Síndrome de Sézary. A propósito de un caso

El Síndrome de Sézary es una variante de los linfomas cutáneos de células T, representa un 2,7% de todos los linfomas cutáneos extraganglionares y puede producirse por factores genéticos, ambientales, infecciosos o inmunológicos.

Universidad Nacional de Loja, Facultad de la Salud Humana, Carrera de Medicina

*MD. María de Lourdes Rivera Piedra, **MD. Cristian Andrés Ruiz Jara, *** Md. José Fernando Castillo Maza. ****, Md. Gianela Lucia Apolo Aguilar *****Md. Cristian Alfonso Galarza Sánchez, *****Alexander Gabriel Villamar Erique

* Médico General. Residente en Clínica Abendaño, Loja Ecuador.

** Médico General. Médico Residente del Hospital Básico de Huaquillas y Médico Adscrito en Hospital UTPL.

***. Médico General. Médico Residente de Emergencias del Hospital Básico de Huaquillas.

**** Médico General. Médico Residente de primer nivel de atención del IESS en Piñas.

***** Médico Internista. Docente Investigador del Área de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja. Diplomado en Diabetes. Médico Tratante de Hospital Clínica Medilab.

****** Médico General.

RESUMEN

El síndrome de Sézary (SS) constituye la fase leucémica de la micosis fungoide, que se caracteriza clínicamente por eritrodermia y adenopatías superficiales y a nivel sanguíneo por la presencia de células T atípicas (células de Sézary). Esta variante de linfoma cutáneo de células T se presenta con una incidencia anual de 1/10.000.000 y es más frecuente en varones adultos mayores que en mujeres. En este artículo comunicamos el caso de una paciente de 41 años de edad con eritrodermia que inició en forma de máculas y pápulas pruriginosas. Además, presentó afección a nivel ganglionar, a nivel de la piel, ojos y anexos cutáneos. El diagnóstico del SS fue apoyado con el estudio histopatológico, sin embargo, tiene altas tasas de recidivas y el pronóstico es generalmente malo con una sobrevida de hasta 5 años.

Palabras clave: Síndrome de Sézary, eritrodermia, adenopatías, células de Sézary.

INTRODUCCIÓN

Según la Sociedad Internacional de Linfomas Cutáneos (SILC) y la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (OEITC) definen al síndrome de Sézary (SS) como la fase leucémica del linfoma cutáneo de células T. Es un tipo de cáncer que empieza en la piel, que se caracteriza clínicamente por la presente triada: eritrodermia, linfadenopatías y la presencia de células de Sézary (con características cerebroides) en sangre periférica. (Domínguez, Ramos y Vidal, 2018).

A nivel mundial los linfomas de linfocitos T representan el 80% de linfomas cutáneos, en este caso el Síndrome de Sézary constituye el 2,5% del total de los linfomas de linfocitos T, siendo uno de los más frecuentes.

El Síndrome de Sézary actualmente presenta una incidencia en aumento, con predominio en los hombres en una proporción de 2/1 respecto a las mujeres, en un grupo de edad mayormente afectado entre los 60 y 70 años, pero con etiología desconocida. (Rodríguez, Piña, Hernández, Fernández y Domínguez, 2018).

Esta enfermedad mantiene una baja supervivencia con un pronóstico deprimente ya que el tratamiento es muy difícil debido a que este cáncer de piel es muy raro y de igual manera se lo puedo confundir con otro tipo de cáncer en sus estadios iniciales. Para confirmar su diagnóstico se realiza los exámenes de laboratorio y la histopatología que es muy importante ya que nos muestra principalmente unos de sus características principales que son las células cerebroides. (Gómez y Pérez, 2017)

PRESENTACIÓN DE CASO

Paciente de sexo femenino de 41 años refiere que desde los 12 años presenta manchas violáceas aisladas y permanentes de aproximadamente 1 cm en miembros superiores, inferiores y tórax, a las cuales no da importancia y no acude a consulta. Hace 1 año y sin causa aparente las lesiones se exacerban y transforman en pápulas, diseminándose hacia el abdomen y los muslos, no acude a facultativo. Hace un mes aproximadamente evoluciona a eritrodermia, piel descamativa y edematosa (++/++++) en el 90% del cuerpo, acompañada de prurito intenso y dolor tipo urente (intensidad moderada 5/10), principalmente en miembros superiores e inferiores. Este cuadro se acompaña de adenopatías en región cervical, supraclavicular, axilar y en ingle, no dolorosas de 1 a 5 cm de diámetro, de igual tiempo de evolución, motivos por los que acude al Hospital General “Isidro Ayora”.

Paciente no refiere alergias; antecedentes quirúrgicos cesárea en 3 ocasiones (última en el 2006); antecedentes patológicos familiares refiere hermano con hipotiroidismo.

Además, entre los antecedentes gineco-obstétricos refiere 6 gestaciones y ciclos menstruales irregulares en los últimos tres meses.

Hábitos patológicos: fumaba un tabaco esporádicamente que abandona hace veinte años y consumía bebidas alcohólicas esporádicamente hasta llegar a la embriaguez hace tres años.

EXAMEN FÍSICO

Signos vitales

• TA: 145/85 mmHg
• FC: 18 lpm
• FR: 21 rpm
• T: 5 C^o
• SaTO2: 95%
• Peso: 49 kg
• IMC: 20,93 kg/m2

Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Facie Psico-expresiva: tranquila – Somato-expresiva: Inexpresiva; Piel y Faneras Eritrodermia, piel edematosa y xerosis generalizada.

CABEZA: pelo: alopecia difusa en región temporal, boca: mucosas orales secas y pálidas, cejas: Madarosis supraciliar, párpados: edema y eritema bilateral en párpados superiores, ojos hiperemia conjuntival, ectropión, pupilas isocóricas, fotorreactivas, céntricas, circulares y simétricas, con reflejo fotomotor, de acomodación y de convergencia normal.

CUELLO: Adenopatías cervicales anteriores y posteriores bilaterales de 3×2 cm aproximadamente, de consistencia dura, bordes irregulares, lobulados, inmóviles y no dolorosos. Adenopatías supraclaviculares bilaterales de 3×3 cm aproximadamente, de consistencia fibrosa, bordes irregulares, inmóviles y no dolorosos

TÓRAX: piel eritematosa, edematosa y descamativa en tórax anterior y posterior. Corazón R1-R2 rítmicos, no se auscultan soplos. Pulmones murmullo vesicular conservado no se auscultan ruidos sobreañadidos. Axila Presencia de adenopatías localizadas en la línea axilar posterior de consistencia fibrosa, de bordes irregulares, de 4 cm de diámetro aproximadamente, inmóviles, bilaterales, no dolorosas.

ABDOMEN: Presencia de lesiones eritematosas y edematosas en todo el abdomen. Suave, depresible No doloroso a la palpación superficial ni profunda. Se palpa hepatomegalia: 4cm debajo del reborde costal derecho. No hay esplenomegalia

MIEMBROS SUPERIORES: Lesiones eritematosas y descamativas, de coloración rojiza, dolorosas, de bordes irregulares, no supurativas, acompañados de rubor. Edema (++) cálido en toda la extremidad (figura 1). Onicodistrofia en ambas manos, principalmente en los dedos pulgares y queratodermia palmar.

MIEMBROS INFERIORES: Piel con lesiones eritematosas generalizadas exfoliativas, de color rojizo, no supurativas, dolorosas y de bordes no definidos, edema (++/++++) en toda la extremidad. Onicodistrofia en todos los dedos de ambos pies y queratodermia plantar. Presencia de adenopatías en región inguinal de consistencia fibrosa, de 5 x 5 cm aproximadamente, bilaterales, inmóviles y no dolorosas a la palpación.

Figura 1. Imagen del estado de la paciente

EXÁMENES DE LABORATORIO

BIOMETRÍA HEMÁTICA

Glóbulos blancos 6,9 K/µL

Linfocitos 2.2 K/µL

Monocitos 0,5 K/µL

Neutrófilos 3,4 K/µL

Eosinófilos 0,7 K/µL

Basófilos 0,0 K/µL

Glóbulos rojos 3,0 M/µL

Hemoglobina 9,0 g/dl

Hematocrito 28,6 %

MCV 94,1 fL

MCH 29,6 pg

MHCH 31,4g/Dl

RDM-SD 49,3 Fl

RDM-CV 14,6%

Recuento de plaquetas 35 000 mm³

Plaquetas 6,0 K/µL

VSG 1H 38 mm/h

QUÍMICA SANGUÍNEA

CREATININA 0.72 mg/dL

AST(TGO) 7 U/l

ALP (TGP) 6 U/l

Fosfatasa alcalina 70 U/l

Proteínas séricas

Proteínas totales en suero 7,6 g/dL

Albumina en suero 3,2 g/dL

Globulina en suero 4,40 g/dL

Relación A/G 0,7

Bilirrubinas séricas

Bilirrubina total 0,174 mg/dl

Bilirrubina directa 0,11 mg/dl

Bilirrubina indirecta 0,058 mg/dl

Factor reumatoide (FR) 9,7 mg/dl

INMUNOLOGÍA

HIV 1-2 M    No reactivo

V.D.R.L.     No reactivo

BHCG CUALITATIVA  NEGATIVO

INMUNOQUÍMICA

Proteína C reactiva US 25.5 mg/L

MARCADORES TUMORALES

Antígeno carcinoembrionario (CEA) 2.9 ng/ml

MICROBIOLOGÍA

Examen KOH no es aparente la observación de estructuras fúngicas. Cultivo de piel sin crecimiento bacteriano a las 48h.

BIOPSIA DE PIEL DE HOMBRO Y ABDOMEN

Los cortes histológicos muestran piel fina en la que se identifica epidermis de estructura alterada con esporádicos linfocitos en la misma, capa cornea delgada, sin hallazgos significativos. A nivel de dermis papilar, reticular superficial y profunda presencia de infiltrado inflamatorio de células linfoides gigantes de aspecto cerebriforme, que se extienden hasta las fibras musculares y rodean las estructuras nerviosas.

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA

Serie eritroide: Discreta anisocitosis, normocrómica. Serie mieloide: Refuerzo de granulaciones tóxicas. Serie linfoide: Presencia de células linfoides atípicas gigantes con núcleos cerebriformes consistentes con células de Sézary (figura 2). Serie megacariocítica normal.

Figura 2. Células linfoides gigantes de aspecto cerebriforme.

INMUNOHISTOQUÍMICA: LCA, CD-3 +, CD-4+, CD-68+, CD- 8+ VIMENTINA POSITIVO; CD1A, S-100, CK-COCTEL, CD-30,CE-56,CD-5, CD-, CD-30 NEGATIVOS.

DISCUSIÓN

El caso que se presenta corresponde a una paciente cuyo cuadro crónico evoluciona a eritrodermia, prurito, piel descamativa y edematosa en la mayor parte de la superficie corporal, además de poliadenopatías no dolorosas.

Dentro de los diagnósticos diferenciales se consideró varias enfermedades infecciosas como molusco contagioso, herpes zóster diseminado, candidiasis cutánea, escabiosis, candidiasis cutánea, leishmaniasis cutánea, toxoplasmosis, VIH-SIDA y sífilis; las cuales se tomaron en cuenta, debido a que se presentan con manifestaciones cutáneas y adenopatías; sin embargo se descartó gran parte de ellas porque la paciente estaba afebril, tenía adenopatías no dolorosas, no presentaba factores de riesgo y en el caso de toxoplasmosis, VIH y sífilis los exámenes de laboratorio fueron negativos.

Patologías dermatológicas como liquen plano, dermatitis seborreica, dermatitis atópica, psoriasis, y pitiriasis rosada también se consideraron por su afectación cutánea; pero se descartaron porque sus lesiones no son generalizadas y no producen eritrodermia, como se presentó en esta paciente, cuyo compromiso era de aproximadamente el 95% de la superficie corporal.

Las manifestaciones podían haber correspondido a lupus eritematoso sistémico, pero se descartó por que la paciente no tenía artralgias, artritis, fotosensibilidad, fenómeno de Raynaud, lesiones mucosas y porque la prueba de anticuerpos antinucleares resultó negativa (Acosta et al., 2016)

Otra patología, como la tuberculosis cutánea se descartó por la tinción de Ziehl-Neelsen negativa y la ausencia de necrosis caseosa en la biopsia de piel de hombro y abdomen (Ramírez, Menéndez y Noguerado, 2015). La enfermedad de Rosai-Dorfmann también se eliminó del diagnóstico final debido a que en la biopsia no se encontró el fenómeno de emperopolesis (células gigantes que fagocitan linfocitos intactos) característico de esta patología (Anubha, 2018)

Finalmente, la determinación del diagnóstico se hizo entre micosis fungoide y síndrome de Sézary, las cuales se caracterizan por presentar el cuadro clínico descrito para la paciente. La elección del síndrome de Sézary sobre la micosis fungoide se hizo por la detección de células linfoides atípicas gigantes con núcleos cerebriformes (células de Sézary) en el frotis de sangre periférica y la presencia, en la biopsia, de este tipo de células en la dermis, con escaso epidermotropismo (Domínguez, Ramos y Vidal, 2018)

El síndrome de Sézary es una forma leucémica agresiva de linfoma cutáneo de células T, se caracteriza por presentar eritrodermia, adenopatías y un elevado número de linfocitos atípicos, denominados células de Sézary en sangre periférica (Punuru, Subaschchandrabose y Srinivasan, 2017).

Un hallazgo específico para este síndrome es un infiltrado linfocitico en banda en dermis papilar con algunas células linfoides de núcleo grande. Debido a que esta patología tiene un cuadro clínico similar a otras dermatosis, se necesitan criterios diagnósticos hematológicos de rigor como encontrar en el examen de sangre periférica:

1) 1000 células de Sézary por mm.

2) Nexo CD4 /CD8 > 10.

3) manifestación aberrante de marcadores pan T (por cada citometría de flujo), alteración negativa de la expresión de CD7 en células T.

4) Linfocitos T con manifestación de células T clonales.

5) Clon de células T cromosómicamente anormal

(Boonk, Zoutman y Marie-Cardine, 2016)

El frotis de sangre periférica en pacientes con posibilidades de padecer un linfoma cutáneo de células T se debe hacer como de rutina, si este demuestra presencia de células de Sézary el diagnóstico no ofrece mayores inquietudes, pues son fácilmente reconocibles, el problema surge si las células son escasas o de pequeño tamaño.

La controversia entra en el número de células atípicas que se requieren para definir el síndrome de Sézary, algunos autores consideran que el número mínimo de células es de 1×10 /L, llamando pre -Sézary a valores más bajos que le mencionado (Skarisbrick et al., 2018).

El linfoma cutáneo de células T abarca un gran grupo de patologías caracterizadas por ser linfoproliferativas de células T maduras, que infiltran la piel. La micosis fungoide se constituye en la forma más frecuente; pero existen otras patologías como el síndrome de Sézary, que es una forma más agresiva y que se diferencia de la micosis fungoide en que presenta compromiso hematológico al momento del diagnóstico. La paciente que se presenta en este caso cuenta con la forma más agresiva del linfoma cutáneo de células T, cuya tasa de supervivencia a los 5 años es de 24% (Jawed et al., 2014).

Además de la triada típica del síndrome de Sézary (linfadenopatía, eritrodermia y linfocitos atípicos circulantes en sangre periférica), se pueden presentar otras manifestaciones que orientan a dicha patología. Entre las más comunes se encuentran prurito intenso, piel seca (xerosis), descamación, queratodermia palmar y plantar, alopecia difusa, alteraciones en la forma de las uñas, ectropión; las cuales forman parte de la clínica del caso que está siendo tratado (Domínguez et al., 2018)

CONCLUSIONES

• En el Síndrome de Sézary es fundamental realizar un diagnóstico y tratamiento oportunos, sin dejar de lado los cuidados paliativos como la fotoprotección, especialmente si hay eritrodermia generalizada, en el presente caso la eritrodermia estuvo acompañada de prurito, pápulas y adenopatías, por lo que se debe sospechar de este tipo de patología ante cuadros que no mejoran con medidas terapéuticas convencionales.
• El Síndrome de Sézary (SS) corresponde a la expresión leucémica de las células T (células de Sézary) en piel, sangre y otros tejidos, debido a las complicaciones que representa en la vida del paciente es de vital importancia su diagnóstico en base a técnicas de inmunohistoquímica e inmunogenética como son: clonalidad de célula T y uno de los siguientes tres criterios: recuento absoluto de células de Sézary ≥1000/μl, un índice CD4/CD8 ≥10 (dada la expansión clonal de células CD4+) o expresión aberrante de antígenos T (pérdida de expresión de CD7 (>40%) y CD26 (>30%), en una población CD4+).

CONFLICTO DE INTERÉS

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés

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