Síndrome de Noonan. Machala, Ecuador: reporte de caso

Resumen

El síndrome de Noonan fue descrito por primera vez en 1883 por Kobylinski, quien reportó a un paciente masculino de 20 años de edad con malformación a nivel de cuello; pero es en 1962 cuando una cardióloga pediatra Jacqueline Noonan describe pacientes de ambos sexos con baja talla, cuello ancho, pterigium colli y cardiopatías. Reportamos el caso de un paciente masculino de 11 años de edad que presenta las características mencionadas de este síndrome, dextrocardia, baja autoestima y discapacidad intelectual.

Karla Irene Ramírez Loaiza, Edgar Patricio Ugalde Andrade, Giovanna del Rocío Samaniego Vásquez, Mario David Pesantez Piedra, Jorge Leonardo Ochoa Blacio.

Palabras clave: Síndrome de Noonan, fenotipo Turner cariotipo normal, Síndrome de Noonan-Ehmke, dextrocardia.

Introducción

El síndrome de Noonan es una enfermedad poco conocida hasta la actualidad, en la que su sintomatología varía desde poco notoria hasta muy notoria físicamente. La incidencia del síndrome de Noonan incluida en el Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM: 163950) es de 1/1,000  a 1/2,500 nacidos vivos; y las personas afectadas poseen un mayor riesgo de infertilidad, trastornos hematológicos y metabólicos 1.

Muchas de las veces este síndrome ha sido confundido con el síndrome de Turner por presentar muchas características similares en niñas con esta afección, pero la realización de exámenes complementarios como el cariotipo numérico, despeja esta duda. Siendo reportada por primera vez en 1962 por Jacqueline Noona y Ehmke, y hasta la actualidad se han reportado trescientos casos en la literatura científica 2, en la que los pacientes con este síndrome, presentan diversas manifestaciones clínicas, entre las más frecuentes están: estatura baja, cardiopatías, pectus carinatum, pectus excavatum, cuello corto, pterigium colli orejas de implantación baja y rotadas, implantación baja del cabello en la zona posterior del cuello y retraso mental de ligero a moderado 3.

El objetivo de este trabajo es dar a conocer los criterios clínicos para el diagnóstico, manejo de complicaciones cardiológicas; y a su vez presentar uno de los pocos casos reportados en el Ecuador.

Caso Clínico

Paciente masculino, producto de segundo embarazo, al momento del nacimiento la madre tenía 31 años, embarazo controlado por profesionales médicos, con antecedentes de vaginosis bacteriana por Gardnerella; al séptimo mes de gestación para lo cual recibió tratamiento con óvulos de metronidazol cada 12 horas por siete días.

El nacimiento fue por cesárea debido a cesárea anterior: a través de la prueba de Capurro se estima una edad gestacional de 39 semanas, el conteo APGAR fue: 7 al minuto y 9 a los cinco minutos, peso: 3400 g, talla: 48,5 cm, perímetro cefálico: 35,5 cm, perímetro torácico: 31 cm; fue dado de alta conjuntamente con su madre a las 48 horas de vida.

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Paciente de 11 años de edad es  referido al servicio de genética de hospital general desde servicio de atención médica primaria por presentar malformación en cuello muy notorio y discapacidad intelectual. Al examen físico presentó: talla baja (126 cm), peso bajo (25 kilos), pterigium colli (figura 1) y cuello ancho (figura 2), se procedió a realizar auscultación cardiaca donde se escuchó ruidos cardiaco en hemitórax derecho, motivo por lo cual se solicitó radiografía de tórax (figura 3).

Se solicitó valoración por el departamento de psicología ya que paciente no fijó la mirada al realizar la anamnesis y emite muy pocas palabras en las conversaciones, de igual manera refirió que no se siente bien con su apariencia física y no desea acudir a centro de educación. Posterior a la valoración psicológica es diagnosticado con discapacidad intelectual leve y baja autoestima, para lo cual se solicitaron varias citas con el departamento de psicología para la terapéutica psicológica y emocional del paciente.

Figura 1. Presencia de pterigium colli bilateral, pectus excavatum.

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Figura 2. Vista posterior con presencia de cuello ancho.

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Figura 3. Radiografía AP de tórax, dextrocardia.

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Tabla 1. Criterios diagnósticos.

Criterios Mayores

Características faciales: Dismorfia facial típica

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Características cardiacas: Estenosis de válvula pulmonar  y / o ECG alterado

Estatura: <P3

Tórax: Pectus carinatum / excavatum

Historia Familiar: Familiar de primer Grado con afectado con Síndrome de Noonan

Otras: Discapacidad intelectual, criptorquidia y displasia linfática.

Criterios Menores

Características faciales: Dismorfia facial sugestiva

Características cardiacas: Otras cardiopatías

Estatura: <P10

Tórax: Tórax ancho

Historia Familiar: Familiar de primer grado con sospecha de Síndrome de Noonan

Otras: Uno de estos: Discapacidad intelectual o criptorquidia o displasia linfática.Orphanet J RareDis 2007; 2:4

Aspectos éticos

Los padres del paciente firmaron el consentimiento informado para la publicación de este trabajo, aceptando dentro del mismo la publicación de fotografías de su hijo, siempre y cuando no sean revelados datos personales y se respete la integridad de su hijo; además recalcaron que las fotografías no sean utilizadas con fines comerciales sino para propósitos investigativos académicos.

Discusión

Según la clasificación realizada por Van Der Burgt (Tabla 1), quien realizó los criterios diagnósticos  de este síndrome, y en la que se debe contar con la presencia de uno de los siguientes enunciados 4:

  1. Dismorfismo facial típico más un criterio mayor.
  2. Dismorfismo facial típico más dos criterios menores.
  3. Dismorfismo facial sugestivo más dos criterios mayores o más tres criterios menores.

No existe criterios ecográficos para la sospecha de este síndrome prenatalmente, únicamente se tiene que descartar ante la presencia de higroma quístico o translucencia nucal aumentada y cariotipo de líquido amniótico normal (46, XX o 46, XY) para considerar este síndrome 5.  Muchas características clínicas comparte este síndrome con uno presente en personas de sexo femenino conocido como síndrome de Turner, en el que marca la diferencia drástica la presencia de cariotipo alterado  en los cromosomas sexuales (45,X)6.

Desde el punto de vista genético, se cree que existe una herencia autosómica dominante con mutación principal del gen PTN11 y locus en 12q 24.1, de expresión variable que puede demostrarse en el 50% de los casos. Este gen codifica la tirosina fosfatasa SHP2. Otras mutaciones se describen en los enes KRAS y SOS1, coincidiendo con síndromes como de LEOPARD y el cardio-facio-cutáneo.  Según la hipótesis común a los síndromes con similares anomalías, un trastorno circulatorio fetal produciría el linfedema prenatal, cuyas secuelas son el pterigium  y otros rasgos morfológicos, justificado por desplazamiento o compresión. También se postula la acción genética a través de trastornos del desarrollo de los arcos branquiales. Los problemas con estos genes hacen que ciertas proteínas involucradas en el crecimiento y desarrollo, se vuelvan hiperactivas. Este único gen no puede explicar todos los casos, por lo que se espera el descubrimiento de otros genes que producen este síndrome 7.

Todos los pacientes en los cuales se sospeche este síndrome deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario que incluyan, pediatras, genetistas, endocrinólogo, cardiólogo, oftalmólogo, hematólogo, urólogo y psicólogos 8.

El síndrome de Noonan no posee cura, sin embargo debe existir una vigilancia sistemática de varios factores para mejorar su estilo de vida y así evitar complicaciones de cualquier sistema que comprometa su futuro. Existen evidencias de que el uso de la hormona de crecimiento es eficaz para el aumento de la velocidad de crecimiento y, muy probablemente, también para la estatura adulta de estos pacientes; esta terapia debe iniciarse antes de la pubertad para una mejor respuesta ante esta hormona 9.

De forma general, podemos decir que la mejor manera para realizar el diagnóstico de estos pacientes, es a través del método clínico, en el cual, al conocer sus alteraciones anatómicas y patológicas, se solicitará exámenes complementarios y de gabinete para un certero diagnóstico; y gracias a los criterios de Van Der Burgt pudimos conocer que nuestro paciente presenta este síndrome, ya que cumple los siguientes criterios: Dismorfismo facial típico, dextrocardia, pectus excavatum y discapacidad intelectual.

Bibliografía

  1. Pons Castro L, Méndez Sánchez TJ, Naranjo RM, Arias Díaz A, Soto García M, Silveira Simón M. Síndrome de Noonan. Presentación de dos casos. RevCubanaOftalmol [revista en Internet]. 2009.
  2. Ballesta Martínez MJ, Guillén-Navarro E. Síndrome de Noonan. ProtocDiagn Ter Pediatr. 2010; 1: 56-63.
  3. M. Cruz, J. Bosch. Manual ilustrado de enfermedades raras, capítulo 1, Endocrinopatías, trastornos del crecimiento, síndrome de Noonan,  Madrid: Ergon; 2014.
  4. Van der Burgt. Noonansyndrome. Orphanet J RareDis. 2007; 2: 4-9. Breve y sencilla revisión sobre el síndrome de Noonan, ac­cesible libremente en la red (http//www.ORJD.com/con­tent/2/1/4).
  5. Ranke MB, Heidemann P, Knupfer C, Enders H, Schmaltz AA, Bierich JR. Noonan syndrome: growth and clinica manifestations in 144 cases. Eur J Pediatr.1988; 148: 220-7.
  6. Síndrome de Noonan y síndromes relacionados (síndromes neuro-facio-cardio-cutáneos), J. Pozo Román,Profesor Asociado del Departamento de Pediatría de la Universidad Autónoma de Madrid, Médico Adjunto del Servicio de Endocrinología Pediá­trica. Hospital Infantil Niño Jesús. Madrid 2010
  7. Van de Burgt I, Berends E, Lommen E, Van Beersum S, Hamel B, Mariman E. Clinical and molecular studies in a large Dutch family with Noonan syndrome. Am J Med Genet. 1994; 53:187-91.
  8. CammarataScalisi F, Neri G, GraziaPomponi M, Mancano G, Da Silva G, Avendaño A, et al. Estudio clínico y molecular del síndrome de Noonan. Investclín. 2012; 53 (4): 395-401.
  9. Noonan JA, Kappelgaard AM. The Efficacy and Safety of Growth Hormone Therapy in Children with Noonan Syndrome: A Review of the Evidence. Horm Res Paediatric