Síndrome de Evans Fisher e infección de vías urinarias en paciente de 35 años: a propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 8–Agosto 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº8: 198

Fecha recepción: 19 de agosto, 2022

Fecha aceptación: 24 de agosto, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(8) 198

Resumen

Palabras clave: Síndrome de Evans Infección de vías Urinarias Escherichia Coli Anemia hemolítica autoinmune Trombocitopenia

Introducción: El síndrome de Evans es un trastorno hematológico crónico, poco frecuente, se caracteriza por la asociación simultánea o secuencial de anemia hemolítica autoinmune con púrpura trombocitopénica inmune.

Objetivo general: Presentación de un caso clínico de Síndrome de Evans e infección de las vías urinarias en paciente femenina de 35 años de edad, con antecedentes familiares de cáncer de mama por parte de la familia de su madre.

Resultados: Se realizaron estudios de laboratorio e imagen, en base a los estudios de laboratorio se pudo corroborar una anemia macrocítica hipercrómica, con la prueba de Coombs directa se comprobó una anemia hemolítica autoinmune, que, en conjunto con el hallazgo de trombocitopenia, permitió el diagnóstico de Síndrome de Evans Fisher. Por la sintomatología renal se realizó un cultivo de orina, diagnosticando Infección de vías urinarias por Escherichia Coli.

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Conclusiones: Diagnóstico definitivo: Síndrome de Evans e infección de vías urinarias, el diagnóstico se comprobó el síndrome mediante un hemograma completo y una prueba de Coombs positiva, la infección de vías urinarias se comprobó mediante un cultivo de orina.

Evans syndrome and urinary tract infection in a 35-year-old patient: A case report

Abstract

Keywords:

Evans syndrome Urinary tract infection Escherichia Coli

Autoimmune hemolytic anemia

Thrombocytopenia

Introduction: Evans syndrome is a rare, chronic hematological disorder characterized by the simultaneous or sequential association of autoimmune hemolytic anemia with immune thrombocytopenic purpura. In which the antibodies are directed against platelets.

General objective: Presentation of a clinical case of Evans Syndrome and urinary tract infection in a 35-year-old female patient with a family history of breast cancer in her mother’s family.

Results: Laboratory and imaging studies were performed, based on the laboratory studies it was possible to determine a hyperchromic macrocytic anemia, with the direct Coombs test an autoimmune hemolytic anemia was confirmed, which, together with the finding of thrombocytopenia, allowed the Diagnosis of Evans Syndrome. Due to renal symptoms, a urine culture was performed, diagnosing Urinary Tract Infection by Escherichia Coli.

Conclusions: Definitive diagnosis: Evans syndrome and urinary tract infection, the diagnosis was confirmed by a complete blood count and a positive Coombs test, urinary tract infection was confirmed by urine culture.

Introducción

El Síndrome de Evans Fisher es un trastorno hematológico crónico poco frecuente caracterizado, por la asociación simultánea o secuencial de anemia hemolítica autoinmune (AHA, un trastorno en el que los autoanticuerpos están dirigidos contra los glóbulos rojos causando anemia de diversos grados de intensidad) con púrpura trombocitopénica inmune (PTI; un trastorno de la coagulación en el cual los autoanticuerpos están dirigidos contra las plaquetas causando episodios hemorrágicos) y, ocasionalmente puede presentar también neutropenia autoinmune. Se ha reportado una incidencia del 37% y una mortalidad del 10% de este síndrome.

Puede manifestarse tanto en la infancia como en la edad adulta. Los episodios de trombocitopenia pueden preceder, concurrir con (50% de los casos) o suceder a episodios de AHA. La gravedad de los síntomas entre episodios de AHA y/o PTI son variables. La PTI a menudo se manifiesta con hemorragia mucocutánea, epistaxis, petequias, púrpura y equimosis. En el caso de trombocitopenia grave, puede observarse en raras ocasiones hematuria, hemorragia gastrointestinal y/o cerebro meníngea. La AHA se manifiesta como debilidad inusual, palidez, fatiga con taquicardia y disnea de esfuerzo y, en algunos casos, con ictericia, coluria y/o esplenomegalia.

La infección de las vías urinarias (IVU) es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en las mujeres. Su definición hace referencia a la colonización y posterior multiplicación de microorganismos en el aparato urinario (habitualmente estéril), asociada a sintomatología que puede ser específica o inespecífica dependiendo de la edad. En función de la localización, se puede dividir clásicamente en: alta (afectación del parénquima renal y/o pelvis renal recibiendo el nombre de pielonefritis aguda [PNA]) o baja (afectación de la vejiga urinaria y/o uretra recibiendo el nombre de cistouretritis).

Clásicamente, el microorganismo más frecuente implicado en las infecciones de las vías urinarias es el Escherichia Coli (responsable de hasta el 80% de los casos). Actualmente, algunas revisiones revelan que el porcentaje ha disminuido hasta un 54-67% a la vez que ha aumentado la incidencia de otros  microorganismos como: Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter y Pseudomonas, sobre todo en aquellos pacientes con exposición previa a antibióticos o anomalías genitourinarias.

La sintomatología de la infección de las vías urinarias (IVU) más frecuente es dolor lumbar, disuria, hematuria, polaquiuria. La presencia de síntomas urinarios no siempre es el resultado de una infección, debiendo considerar la vulvovaginitis, la presencia de oxiuros o trastornos funcionales.

Objetivo general

Presentación de un caso clínico de Síndrome de Evans Fisher e infección de las vías urinarias en paciente femenina de 35 años de edad, con antecedentes familiares de cáncer de mama por parte de su tía.

Objetivos específicos

Establecer como diagnóstico definitivo el Síndrome de Evans Fisher e infección de las vías urinarias.

Describir la forma de presentación clínica y paraclínica de la paciente internada por Síndrome de Evans Fisher e infección de las vías urinarias.

Determinar las acciones terapéuticas para la paciente en base a la clínica y hallazgos obtenidos en los exámenes complementarios.

Métodos

Revisión retrospectiva, descriptiva y transversal de una historia clínica perteneciente a una paciente de 35 años de edad, ingresada al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal, cefalea y disuria durante el periodo de diciembre 2021- febrero 2022 en el Hospital General Isidro Ayora de Loja.

Presentación del caso

Paciente femenina de 35 años refiere hace aproximadamente 7 días cefalea intensa en escala de EVA 8/10, de carácter opresivo, con irradiación al cuello, no cede en ninguna posición, acompañado con tinte ictérico grado 1 en la escala de Kramer a nivel de escleras, dolor abdominal, tipo cólico a nivel de hipocondrio derecho, que se irradia a hipocondrio izquierdo, flanco y fosa iliaca izquierda, de intensidad moderada en escala de EVA 6/10, que no se atenúa en ninguna posición, concomitantemente presenta vómito constante, tipo líquido, aspecto amarillento por 3 ocasiones de contenido alimenticio; astenia y mareo, además, hace 4 días presenta disuria al inicio de la micción y coluria, refiere no haber tomado medicación para la sintomatología descrita, razón por la cual acude a consulta.

Figura 1. Paciente de treinta y cinco años de edad ingresada al Hospital General Isidro Ayora de Loja por presentar dolor abdominal, cefalea y disuria.

Ver: Anexos – Síndrome de Evans Fisher e infección de vías urinarias en paciente de 35 años. A propósito de un caso, al final del artículo

*Imagen tomada de: Hospital General Isidro Ayora, Loja, Ecuador.

Antecedentes personales patológicos

Anemia hemolítica, diagnosticada hace 3 meses, en tratamiento con Ciclosporina 100 mg VO c/8 horas, Prednisona 60 mg vía oral QD, ácido fólico 1 tableta QD y Calcitriol 0,5 mcg QD.

Antecedentes familiares

Madre: no refiere antecedentes patológicos de  importancia.

Padre: no refiere antecedentes patológicos de importancia.

Tía: Falleció con cáncer de mama.

Examen físico

  • Presión arterial (PA): 115/78 mmHg
  • Frecuencia cardiaca (FC): 78 latidos por minuto (lpm)
  • Frecuencia respiratoria (FR): 20 respiraciones por minuto (rpm)
  • Temperatura (Tª) axilar: 36,5 °C
  • Saturación de oxígeno: 95%
  • FIO: 21%
  • Llenado capilar: >2 segundos
  • Peso: 55 kg
  • Talla: 1,58 m
  • Índice de masa corporal (IMC): 22,03 kg/m2

Examen físico regional

Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, con razonamiento lógico, comprensión y juicio normales. Además, presenta un lenguaje fluido, coherente y claro.

  • Pilificación: sin lesiones en el cuero cabelludo.
  • Cabeza: normocefálica, simétrica.
  • Ojos: Pupilas isocóricas, fotorreactivas, reflejo de acomodación normal, escleras ictéricas, conjuntivas levemente pálidas.
  • Oídos: forma y volumen normal, conductos auditivos externos permeables.
  • Nariz: fosas nasales permeables, mucosa no congestiva, sin masa o eritema y sin desviación del tabique nasal.
  • Cavidad oral: mucosas orales húmedas. Labios: simétricos.

Faringe y amígdala sin signos de inflamación.

Lengua: húmeda, frenillo lingual normal y movilidad normal.

  • Cuello: móvil, cilíndrico, simétrico, sin adenopatías ni ingurgitación yugular. Tráquea: sin desviación. Tiroides: no palpable.

Tórax

Inspección

  • Simétrico, elasticidad y expansibilidad conservada.

Palpación

  • No presenta dolor a la palpación superficial

y profunda.

Percusión

  • Matidez en zona cardiaca. Sonoridad pulmonar conservada

Auscultación

  • Aparato cardiovascular

Ruidos cardiacos R1 y R2 rítmicos, normofonéticos y sincrónicos con pulsos distales, no se auscultan soplos.

  • Aparato respiratorio

Murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos.

Abdomen

Inspección

  • Blando, depresible, distendido. Auscultación
  • Ruidos hidroaéreos presentes.

Percusión

  • Matidez hepática. Palpación
  • Doloroso a la palpación profunda bimanual en hipocondrio derecho, izquierdo, flanco y fosa ilíaca izquierda.
  • Murphy positivo, McBurney negativo, Psoas negativo, Rovsing negativo, Blumberg negativo.

Región Lumbar: puño percusión negativa

Extremidades

  • Miembros superiores:
    • Tono y fuerza conservado, escala de Daniels 5/5.
    • Sin presencia de edema.
    • Pulsos distales presentes.
  • Miembros inferiores:
    • Tono y fuerza conservado, escala de Daniels 5/5
    • Sin presencia de edema.
    • Reflejo de Babinski Negativo
    • Signo de Kernig Negativo

Evolución intrahospitalaria

Luego del ingreso de la paciente con los antecedentes descritos se presentan los siguientes hallazgos de laboratorio: GB: 9,40, neutrófilos 82,5%, hemoglobina: 5,3, hematocrito 13,3, TP 13, glucosa 99,30, creatinina 0.7, TGO 20,8, TGP 7,9,  lipasa 66, amilasa 69, bilirrubinas totales 3,571, BD 0,926, BI 2,645, (Tabla-1), en los cuales se evidencia una anemia macrocítica hipercrómica.

Se procede a la hospitalización de la paciente. y debido al hallazgo de la anemia macrocítica hipercrómica, se le transfunde un paquete globular para mejorar hemoglobina y hematocrito. Posteriormente, se le realizan exámenes de laboratorio de control y se evidencia hemoglobina de 6,7 y hematocrito de 19,7, razón por la cual, se le transfunde un segundo paquete de concentrado globular. En un tercer control se evidencia aumento de hemoglobina y hematocrito, por ende, se decide no transfundir concentrado globular hasta control posterior de exámenes de laboratorio.

Se interconsulta por valoración al servicio de infectología, por la evidencia de infección de vías urinarias. El resultado del cultivo fue positivo para Escherichia Coli con >100.000 UFC. Se indicó examen de cultivo de secreción vaginal, el cual no presenta anormalidades, por lo cual infectología indica esquema de tratamiento a base de nitrofurantoína 100 mg vía oral cada 8 horas por 7 días.

Teniendo en cuenta los hallazgos de laboratorio de la paciente, en los cuales se evidenció trombocitopenia y anemia macrocítica hipercrómica, se determina como diagnóstico definitivo el Síndrome de Evans Fisher.

Considerando el diagnóstico de la paciente, se tomó en cuenta que el Síndrome de Evans Fisher puede estar acompañado de comorbilidades a nivel respiratorio y digestivo, razón por la cual se solicitó una radiografía de tórax a la paciente, para descartar afectación a nivel del aparato respiratorio, y una ecografía abdominal para indagar acerca de la causa del tinte ictérico presente en las escleras de la paciente, con el objetivo de descartar una patología a nivel hepático. Ambos estudios de imagen fueron reportados sin alteraciones tanto a nivel respiratorio como a nivel digestivo. (Figura 2 y 3)

El tratamiento de elección para la paciente fue el siguiente: tramadol-líquido parenteral-50 mg/ml-Caja x ampolla(s) x 1 mL 50.00 Miligramo vía intravenosa Cada 8 horas 1 día/24 horas. Metoclopramida-Líquido parenteral-5 mg/mL-Caja x ampolla(s) x 2 mL 10.00 Miligramo (s) Intravenosa Cada 8 horas 1 día/24 horas. Ciclosporina 100 mg vía oral cada 8 horas. Cloruro de sodio-Líquido parenteral-0,9%- Funda/bolsa flexible x 1000 mL con sobrefunda sellada herméticamente. Prednisona-Sólido oral- 20 mg Oral QD hora 1 día/24 horas. Prednisona- Sólido oral-20 mg Oral QD 1 día/24 horas. Ácido fólico-Sólido oral-5 mg-Caja Oral QD 1 día/24 horas. Gabapentina-Sólido oral-300 mg-Caja Oral QD 1 día/24 horas.

Ver: Anexos – Síndrome de Evans Fisher e infección de vías urinarias en paciente de 35 años. A propósito de un caso, al final del artículo

Estudios de imagen

Figura 2. Radiografía de tórax. No se observan lesiones a nivel de estructuras extrapulmonares: tejidos blandos íntegros y continuos, estructuras óseas simétricas, densidad ósea adecuada, no se evidencian fracturas. No presente ensanchamientos ni lesiones ocupativas a nivel del mediastino; diafragma y hojas pleurales sin alteraciones. Estructuras pulmonares: lóbulos pulmonares no presentan alteraciones.

  • Imagen tomada de: Hospital General Isidro Ayora. Loja, Ecuador.

Figuras 3, 4 y 5. Ecografía abdominal: No se observan alteraciones a nivel de estructuras vasculares y digestivas.

Ver: Anexos – Síndrome de Evans Fisher e infección de vías urinarias en paciente de 35 años. A propósito de un caso, al final del artículo

  • Imagen tomada de: Hospital General Isidro Ayora. Loja, Ecuador.

Exámenes de laboratorio

Tabla 1. Exámenes de laboratorio del mes de diciembre 2021: Química sanguínea, ionograma y gasometría. Hematología y coagulación, biometría heática. Inmunología. Uroanálisis. Microbiología.

Ver: Anexos – Síndrome de Evans Fisher e infección de vías urinarias en paciente de 35 años. A propósito de un caso, al final del artículo

AST: Aspartato aminotransferasa; ALT: Alaninoaminotransferasa; GAMMA GT: gamma-glutamil-transferasa; CK MB: Creatina quinasa; PCO2: Presión parcial de dióxido de carbono; MCV: volumen celular medio; MCH: hormona concentradora de melanina; MCHC: concentración de hemoglobina por glóbulo rojo; RDW SD: amplitud de distribución eritrocitaria-desviación estándar; RWD CV: amplitud de distribución eritrocitaria-coeficiente de variación; INR: tiempo de protrombina; NRBC: eritrocitos nucleados; Neg: negativo; Lig: ligeramente. Clcr: Aclaramiento de creatinina.

Resultados

Se realizaron exámenes de laboratorio; en cuanto a la química sanguínea se evidenció un aumento de bilirrubina total, directa, e indirecta, en cambio en los exámenes de hematología y coagulación, se evidenció una linfocitopenia y anemia hemolítica autoinmune macrocítica hipercrómica.

Luego de los resultados obtenidos, a la paciente se le realiza una prueba de Coombs directo, cuyo resultado es positivo.

Debido a la sintomatología detallada con anterioridad, se le realiza a la paciente un urianálisis; dentro del urocultivo, se identificó Escherichia coli.

De manera complementaria se realizaron estudios de imagen Radiografía de tórax (Figura 2) y una Ecografía de abdomen (Figura 3), ambos estudios no mostraron alteraciones patológicas.

Diagnóstico final

  • Síndrome de Evans Fisher
  • Infección de las vías urinarias

Tratamiento posterior al diagnóstico definitivo

  • Tramadol-Líquido parenteral-50 mg/mL- Caja x ampolla (s) x 1 mL 50.00 Miligramo (s) Intravenosa Cada 8 horas 1 dia / 24 horas
  • Metoclopramida-Líquido parenteral-5 mg/mL-Caja x ampolla(s) x 2 mL 10.00 Miligramo (s) Intravenosa Cada 8 horas 1 dia / 24 horas
  • Cloruro de sodio-Líquido parenteral-0.9%- Funda/bolsa flexible y autocolapsable x 1000 mL con sobrefunda sellada herméticamente. 120.00 Mililitro Intravenosa Cada hora 1 dia / 24 horas
  • Prednisona-Sólido oral-20 mg Oral QD 1 dia / 24 horas
  • Ácido fólico-Sólido oral-5 mg-Caja Oral QD 1 dia / 24 horas
  • Gabapentina-Sólido oral-300 mg-Caja Oral QD 1 dia / 24 horas

Discusión

Paciente femenina de 35 años, acude al Hospital General Isidro Ayora de Loja por presentar cefalea de gran intensidad en escala de EVA (8/10), tinte ictérico grado 1 en escala de Kramer a nivel de escleras, dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho con irradiación a hipocondrio izquierdo de moderada intensidad en escala de EVA (6/10). Además, presenta vómito, astenia, mareo y hace 4 días disuria y coluria.

Razón por la cual se consideró los siguientes diagnósticos diferenciales:

  • Coledocolitiasis: la coledocolitiasis es la presencia de cálculos en los conductos biliares procedentes de la vesícula o de los conductos biliares, que como resultado causan ictericia, dolor abdominal, coluria, vómitos, etc, que coincide con el cuadro de la paciente. Se descarta mediante la ecografía de abdomen, en la cual no se evidencia agrandamiento anormal a nivel del colédoco ni una imagen hiperecogénica y redondeada con sombra posterior en la vía biliar principal. 4
  • Colangitis aguda: se consideró debido a que la paciente presenta ictericia, dolor abdominal, coluria, vómito; no obstante, estos síntomas en la colangitis se asocian a un estado de fiebre, lo cual no presenta la paciente.
  • Estenosis biliar: la estenosis biliar se define como un estrechamiento anormal del conducto biliar común normalmente causada por una lesión durante una cirugía o por cáncer, cálculos, pancreatitis, entre otras; se consideró porque la paciente presenta dolor abdominal, ictericia, vómitos, astenia, etc, sin embargo, se descarta mediante la ecografía de abdomen en la que no se evidencia este estrechamiento anormal. 5

De esta manera, por el antecedente de anemia hemolítica autoinmune y en conjunto con los exámenes de laboratorio e imagen, se determina como diagnóstico final: Síndrome de Evans Fisher e infección a las vías urinarias por Escherichia coli.

Síndrome de Evans-Fisher. – Es una enfermedad autoinmune poco frecuente en la que el sistema inmunológico genera anticuerpos que se dirigen contra los glóbulos rojos, glóbulos blancos y/o plaquetas del cuerpo atacándolas y destruyéndolas; es por eso que se manifiesta por la presencia de trombocitopenia y anemia hemolítica; y afecta a nivel sistémico principalmente a nivel hepático y renal. Al ser una enfermedad poco común, actualmente no hay cifras exactas de su prevalencia en el mundo, sin embargo, se estima que del 0,8 al 4% de los pacientes con trombocitopenia o anemia hemolítica inmunitaria tienen este síndrome.

Con respecto a la etiología, este síndrome puede ser idiopático ocurriendo en el 50% de los pacientes que lo padecen o puede ser secundario. De este segundo grupo, el 41% de los pacientes tienen enfermedades autoinmunitarias como el lupus eritematoso sistémico, el 17% en cambio se relaciona con inmunodeficiencias y linfomas. Además, aunque esta enfermedad no se hereda a veces se produce en hermanos, en estos casos el síndrome pasa a llamar “síndrome de Evans familiar” y viene acompañada de complicaciones como defectos cardíacos y otros trastornos que se sabe que son hereditarios.

La clínica se caracteriza por equimosis, púrpura, petequias y signos de anemia como fatiga, cefalea, palidez, ictericia, entre otros.

Normalmente, para diagnosticarlos se realiza un hemograma y una prueba de Coombs positiva lo que significa que hay una destrucción prematura de glóbulos rojos en la sangre. 6-7

Infección de vías urinarias. – Son infecciones que ocurren cuando entran bacterias a la uretra e infectan las vías urinarias, cuando infectan a las vías bajas se denomina cistitis y cuando lo hace en las altas se denomina pielonefritis. Estas son más comunes en las mujeres que en los hombres debido a la anatomía de la mujer que tienen la uretra más corta que los hombres por lo que acorta la distancia que las bacterias tienen que atravesar para llegar a la vejiga, también por ciertos métodos anticonceptivos como diafragmas, o por la menopausia ya que aquí hay una disminución de los estrógenos.

La clínica difiere según el tipo de infección a las vías urinarias, no obstante, normalmente se caracterizan por polaquiuria, disuria, orina de color rojo, olor fuerte de orina, dolor pélvico y producir orina de aspecto turbio. (Tabla 2).

Tabla 2. Signos y síntomas según los tipos de infecciones de las vías urinarias. *

Tipo de infección – Signos y síntomas

Pielonefritis aguda

Afecta a los riñones y se caracteriza por dolor de espalda o en un costado, fiebre, temblores y escalofríos, náusea y vómitos.

Cistitis

Afecta a la vejiga y se caracteriza por presión en la pelvis, molestias en la parte inferior del abdomen, disuria, polaquiuria y sangre en la orina.

Uretritis

Afecta a la uretra y se caracteriza por disuria y secreciones.

Para poder diagnosticar una infección de las vías urinarias se debe realizar un análisis de orina para evaluar la presencia de glóbulos rojos, blancos o bacterias. También, se puede realizar un cultivo de bacterias. Por otra parte, se pueden realizar exámenes de imágenes como una ecografía, tomografía computarizada o resonancia magnética para poder observar las vías urinarias. 8

Conclusiones

  • Se estableció el diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune macrocítica hipercrómica mediante exámenes de hematología y coagulación.
  • Se determinó el diagnóstico de síndrome de Evans Fisher mediante la prueba de Coombs directa positiva.
  • Se definió el diagnóstico de infección de vías urinarias (IVU), mediante el urocultivo positivo para E. coli.

Conflicto de intereses

En el actual reporte de un caso clínico de una paciente con síndrome de Evans Fisher e infección de vías urinarias, los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos:

Al personal médico del Hospital General Isidro Ayora de Loja por permitirnos la revisión del caso clínico detallado. 

Anexos – Síndrome de Evans Fisher e infección de vías urinarias en paciente de 35 años. A propósito de un caso.pdf

Bibliografía

  1. MICHEL, P. M. (junio de 2014). ORPHA. Síndrome de Evans. Obtenido de: https://www.orpha.net/ consor/cgi- bin/OC_Exp.php?lng=es&Expert=1959
  2. Moya, B. (diciembre de 2017). Infección urinaria. Obtenido de https://www.pediatriaintegral. es/publicacio n-2017-12/infeccion-urinaria/
  3. Infección urinaria | Prescripción y uso de antibióticos | CDC. (2021, 17 septiembre). CDC. https://www.cdc.gov/antibiotic- use/sp/uti.html#:%7E:text=Las%20infeccio nes%20urinarias%20 son%20 infecciones,e s%20 el%20tipo%20m %C3%A1s%20com %C3%BAn.
  4.  Grau, S. A. (2016, 1 enero). Ecografía de la vesícula y la vía biliar | Medicina de Familia. SEMERGEN. Elsevier. https://www.elsevier.es/es-revista- medicina-familia-semergen-40-articulo- ecografia-vesicula-via-biliar- S113835931400375X
  5. Estenosis biliar. (2020, 27 mayo). ADAM. http://thnm.adam.com/ content.aspx?produ ctid=618&pid=5&gid=000220
  6. Síndrome de Evans | Genetic and Rare Diseases Information Center (GARD) – an NCATS Program. (2016). NIH. https://rarediseases. info.nih.gov/espanol/1 3601/sindrome-de- evans#:%7E: text=El%20s%C3% ADndrom e%20de%20Evans%20 es,y%20%2F%20º %20plaquetas%20del%20cuerpo
  7. Facultad de Medicina. (2017, 22 febrero). Síndrome de Evans. https://medicina.ufm.edu/ eponimo/sindrom e-de-evans/
  8. Infección de las vías urinarias. (2022, 12 febrero). Middlesex Health. https://middlesex health.org/learning- center/espanol/enfermedades-y- afecciones/infecci-n-de-las-v-as-urinarias
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