RESUMEN
El síndrome de Rubinstein Taybi, es una enfermedad de aparición esporádica, que se presenta rara vez en la misma familia, encontrándose con una frecuencia de 1/125.000 nacidos vivos; se caracteriza por presentar, clínicamente, microcefalia, nariz en pico de loro, fontanelas amplias y comunicantes en el recién nacido, talla baja proporcional, pulgares anchos de manos y primeros dedos de pies, complicaciones cardiacas y discapacidad intelectual.
Presentamos el caso de una paciente femenina de tres meses de edad, que presenta los hallazgos clínicos y radiológicos de esta enfermedad.
Autores: Jorge Luis Japón Medina*, Sara Gissella Quintero Arboleda*, Gloria Esperanza Paqui Quizhpe*, Edgar Patricio Ugalde Andrade**.
* Médicos postgradistas de medicina familiar y comunitaria, Universidad Técnica Particular de Loja, rotación pediatría, Hospital General Teófilo Dávila, Ecuador.
** Medico general en funciones hospitalarias.
Palabras clave: Síndrome de Rubinstein Taybi, síndrome de pulgar en espátula y facies peculiar, malformación conducto lagrimal, fontanelas amplias.
INTRODUCCIÓN
Rubinstein y Taybi describen por primera vez en 1963 un síndrome caracterizado por discapacidad intelectual, talla baja proporcional, pulgares de manos y primeros dedos de pies anchos tipo espátula, clinodactilia de los dedos cuarto y quinto; acompañado de una facies peculiar, cejas muy arqueadas, pestañas largas , hendiduras palpebrales antimongoloide, puente nasal ancho, nariz en pico de loro, paladar ojival, micrognatia leve, obstrucción de conducto nasolagrimal, anomalías oculares, sonrisa en muesca, hipoplasia de esmalte dental y problemas cardiacos en pocas ocasiones (comunicación interventricular, comunicación interauricular, persistencia de ductus arterioso) (1-3).
La incidencia del Síndrome de Rubinstein Taybi incluida en el Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM: 180849) es de 1/125.000 nacidos vivos (4) y los afectados poseen un mayor riesgo de presentar nevus flammeus, obesidad, hirsutismo, feocromocitoma, meningioma, leucemia, etc (5).
El objetivo de este trabajo es dar a conocer los criterios clínicos para el diagnóstico, manejo de complicaciones oftalmológicas; y a su vez presentar uno de los primeros casos reportados en el Ecuador.
ASPECTOS BIOÉTICOS
Los padres de la paciente firmaron el consentimiento informado para la publicación de este trabajo, aceptando dentro del mismo la publicación de fotografías de su hija, siempre y cuando no sean revelados datos personales y se respete la integridad de su hija; además recalcaron que las fotografías no sean utilizadas con fines comerciales sino para propósitos investigativos académicos.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina, producto de segundo embarazo, al momento del nacimiento la madre tenía 24 años, embarazo controlado por profesionales médicos, con antecedentes de vaginosis bacteriana por Gardnerella al séptimo mes de gestación para lo cual recibió tratamiento con óvulos de metronidazol cada 12 horas por siete días. El nacimiento fue por cesárea debido a cesárea anterior. A través del test de Capurro se estima una edad gestacional de 37 semanas, el conteo APGAR fue: 7 al minuto y 9 a los cinco minutos, peso: 3400g, talla: 48.5 cm, perímetro cefálico: 35.5 cm, perímetro torácico: 31cm; fue dada de alta conjuntamente con su madre a las 48 hrs de nacida.
Al mes tres semanas de nacida es remitida al servicio de genética por consulta externa por presentar malformación cráneo facial y dedos de manos y pies. Al examen físico presentó: Pelo abundante (hirsutismo) de implantación anterior baja, fontanela anterior y posterior amplias comunicantes, epicantus bilateral e hipertelorismo, secreción ocular bilateral amarillenta, nariz en pico de loro (Figura 1), orejas de ligera implantación baja, apertura pequeña de la boca, paladar ojival, macula hiperpigmentada a nivel izquierdo de mentón, pulgares de manos y primeros dedos de pies de grosor aumentado (Figura 2 y 3); a la auscultación se encontró soplo a nivel de quinto espacio intercostal línea media clavicular y el examen neurológico presentó ligera hipotonía. Se realizó interconsulta a cardiología donde se practicó ecocardiograma encontrándose persistencia ductus arterio-venoso, comunicación interventricular; es valorada por oftalmología quien halló obstrucción de conducto lagrimal derecho y agenesia de conducto lagrimal izquierdo.
Figura No. 1: Nariz en pico de loro característico de este síndrome
Figura No. 2: Dedos pulgares de manos en forma de espátula.
Figura No. 3: Dedos gordos de pies aumentados de tamaño
DISCUSIÓN
En 1963 Rubinstein y Taybi describieron por primera vez un síndrome que afecta al sistema nervioso, esquelético, digestivo, urinario y en algunas veces el sistema cardiaco. Las principales complicaciones que presentan estos pacientes son discapacidad intelectual, retraso en el crecimiento, enfermedades cardiacas e infecciones respiratorias, siendo estas dos últimas la causa más común de morbimortalidad (6).
Muy a menudo se detecta este síndrome en recién nacidos ya que presentan las características típicas ya mencionadas con anterioridad, así mismo con ayuda de los signos radiológicos se puede llegar a su diagnóstico certero y a su vez de diagnósticos diferenciales como son el síndrome de Apert, Pfeiffer, Saethre-Chotzen, trisomía 13 o Cornelia de Lange (6). Recientemente se ha escrito asociaciones a este síndrome con hiperinsulinismo transitorio (7), hipoplasia de timo (8) y malformación de Dandy-Walker (9). En esta paciente se reporta un caso típico de síndrome de Rubinstein Taybi, con los hallazgos clínicos característicos de este síndrome. En cuanto al origen de este síndrome se ha considerado que más del 96% de casos reportados son de aparición esporádica, pero presenta posible patrón de herencia autosómico dominante. En 1993, Breuning y Cols, evidenciaron una microdeleción a nivel de 16p13.3 (6) utilizando técnicas de citogenética molecular (hibridación fluorescente in situ o FISH), no existiendo diferencia clínica entre pacientes con y sin deleción detectable.
Investigaciones recientes han identificado una mutación del gen que codifica la proteína fijadora del coactivador transcripcional CREB (CREBBP) (10); Esta es una proteína nuclear que participa como coactivador en la expresión genética regulada por AMP cíclico (6); esto causaría una haploinsuficiencia del factor de transcripción, y así comprendiéndose la afección de este síndrome a nivel molecular.
En cuanto a la evolución es muy variable, en dependencia de las malformaciones y cuadro clínico que acompaña a este síndrome, la supervivencia descrita oscila entre el primer día de vida hasta los 62 años de edad (6). Con un riego de recurrencia menor al 1% para aquellos padres que presentaron un hijo con este síndrome, no así para las personas que lo padecen en la cual el riesgo de presentar un descendiente con estas características es del 50% (6).
El diagnóstico y tratamiento de estos pacientes requieren una participación multidisciplinaria con el personal de genética, pediatría, oftalmología, traumatología, ortopedistas, cirugía plástica, neurología, urología, gastroenterología y cirugía cardiovascular.
BIBLIOGRAFÍA
- Rubinstein JH, Taybi H. Broad thumbs and toes and toes and facial abnormalities: a possible mental retardation syndrome, Am J Dis Child 1963; 105: 588-608.
- Lyons K, Crandall M, Campo M. Smith´s Recognizable Patterns of Human Malformation. 7ma. ed. Philadelphia: Elsevier; 2015: 124-127.
- Hennekam RCM, Tilanus M, Hamel B, Voshart-Van Heeren H. Deletion at chromosome 16p13.3 as a cause of Rubinstein- Taybi Syndrome: Clinical Aspects. 1993; 52: 255-262.
- Lacombe D. Le syndrome de Rubinstein-Taybi. 1994; 1: 681-683.
- Bonioli E, Bellini C. Rubinstein Taybi syndrome and pheochromocytoma. Am J Med Genet 1992; 44:386.
- Cruz M, Bosch J. Atlas de Síndromes Pediátrica. Barcelona: ESPAXS 1998; 442-443.
- Wyatt D. Transiet hypoglycemia with hyperinsulinemia in a newborn infant with Rubinstein Taybi syndrome. Am J Med Genet 1990; 37: 103-105.
- Kimurah H, Ito Y, Koda Y. Rubinstein Taybi syndrome with thymic hypoplasi.a Am J Med Genet 1993.
- Mazone D, Milana A, Patricó G. Rubinstein Taybi syndrome associated with Dandy- Walker cyst. Case report in a newborn. J Perinat Med 1989.
- Petrij F, Giles R, Dauwerse H. SRT caused by mutations in transcriptional co-activator CBP. Nature 1995; 346:348-351.