lesión renal progresiva. Los epítopos ((EA y EB) que son los sitios de unión del anticuerpo anti-MBG, se encuentran ubicados en la estructura cuaternaria del dominio α3 NC1. El gen que codifica el antígeno de Goodpasture o gen COL4A3 se localiza en la región q35-37 del cromosoma 2. La unión de los autoanticuerpos con los epítopes en la membrana basal pulmonar o glomerular inicia una respuesta inflamatoria (mediada por el complemento y el receptor Fc), atracción de leucocitos, lesión tisular que se expresa como hemorragia pulmonar y glomerulonefritis proliferativa (Restrepo, 2018).
Además, la enfermedad anti-GBM puede considerarse una “conformeropatía” autoinmunitaria que implica alteración de la estructura cuaternaria del hexámero α 345NC1. Los linfocitos T con restricción de MHC desencadenan la respuesta de autoanticuerpos puesto que los seres humanos no toleran los epítopos creados por dicha estructura cuaternaria (Otero, 2015).
En este caso clínico para el diagnóstico de síndrome de Goodpasture, se basó en los criterios de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N): la paciente cumplió los siguientes criterios: a) hemorragia alveolar b) anticuerpos anti-MBG positivos a título 40 U/ml, c) biopsia (Depósito lineal de IgG en las membranas basales glomerulares. Conclusión diagnóstica: glomerulonefritis extracapilar proliferativa y difusa compatible con enfermedad antimembrana basal glomerular).
Debido a la presentación clínica de la paciente dentro del diagnóstico diferencial se incluyó la Granulomatosis de Wegener y el Síndrome de Churg-Strauss que se encuentran dentro del grupo de vasculitis sistémicas que tienen compromiso pulmonar -renal.
Los criterios diagnósticos de Granulomatosis de Wegener incluye compromiso sinusal, alteraciones en la radiología pulmonar, alteración del sedimento urinario (hematuria, cilindros hemáticos), histología con presencia de granulomas perivasculares, la presencia de dos de estos criterios confirmaría la enfermedad (Cazate y Estrada 2016).
En cuanto al síndrome de Churg-Strauss (SCS) según Sedeno (2018) una de las características significativa de esta patología es que las manifestaciones propias de la vasculitis suelen aparecer después de un estadio prodrómico en el que se encuentran manifestaciones del área otorrinolaringológica.
Ambas vasculitis se encuentran asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), pero pueden también ser positivos en el síndrome de Goodpasture, lo que nos indica que la presencia de estos anticuerpos no es significativa para para excluir ambas patologías. Por lo que el descarte final estaría dado por la presencia de anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-GMB) que confirma el síndrome de Goodpasture.
Esta enfermedad se presenta con una triada que consiste en hemorragia pulmonar, glomerulonefritis proliferativa y anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-GMB). La hemorragia alveolar afecta hasta al 66% de los pacientes; la manifestación pulmonar está relacionada con efectos detonantes de tipo irritativos, como el tabaquismo y es más frecuente en pacientes jóvenes y es de muy baja frecuencia en pacientes que no han tenido antecedentes de exposición activa a algún agente. De hecho, el 60 a 80% de los pacientes tiene manifestaciones pulmonares-renales, 20 a 40% de tipo renal y menos de 10% solo de tipo pulmonar (Arredondo, 2017).
El diagnóstico de enfermedad de Goodpasture se realiza con la presencia de anticuerpos anti- membrana basal glomerular, confirmándose mediante biopsia renal que demostrará una glomerulonefritis proliferativa extracapilar con un depósito lineal característico de IgG a lo largo de la membrana basal glomerular y ocasionalmente en la membrana de túbulos distales (S.E.N, 2018) .
El síndrome de Goodpasture es una enfermedad autoinmune rara, con una incidencia de aproximadamente 0.5-1 casos por un millón (Otero, 2015). Afecta a dos grupos de edad: varones jóvenes mayores de 15 años de edad, y varones y mujeres de 60 a 70 años. En los jóvenes por lo general se presenta en forma explosiva con hemoptisis, descenso repentino de la hemoglobina, fiebre, disnea y hematuria. La hemoptisis es más frecuente en los fumadores y los que tienen como manifestación inicial hemorragia pulmonar evolucionan mejor que las personas de mayor edad con una lesión renal asintomática de larga duración (Harrinson, 2015).
El tratamiento en esta enfermedad debe instaurarse de forma precoz, ante la sospecha clínica en presencia de anticuerpos anti- membrana basal glomerular y sin esperar la confirmación histológica, especialmente en cuadros con hemorragia alveolar. El pronóstico sin tratamiento es muy malo, con rápida progresión de la patología renal y elevada mortalidad. La respuesta al tratamiento depende del grado de insuficiencia renal al diagnóstico, las recidivas son infrecuentes y son más comunes en pacientes con ANCA positivos y fumadores (S.E.N, 2018).
Conclusiones
El Síndrome de Goodpasture es una enfermedad poco frecuente, pero con una alta tasa de mortalidad, por lo que ante la sospecha clínica de esta patología en presencia de anticuerpos anti-MBG el tratamiento debe iniciar de forma precoz y debe estar dirigido a disminuir niveles circulantes de anticuerpos anti-membrana basal glomerular, disminuir la presencia de mediadores inflamatorios como el complemento, y disminuir la producción de anticuerpos.
El diagnóstico diferencial del síndrome de Goodpasture debe incluir las diferentes vasculitis sistémicas que tienen afectación pulmonar- renal como la Granulomatosis de Wegener, el Síndrome de Churg-Strauss, y el Lupus Eritematoso Sistémico, las mismas que fueron descartadas en nuestro caso y se llegó a diagnóstico de síndrome de Goodpasture, recordando que esta enfermedad no es frecuente, pero tenemos siempre que pensarla.
Conflicto de intereses: Ninguno de los autores del presente caso clínico presenta conflicto de intereses
Bibliografía
(s.f.).
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