Resumen
El síndrome de Nicolau, embolia cutis o dermatitis livedoide, es una reacción adversa poco frecuente a la administración de inyección intramuscular, subcutánea o intraarticular de medicamentos, inicia con dolor intenso y eritema que evoluciona a lesión livedoide que se torna hemorrágica, progresa a necrosis isquémica de piel y tejidos más profundos. Informamos de un menor de 5 años de edad el cual presenta lesiones tipo marmóreas en glúteo y región plantar izquierdo posterior a la aplicación de penicilina benzatínica.
Liliana Stefanie Paute Vásquez, David Daniel Salazar Barrera, Edgar Michael Nicolta Paladines, Leidy Magaly Álvarez Figueroa, Melissa Del Carmen Loaiza Matamoros
Palabras clave: síndrome de Nicolau, inyección intramuscular.
Introducción
El síndrome de Nicolau fue descrito inicialmente en 1924 por Freudenthal y en 1925 por Nicolau, después del uso de sales de bismuto para el tratamiento de un paciente con sífilis.
El síndrome de Nicolau también conocido como Embolia cutis medicamentosa o Dermatitis livedoide, es un síndrome raro de origen iatrogénico, se manifiesta con grados variables de daño tisular incluyendo necrosis de la piel y tejidos profundos como complicación posterior de una inyección intramuscular, intraarterial, subcutánea o intraarticular. Su presentación clínica incluye dolor local inmediato posterior a la aplicación de la inyección, seguida de edema y alteración de la coloración cutánea local.
Se ha asociado a distintos fármacos, entre otros, antibióticos, corticoesteroides, antinflamatorios no esteroides, sedantes y vacunas. La penicilina fue uno de los primeros antibióticos asociados al síndrome de Nicolau. Se desconoce su patogenia, pero la hipótesis más plausible es la lesión vascular inicial, con inflamación local, espasmo reflejo de las arterias, trombosis arterial local y oclusión vascular por microémbolos.
Caso clínico
Paciente masculino de 5 años de edad, sin antecedentes de importancia, consulta por lesiones tipo marmóreas en miembro inferior y región glútea izquierda posterior a la administración de penicilina benzatínica en dicho glúteo, las cuales aparecieron en un lapso de tres horas después de la aplicación de la misma. Refiere como antecedente cuadro de 3 días de alza térmica por lo que acude a facultativo el cual prescribe medicamento antes mencionado vía intramuscular por cuadro de amigdalitis aguda. Al examen físico destaca amígdalas hiperémicas, hipertróficas y pustulosas; en miembros inferiores se apreció lesión equimótica en glúteo izquierdo (fig. 1), reticulado livedoide eritema violáceo en región plantar de pie izquierdo (fig 2), dolor marcado a la palpación en zonas afectas; pulsos pedio, poplíteo y tibial posterior presentes. Los exámenes de laboratorio revelan leucocitos de 32.5×103/uL, neutrófilos de 93%, linfocitos de 3.9%, plaquetas 501mm3/uL TP 15.20, TPT 32.10, PCR de 6. Reporte de ecografía de Glúteo izquierdo (fig. 3): proceso inflamatorio en tejido celular subcutáneo y estructuras musculares, no hay imágenes de colecciones organizadas ni masas definidas; eco-doppler venoso de los miembros inferiores el cual reporta ausencia de patología visible, flujo arterial y venoso respetados.
Nuestro paciente se mantuvo hospitalizado por 3 días recibiendo tratamiento con corticoide, heparina de bajo peso molecular, analgesia y antibioticoterapia, sin mejoría se interconsulta al servicio de Dermatología y cirugía plástica quienes en consenso con junto con cirugía vascular, cirugía pediátrica deciden derivar a paciente a un hospital de III nivel para manejo quirúrgico.
Figura 1. Se observa piel equimótica en región glútea izquierda 3 horas después de la aplicación intramuscular de ampolla de penicilina benzatínica.
Figura 2a. Se observa un reticulado livedoide eritema violáceo en miembro inferior izquierdo 3 horas después de la aplicación intramuscular de ampolla de penicilina benzatínica.
Figura 2b. 36 horas posteriores a la aplicación de ampolla intramuscular de penicilina benzatínica se observa necrosis marcada de región glútea.
Fig. 3: Proceso inflamatorio en tejido celular subcutáneo y estructuras musculares, no hay imágenes de colecciones organizadas ni masas definidas.
Discusión
El síndrome de Nicolau fue descrito inicialmente en 1924 por Freudenthal y en 1925 por Nicolau, después del uso de sales de bismuto para el tratamiento de un paciente con sífilis. (Discua, Mejía, Acosta, & López, 2015)
La inyección intra-arterial accidental de ciertos fármacos cuya vía de aplicación es la intramuscular puede generar el denominado síndrome de Nicolau. EL síndrome de Nicolau también conocido como Embolia cutis medicamentosa o Dermatitis livedoide, es un síndrome raro de origen iatrogénico, se manifiesta con grados variables de daño tisular incluyendo necrosis de la piel y tejidos profundos como complicación posterior de una inyección intramuscular, intraarterial, subcutánea o intraarticular. (Palma, Cerro, & Torrecilla, 2018)
Su presentación clínica incluye dolor local inmediato posterior a la aplicación de la inyección, seguida de edema y alteración de la coloración cutánea local. Usualmente produce lesión localizada alrededor del sitio de la inyección, inicia con dolor intenso, eritema evolucionando a lesión livedoide que se torna hemorrágica, con necrosis de piel, grasa subcutánea y si evoluciona, puede involucrar tejido muscular. (Gómez, Fernández, Ferrán, Santiago, & Mena, 2019)
El síndrome de Nicolau se ha asociado a distintos fármacos, entre otros, antibióticos, corticoesteroides, antinflamatorios no esteroides, sedantes y vacunas. La penicilina fue uno de los primeros antibióticos asociados al síndrome de Nicolau. Se desconoce su patogenia, pero la hipótesis más plausible es la lesión vascular inicial, con inflamación local, espasmo reflejo de las arterias, trombosis arterial local y oclusión vascular por microémbolos. Lo más importante para la prevención del síndrome de Nicolau es el uso de una técnica adecuada al aplicar el medicamento y la aspiración antes de la inyección, y la aplicación de pequeñas cantidades (se sugiere menos de 5 ml por lugar de administración). (Alkan, y otros, 2016)
El riesgo está asociado al sitio de inyección, profundidad del músculo y frecuencia de administración de la droga. En este caso se aplicó medicamento en el sitio correcto (cuadrante superior externo de glúteo izquierdo) dosis única, sugiriendo que no es necesario múltiples aplicaciones intramusculares para desarrollar el síndrome. Desconocemos si la técnica de aplicación fue adecuada, por lo cual no podemos suponer que esto fue un factor determinante para su desarrollo.
El diagnóstico es clínico, en el estudio histopatológico se aprecia necrosis causada por isquemia. Pueden utilizarse métodos de imagen, como ultrasonido y resonancia magnética, con el fin de delimitar el área dañada. La falta de conocimiento sobre el síndrome no permitió el uso adecuado de los estudios de imagen disponibles, ya que ante la persistencia de los síntomas del paciente se realiza ultrasonografía glútea, no con el objetivo de delimitar el daño de la necrosis, sino con el propósito de descartar una colección intra-glútea, encontrando imágenes que coinciden con un proceso inflamatorio subcutáneo y muscular secundario a zonas de isquemia lo que orienta hacia el diagnóstico de síndrome de Nicolau.
El tratamiento tiene por objetivo mejorar la vascularización para disminuir la isquemia para lo cual se utilizan fármacos como pentoxifilina, oxígeno hiperbárico, alprostadil por vía intravenosa, y la trombólisis con heparina, se han utilizado esteroides intralesionales para disminuir la inflamación y se ha demostrado que los antibióticos sistémicos juegan un papel fundamental en el manejo. (Kresch & Barreda, 2012) La aplicación de compresas frías puede agravar la necrosis por su capacidad de inducir vasoconstricción y de producir isquemia (Discua, Mejía, Acosta, & López, 2015)
Las complicaciones del síndrome de Nicolau que han sido descritas en los casos clínicos reportados son numerosas: isquemia transitoria o definitiva del miembro afectado, sobreinfección cutánea, paresia o parálisis del miembro, dolores neuropáticos, rabdomiólisis, que puede llegar a ser fatal. También se han descrito consecuencias estéticas secundarias a la necrosis cutánea o muscular. (Stefano, y otros, 2017)
En nuestro caso el paciente fue tratado con corticoide, heparina de bajo peso molecular, analgesia y antibioticoterapia, sin mejoría es referido a un hospital de tercer nivel en donde realizaron desbridamiento quirúrgico e injertos de piel, actualmente paciente en recuperación.
Conclusión
El síndrome de Nicolau es un importante desafío diagnóstico por su baja incidencia y su forma impredecible de presentación. Pensar en síndrome de Nicolau en pacientes que han recibido un medicamento por vía intramuscular como lo es en el caso de nuestro paciente, en el cual se administró penicilina por un cuadro amigdalitis aguda, luego de lo cual presento cuadro de dolor intenso en el área de la administración de la inyección. Es de suma importancia el conocimiento de esta patología por el personal médico, ya que un manejo temprano y adecuado podrá evitar complicaciones graves como la rabdomiólisis, septicemia, fallo multiorgánico y la muerte.
Bibliografía
Alkan, T., Demirel, G., Serdar, A., Çakar, E., Tastekin, A., & Turkoglu, H. (2016). Anticoagulant and vasodilator therapy for Nicolau syndrome following. Obtenido de Arch Argent Pediatr: file:///D:/Descargas/Tratamiento_anticoagulante_y_vasodilatador_para_el.pdf
Discua, D., Mejía, C., Acosta, J., & López, C. y. (2015). síndrome de Nicolau en paciente pediátrico. Obtenido de http://www.archivosdemedicina.com/medicina-de-familia/sindrome-de-nicolau-en-paciente-pediatricoposterior-a-la-inyeccin-intramuscular-depenicilina-benzatinica-reporte-de-caso.pdf
Gómez, A., Fernández, J., Ferrán, C., Santiago, D., & Mena, F. (agosto de 2019). síndrome de Nicolau. Manejo conservador. Caso clínico. Obtenido de Ciencia y Salud VII: https://revistas.intec.edu.do/index.php/cisa/article/view/1479
Kresch, S., & Barreda, F. (2012). Síndrome de Nicolau. Obtenido de Dermatol Revista Mexicana.
Palma, A., Cerro, P. C., & Torrecilla, N. (Octubre de 2018). Academia española de Dermatología. Obtenido de https://aedv.es/wp-content/uploads/2018/08/AEDV-octubre-2018_web.pdf
Stefano, P., Garello, M., Nolte, M., Lamy, P. G., Castellano, V., & Gentile, A. (2017). Nicolau syndrome induced by intramuscular injection of a hexavalent vaccine. Obtenido de Arch Argent Pediatr.