Síndrome de Guillain-Barré: protocolo de mejora con técnicas fisioterápicas

Índice

RESUMEN

Introducción: El síndrome de Guillain-Barré es la principal polineuropatía desmielinizante aguda inflamatoria del sistema nervioso periférico (SNP). La patogenia es aún desconocida, pero se asocia a un componente autoinmune. La aparición de la enfermedad posee factores infecciosos y no infecciosos en su componente inicial. El pronóstico es bueno si se diagnostica de forma precoz en las primeras fases del síndrome y si se inicia tempranamente el tratamiento adecuado. La recuperación suele ser completa o casi completa en la mayoría de los casos, aunque hay que tener muy en cuenta que la evolución clínica suele ser peor a mayor edad y hábitos sedentarios del paciente. Este síndrome puede debutar a cualquier edad.

Autor: Enrique Fayos Monzó

Durante la primera fase aguda del síndrome, es muy efectiva e importante la fisioterapia respiratoria, masajes de estimulación del retorno venoso y movimientos pasivos de todas las articulaciones. Durante la fase subaguda se realizará un entrenamiento funcional para la marcha, el vestido, la alimentación y otras actividades de la vida diaria.

Se iniciarán contracciones musculares activas (con asistencia o sin ella) y ejercicios de coordinación. El levantamiento del paciente será lo más precoz posible y se deben desarrollar ejercicios progresivos en el suelo o la piscina. El plano inclinado, las paralelas, las ortesis, los andadores y los bastones serán fases progresivas para lograr la independencia en la marcha 19.

 Material y métodos: La información que se detalla en este TFM se ha obtenido de diferentes fuentes bibliográficas, búsqueda en internet en webs especializadas y consulta a diversos profesionales especializados en este síndrome, tales como médicos rehabilitadores, reumatólogos, enfermeras, fisioterapeutas. También se han consultado diferentes bases de datos como PEDro, PubMed, Scielo y Medline para la obtención de artículos científicos de relevancia y actualizados sobre el síndrome Guillain-Barré. En total se han seleccionado 10 artículos científicos para la discusión de este TFM, bajo los criterios de relevancia y actualidad.

 Resultados y discusión: Casi toda la literatura científica parece demostrar los múltiples beneficios de la realización de ejercicios terapéuticos guiados de fisioterapia para la mejora de la capacidad funcional del paciente y autonomía del mismo con síndrome de Guillain-Barré. La mejora es evidente tanto en las incapacidades motoras como en la función cardiorrespiratoria, mejorando de esta manera las actividades de la vida diaria (AVD).

No obstante, los resultados deben tomarse con cierta cautela ya que los artículos seleccionados tenían limitaciones en cuanto al número de pacientes incluidos en los estudios.

Conclusión: La fisioterapia como parte de un tratamiento multidisciplinar, iniciada de forma precoz y continuada durante el transcurso del síndrome Guillain-Barré, resulta fundamental para conseguir una rehabilitación del paciente de forma óptima y llegando a un mayor grado de autonomía para realizar las actividades de la vida diaria que es el objetivo final de la fase de recuperación.

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PALABRAS CLAVE

Síndrome Guillain-Barré, enfermedad autoinmune, tratamiento multidisciplinar, terapia física, fisioterapia, ejercicio, rehabilitación, tratamiento, eficacia, polineuropatía inflamatoria.

ABSTRACT

Physiotherapy, as part of a multidisciplinary treatment, when started early and provided to the patient during the Guillain-Barre syndrome, is part and parcel in order to achieve an optimal rehabilitation. It gives the patient a high degree of autonomy so as to carry out his daily life activities, which is the final target in the recovery stage.

KEY WORDS

Guillain-Barré syndrome, autoinmune illness, multidisciplinary care, physical therapy, physiotherapy, exercise, rehabilitation, treatment, efficacy, inflammatory polineuropathy.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Guillain-Barré (SGB) constituye la enfermedad desmielinizante más frecuente del sistema nervioso periférico (SNP). Se trata de una polirradiculoneuropatía aguda desmielinizante inflamatoria de evolución predecible y definida. Comúnmente es consecuencia de infecciones en las que ciertos autoanticuerpos provocan un daño estructural y funcional de todos los componentes del SNP (raíces, ganglios raquídeos, nervios craneales, nervios periféricos y plexos raquídeos), además de las fibras motoras y, en ocasiones, las sensitivas somáticas y viscerales.

La patogenia del síndrome de Guillain-Barré (SGB) es desconocida, si bien el factor inmune es fuertemente asociado a esta. En la aparición de la enfermedad se involucran varios factores desencadenantes, tanto infecciosos como no infecciosos, que pueden precederla en días o hasta 4 semanas. Los virus más frecuentemente relacionados son el de la rubéola, la varicela, el de Epstein-Barr, el citomegalovirus y el adenovirus, así como los del herpes simple y la hepatitis A, también el VIH.

Los factores predisponentes no infecciosos que con mayor frecuencia la anteceden son: vacunaciones, cirugía, anestesia, embarazo, picaduras de insectos, periodo posparto, trasplantes de órganos y médula ósea, tratamiento con inmunosupresores, administración de estreptoquinasa, enfermedad de Hodgkin y lupus eritematoso sistémico.

El pronóstico de la evolución del síndrome de Guillain-Barré (SGB) es bueno si es diagnosticado precozmente y se le proporcionan al paciente cuidados particulares de enfermería, fisioterapia y asistencia respiratoria, pues la afección remite de manera natural y la recuperación es completa, o casi completa, en la mayoría de los casos. La afectación respiratoria en 12 a 20% de estos pacientes es lo que más agrava el pronóstico.

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Se plantea que 25% de los afectados quedan con secuelas, por lo general leves, en forma de debilidad distal de los miembros inferiores, pies cavos y temblor postural de las manos. En algunos de ellos la debilidad no es clínicamente apreciable y puede persistir, por muchos años, cierta disminución de la velocidad de conducción nerviosa y de amplitud del potencial motor. Aquellos sin tratamiento se complican con alteraciones secundarias, como atrofias, rigidez articular y osteoporosis. El daño intenso de los músculos intrínsecos de las manos y la debilidad de los dorsiflexores del pie son las secuelas más graves en el síndrome de Guillain-Barré 15.

La discapacidad alcanza su vértice a las 3-4 semanas, cuando 60% de los casos se encuentran impedidos de caminar y 15-20% precisan de respiración asistida. La recuperación ocurre a partir de ese período y puede mantenerse durante unos 3 meses, en los que 80% de los pacientes alcanzan buena rehabilitación, sin discapacidad residual o con un mínimo de esta.

En la actualidad el tratamiento de los pacientes con esta enfermedad tiene 2 vertientes: la primera consiste en medidas encaminadas a conservar la vida del paciente, dadas por los médicos facultativos con la observación estricta de las funciones vitales de estos. Dichos afectados son ingresados en hospitales que cuenten con unidades de cuidados intensivos, donde se pueda brindar un adecuado soporte ventilatorio si lo requiere. La segunda vertiente se basa en el tratamiento específico, que consiste en, una vez estabilizado el paciente, realizar el tratamiento con plasmaféresis o inmunoglobulinas.

De hecho, la fisioterapia y la rehabilitación constituyen medidas importantísimas a aplicar desde las primeras 24 horas del ingreso del paciente en unidades de cuidados intensivos, no solo para conservar su vida e impedir la aparición de complicaciones, sino también para garantizar una recuperación motora y funcional que le permita continuar con las actividades de la vida diaria (AVD).

En esta primera fase aguda de la enfermedad, es muy importante la fisioterapia respiratoria. También deben realizarse estimulación del retorno venoso en las extremidades inferiores (masaje evacuativo, vendaje elástico, tratamiento postural) y los movimientos pasivos.

Durante la fase subaguda se practicará un entrenamiento funcional para la locomoción, el vestido, la alimentación y otras actividades de la vida diaria. Se iniciarán contracciones musculares activas (con asistencia o sin ella) y ejercicios de coordinación. El levantamiento del paciente será lo más precoz posible y se deben desarrollar ejercicios progresivos en el suelo o la piscina. El plano inclinado, las paralelas, las órtesis, los andadores y los bastones serán fases progresivas para lograr la independencia en la marcha.

El síndrome de Guillain-Barré representa la causa más frecuente de neuropatía desmielinizante adquirida inmunomediada y de parálisis neuromuscular aguda en países desarrollados. Puede presentarse a cualquier edad, incluso en los niños, con un pico máximo entre la quinta y octava décadas de la vida y mayor afectación en el sexo masculino e individuos con color de piel blanca. Su incidencia es similar a lo largo de la vida, con algunas excepciones; es más raro en la lactancia y hay un ligero aumento en la adolescencia y la tercera edad 3.

OBJETIVOS

Llevar a cabo una búsqueda de la evidencia científica más actual con respecto al tratamiento fisioterápico óptimo de un paciente con Síndrome Guillain Barré.

METODOLOGÍA

La información que se detalla en este Trabajo Fin de Master (TFM) se ha obtenido de diferentes fuentes bibliográficas, búsqueda en internet en webs especializadas y consulta a diversos profesionales especializados en este síndrome, tales como médicos rehabilitadores, reumatólogos, enfermeras, fisioterapeutas. También se han consultado diferentes bases de datos como PEDro, PubMed y Medline para la obtención de artículos científicos de relevancia y actualizados sobre el síndrome Guillain-Barré. En total se han seleccionado 10 artículos científicos para la discusión de este TFM.

 CUADRO CLÍNICO DE LA PATOLOGÍA

La patogenia del síndrome de Guillain-Barré (SGB) es desconocida, si bien el factor inmune es fuertemente asociado a esta. En la aparición de la enfermedad se involucran varios factores desencadenantes, tanto infecciosos como no infecciosos. Normalmente, entre los 8 y 10 días posteriores al factor desencadenante se instaura de forma progresiva un cuadro de deterioro neurológico que llegará a su nivel más alto a los 10 días aproximadamente.

El síndrome debuta con parestesias en ambas extremidades y que avanza hacia las zonas más proximales de las raíces nerviosas. Posteriormente, aparece debilidad muscular simétrica, hiporreflexia e hipotonía. Aparecerá, en un principio, parálisis distal que irá progresando en sentido proximal, primero afectará a los miembros inferiores y con posterioridad a los superiores. El daño neurológico puede ser global o predominar en las raíces o en parte distal de los miembros afectados. Cuando el deterioro neurológico alcanza los nervios craneales cursa con parestesias en el nervio trigémino y/o provocar parálisis facial bilateral. En los casos más graves, puede afectar al músculo cardíaco y sus funciones, con lo que puede verse alterado la presión sanguínea y provocar arritmias sinusales.

 EVOLUCIÓN

Podemos clasificar la evolución en 4 fases o estadíos del síndrome de Guillain-Barré (SGB):

FASE DE LATENCIA: En el 60% de los casos, la duración se ha establecido entre 1 y 3 semanas cuando el factor predisponente es inmunitario y 4 semanas en casos post- intervenciones quirúrgicas.

FASE DE EXTENSIÓN: Esta fase tiene una duración de entre 2 días y varias semanas. Normalmente, entre 10-12 días. Durante esta fase aparecen los primeros síntomas en forma de parestesias en miembros (zona distal) que progresan hacia zonas proximales, algias diversas y finalmente parálisis. Puede aparecer agudización del síndrome en pocas horas. La tasa de mortalidad está entre el 3-4%

FASE DE ESTABILIZACIÓN: La duración es variable, puede abarcar desde algunos días a varias semanas. En los miembros afectados aparece arreflexia osteotendinosa y parestesia. En las afectaciones más graves puede llegar a una tetraplejía con compromiso respiratorio, en la deglución y trastornos neurovegetativos como alteraciones en la glucemia, trastornos en la repolarización cardíaca o hipertensión. La afectación siempre cursará bilateral y simétrica en la distribución corporal. Las lesiones no se agudizan.

FASE DE RECUPERACIÓN: A lo largo de esta fase, se inicia la regresión de los trastornos de forma espontánea. La duración suele ser de entre 3 a 6 meses en los casos más leves, aunque es más frecuente que dure entre 1 y 2 años. En los casos más graves que llegan a sobrevivir al síndrome, la recuperación se prolonga en el tiempo e incluso suele dejar secuelas en los pacientes.

 TRATAMIENTO MÉDICO

Antes de cualquier posible tratamiento fisioterápico, los pacientes que sufren el síndrome Guillain-Barré requieren una atención médica especializada, inmediata e intensiva, ya que en afectaciones graves la vida del paciente puede estar comprometida.

Será imprescindible una rápida monitorización respiratoria, cardíaca y hemodinámica, de forma que estos pacientes, con una afectación más grave, estén continuamente bajo supervisión médica.

En esta fase aguda hay que controlar la posible aparición de complicaciones como por ejemplo las trombosis venosas profundas o alteraciones de intestino o vejiga. Los pacientes con síndrome Guillain-Barré deberán seguir una dieta hiperproteica e hipercalórica debido a que suelen presentar un estado hipercatabólico.

La respiración mecánica estará indicada cuando la capacidad vital del paciente sea inferior a 10ml/kg, el paciente presente hipoxemia o hipercapnia o exista riesgo de broncoaspiración por presencia de parálisis bulbar o disfagia.

Una vez el paciente esté monitorizado y controlado, es importante comenzar cuanto antes el apoyo psicológico a pacientes y familiares, así como la fisioterapia precoz.

En cuanto a la medicación, se administrará tratamiento inmunológico y antiálgico. El dolor está presente en 2/3 de los pacientes afectados y frecuentemente tiene una alta intensidad y perdura durante meses, La localización más característica y frecuente es la zona lumbar y en las extremidades inferiores.

La evidencia más actual recomienda para mitigar el dolor la administración de opioides o AINEs, por otra parte, los tratamientos inmunológicos, que hasta el momento han mostrado mejores resultados mejores resultados y una recuperación más rápida, han ayudado a que el periodo de ventilación mecánica sea más corto.

Estos tratamientos inmunológicos consisten en la administración de inmunoglobulinas intravenosas (IVIg) y la plasmaféresis o intercambio plasmático (PE). No obstante, algunos pacientes, a pesar del tratamiento, manifiestan debilidad severa con recaídas y un transcurso del síndrome más prolongado en el tiempo. El tratamiento con IVIg ha mostrado mejores resultados con menos efectos secundarios, por lo que debería ser el tratamiento de primera elección, pero en contrapartida es el más caro económicamente que la PE. Es por este hecho, que algunos centros optan por esta segunda opción.

Las IVIg pueden conllevar riesgo de tromboflebitis superficial, anafilaxis, sepsis, toxicidad renal u otras alteraciones menos frecuentes como ictus, trombosis o necrosis cardíaca. Por otro lado, la plasmaféresis puede suponer alteraciones hemodinámicas, infecciosas, metabólicas, endocrinas o anafilácticas 4.

El personal facultativo no prescribirá estos tratamientos en caso de déficit de inmunoglobulina A, reacción anafiláctica y con mucha precaución en caso de fallo renal o insuficiencia cardíaca congestiva.

 ABORDAJE FISIOTERÁPICO EN EL SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ: FASE DE LATENCIA

Durante esta fase, no tiene lugar aún el abordaje fisioterápico ya que el síndrome aún no ha debutado. En el 60% de los casos tiene una duración de 1 a 3 semanas desde los factores desencadenantes, tanto infecciosos como no infecciosos.

 ABORDAJE FISIOTERÁPICO EN EL SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ: FASE DE EXTENSIÓN

Esta es la fase es donde aparecen los primeros síntomas del síndrome de Guillain-Barré (SGB) en forma de algias y parestesias distales en los miembros que poco a poco progresan en sentido distal-proximal. La duración de esta fase es de 2 días a varias semanas.

En afecciones graves del síndrome de Guillain-Barré (SGB) hay que tener presente que puede haber compromiso de los músculos respiratorios o trastornos asociados a la deglución. El paciente puede necesitar apoyo para la ventilación, oxigenoterapia y/o traqueostomía en algún caso. Suelen ser pacientes hospitalizados y los más severos estar ingresados en UCI.

Durante la fase de extensión del síndrome de Guillain-Barré (SGB) es donde el papel de la fisioterapia empieza a ser muy relevante para los pacientes afectados, el tratamiento de fisioterapia debe estar encaminado a las retracciones musculares y complicaciones ortopédicas. La característica principal de las sesiones de fisioterapia será la fatiga propia de estos pacientes, de manera que las sesiones deberán ser de corta duración, pero repetidas a lo largo del día.

MANTENER UNA ALINEACIÓN CORRECTA DEL PACIENTE ENCAMADO

El principal objetivo es evitar las retracciones músculo-tendinosas del paciente, para ello será necesario mantener una alineación correcta de los segmentos corporales para evitar retracciones o estiramientos excesivos de las articulaciones.

Retracciones más frecuentes en miembros superiores (MMSS):

  • Desplazamiento posterior de hombro
  • Flexión de codo
  • Pronación antebrazo y flexo de dedos (dedos en garra)

Retracciones más frecuentes en miembros inferiores (MMII):

  • Flexión de cadera
  • Flexión de rodilla
  • Pie equino

Correcta postura del paciente encamado en miembros superiores (MMSS):

  • Evitar la retracción de dedos en flexión, colocar ortesis extensora de dedos y separación en ABD del pulgar. La postura correcta del paciente seria rotación neutra de hombro con ligera ABD, codo semiflexionado, ligera supinación y dedo pulgar en ligera extensión.

Correcta postura del paciente encamado en miembros inferiores (MMII):

  • Evitar el flexo y rotación externa de cadera, colocar bolsas de arena u ortesis para antirrotación. Para los pies se utilizarán antiequinos.

Para la prevención de las úlceras por presión, se deberán realizar cambios posturales en el paciente encamado cada 2-3 horas teniendo en cuenta la alineación corporal comentada anteriormente. Realizar sedestación cuando sea posible.

MANTENER MOVILIDAD PASIVA Y MÁXIMA AMPLITUD ARTICULAR POSIBLE

Para mantener el rango articular adecuado, se deben realizar movilizaciones pasivas y muy suaves sobre todo en las articulaciones del hombro, cadera y rodilla. Estas movilizaciones se pueden realizar varias veces al día con el objetivo de mantener el trofismo en dichas articulaciones y evitar las retracciones capsulares de las mismas. Se debería llevar un seguimiento de los grados alcanzados en las movilizaciones de forma diaria.

ESTIRAMIENTOS MUSCULARES Y TENDINOSOS

Los estiramientos deben ser muy suaves y progresivos evitando realizar rebotes y siempre respetando la regla del no dolor por parte del paciente. Una forma muy adecuada de realizar estos estiramientos es aplicar termoterapia superficial y/o profunda en las articulaciones a tratar a fin de facilitar relajación muscular previa, se puede utilizar infrarrojos, onda corta, microondas, masaje, etc.)

También se puede colocar al paciente en postura de auto estiramiento, tales como colocar antiequino, ortesis anti-flexión de muñeca, almohada entre piernas, almohadas en forma de aspa para pacientes en decúbito supino, etc.

MASOTERAPIA Y TRATAMIENTO DE PUNTOS GATILLO DOLOROSOS

Con la masoterapia se debe llegar a relajar tanto la parte muscular como tendinosa de toda la musculatura de paciente que esté hipertónica y también se deben tratar los puntos gatillos dolorosos de una de las siguientes maneras:

  • Compresión isquémica: Realizar compresión moderada, de menos a más sobre el punto gatillo. Se deben buscar los llamados “umbrales de dolor” e ir aumentando la presión por fases a medida que el dolor remita. Esta compresión se realizará durante 1 minuto aproximadamente.
  •  Compresión intermitente: Compresiones intermitentes en ciclos de 5/5” de compresión / descanso. Siempre se debe aplicar la misma presión. En torno a la 3º o 4º fase de compresión / descanso, el dolor remitirá.

MANTENER EL CONTROL MOTOR VOLUNTARIO, COORDINACIÓN, ESQUEMA CORPORAL Y PROPIOCEPCIÓN

Al introducir los ejercicios de esta etapa, ya se requiere la participación activa del paciente. Se utilizan varias técnicas:

  • Alineación de puntos clave según Bobath (cintura ilíaca, cintura escapular y punto central). En cada “postural set” se debe incidir en la postura de decúbito supino, decúbito lateral y si fuera posible, también en sedestación.
  • Ejercicios de primer grado de Perfetti, consiste en el aprendizaje de la capacidad para controlarla reacción al estiramiento que debe ser desarrollado mediante secuencias de comportamiento cada vez más complejas
  • Diagonales de Kabat pasivas, sobre todo en miembros superiores
  • Ejercicios de atención visual y sensorial constante al paciente con estímulos auditivos.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Los pacientes de mayor afectación por el síndrome Guillain-Barré tiene el riesgo de sufrir atelectasias, neumonías, hipoxia, sobreinfecciones y/o embolismo pulmonar.

A estos pacientes hay que realizar cambios posturales cada 2 horas de las diferentes partes del pulmón, para movilizar secreciones, sobre todo en decúbito lateral. El principal problema estriba en que son pacientes que suelen estar asistidos con respiradores de presión positiva intermitente (RPPI) y con una cánula de traqueotomía

Ante un ataque de tos o un reflejo tusígeno, las compresiones elásticas y vibraciones en la parrilla costal puede hacer que las secreciones mucosas sean eliminadas y así evitar su aspiración por parte del paciente.

FAVORECER EL DRENAJE LINFÁTICO Y MANTENER LA CIRCULACIÓN SANGUÍNEA

Este tratamiento se realiza para evitar el éstasis venoso, tromboembolismo y edemas por inmovilización, se realizan los siguientes tratamientos:

  • Medidas de contención que pueden ser vendajes, medias de comprensión ascendente, etc.
  • Masoterapia circulatoria, en sentido proximal y de forma muy lenta
  • Drenaje linfático manual (DLM), de forma muy suave, paciente en decúbito supino y controlando las constantes vitales de forma continua para evitar hipertensión o taquicardia.
  • Tratamiento postural, miembros inferiores y superiores colocados sobre almohadas, utilizar a lo largo del día diferentes puntos de apoyo de los miembros y favorecer así la circulación sanguínea, retorno venos y úlceras por presión (UPP).

 ABORDAJE FISIOTERÁPICO EN EL SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ: FASE DE ESTABILIZACIÓN

Las lesiones en esta fase ya no avanzan, se estabiliza el síndrome de Guillain-Barré. Aparece arreflexia osteotendinosa y parestesia en los miembros, puede llegar a una tetraplejía con compromiso respiratorio y en la deglución. La afectación siembre es simétrica y bilateral. Según la complejidad del cuadro, pueden verse afectados los pares craneales con afectación de parálisis facial de Bell y/o trastornos en la deglución. También trastornes neurovegetativos y afectar a la hipertensión, alteraciones en la glucemia, trastornos en la repolarización cardíaca, etc1.

La duración de esta fase suele comprender entre varios días a semanas.

MANTENER LAS VÍAS RESPIRATORIAS SIN SECRECIONES MUCOSAS

Mismo proceder que en la fase de extensión del síndrome Guillain-Barré

MANTENIMIENTO MUSCULOARTICULAR Y REDUCIR LA SENSACIÓN DE CALAMBRE

Realizaremos los siguientes trabajos y movilizaciones:

  • Estiramiento completo de los músculos poliarticulares mediante posturas mantenidas
  • Movilizaciones pasivas de rango completo de todas las articulaciones afectadas al menos 3 veces al día
  • Cinesiterapia activa de los músculos no afectos evitando desequilibrios agonista-antagonista lo que puede llevar a un desequilibrio estructural
    • Equino: no fortalecer tríceps sural
    • Flexo de rodilla: isquiotibiales
    • Flexo de cadera: evitar retracción aductores y psoas, fortalecer extensores y glúteo medio para la marcha en fases más avanzadas
    • Codo: actividad de la musculatura extensora, tríceps
    • Interfalángicas: buscar la extensión

MINORIZAR PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL DECÚBITO

Tratamiento muy similar al de la fase anterior. Realizar cambios posturales y vigilancia de las zonas de presión para evitar escaras y trastornos tromboembólicos. Se pueden utilizar medidas físicas de contención venosa y elevación de las piernas sin flexo de caderas y rodillas.

MANTENER LA CIRCULACIÓN SANGUÍNEA Y REALIZAR DRENAJE LINFÁTICO MANUAL

Mismo tratamiento que en la fase anterior.

ESTIMULAR LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y PROFUNDA Y LOS SENTIDOS

Para un buen examen de la sensibilidad se requiere que el paciente esté atento a la estimulación, pero se deberá evitar que observe la exploración, pidiéndole que cierre los ojos.

Hay que realizar una exploración tanto de la sensibilidad superficial como la profunda.

Sensibilidad superficial:

  • Sensibilidad táctil: utilizando un trozo de algodón o un pincel, se toca en forma sucesiva y ordenada distintos puntos de la piel sin ejercer presión, preguntando al paciente qué sensación tiene y el número de veces que ha sido tocado. Se puede utilizar el compás de Weber, permitiendo conocer la capacidad del paciente de separar dos estímulos táctiles distintos.
  • Sensibilidad dolorosa: Utilizando la punta de una aguja y mismo proceder que el anterior.
  • Sensibilidad térmica: Utilizando dos tubos de ensayo, uno con agua fría y el otro con agua caliente. Se explora la sensibilidad al frio y al calor.

Sensibilidad profunda:

  • Sensibilidad a la presión (barestesia): Se puede explorar haciendo presión sobre diferentes partes del cuerpo. Se debe evitar la estimulación de la sensibilidad táctil y térmica. Se debe preguntar al paciente en qué parte del cuerpo ha sido estimulado y en qué intensidad.
  • Sensibilidad vibratoria (palestesia): Se utiliza un diapasón con el que se hace vibrar y se coloca la base sobre una eminencia ósea. El paciente recibirá la sensación de vibración
  • Sentido de las actitudes segmentarias (batiestesia): Éste explora la sensibilidad articular y muscular. Se le pide al paciente cuál es la posición de un segmento corporal o articulación anteriormente movida de forma pasiva por el fisioterapeuta
  • Sensibilidad dolorosa profunda: Se puede explorar ejerciendo, sobre músculos y tendones, una compresión moderada. Masas musculares grandes se comprimen y tendones se pellizcan 17.

MANTENER UNA BUENA MOTILIDAD GASTROINTESTINAL

La motilidad gastrointestinal se verá reducida por el encamamiento prolongado, poca movilidad muscular y debilitamiento del músculo abdominal, es por esto que el movimiento natural peristáltico se ve reducido, provocando estreñimiento, gases y dolor abdominal.

El fisioterapeuta, con movimientos desde el lado izquierdo del paciente, siguiendo la dirección del intestino grueso hacia el colon, puede ayudar al movimiento normal intestinal. Puede realizar movimiento de amasamiento o vibraciones.

 ABORDAJE FISIOTERÁPICO EN EL SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ: FASE DE RECUPERACIÓN

Esta fase comienza cuando el paciente ya no requiere respiración con ayuda externa y empieza la recuperación motora. Se requiere una evaluación inicial por parte del equipo de facultativos para determinar el tratamiento que seguirá y guiará el fisioterapeuta. Tendremos que evaluar:

  • Sistema respiratorio: frecuencia, profundidad de la respiración, patrón, expansión del tórax, capacidad vital.
  • Evaluar movimientos pasivos y activos
  • Fuerza muscular
  • Propiocepción y sensibilidad
  • Actividades de la vida diaria (AVD)
  • Motivación del paciente

Cada paciente requiere de unos tiempos diferentes en la recuperación, pero hay que tener presente que, generalmente, la recuperación en el síndrome Guillain-Barré se establece antes la función motora y con posterioridad la sensitiva.

MANTENER Y MEJORAR LA MOVILIDAD ARTICULAR

En un primer momento, el fisioterapeuta realizará movimientos pasivos sobre las articulaciones periféricas, que son las que más retracción pueden sufrir. Con posterioridad realizará o ayudará a la movilización asistida y finalmente se llevará a cabo la movilidad activa. Para aumentar la movilidad articular también son adecuados los ejercicios de “Reeducación Postural Global (RPG)”, también los estiramientos globales de Facilitación Neuro Propioceptiva (FNP) y técnica de Bobath.

FORTALECER Y REEDUCAR LA FUNCIÓN MUSCULAR

En fases más avanzadas, se deben realizar cinesiterapia activa y contra resistencia siempre teniendo en cuenta el estado del paciente y el nivel de fatiga que pueda soportar. Hay que tener en cuenta la corrección postural y la prevención de desequilibrios ocasionados por la fuerza de los grupos musculares no afectos (extensores de tronco, flexores, y rotadores internos de miembros superiores; aductores, flexores y rotadores externos de miembros inferiores y flexores plantares). Estudios demuestran que actividades como el Pilates en esta fase de recuperación son muy beneficiosas 16. Gracias a la práctica de Pilates, se consigue un mayor control de tronco y de la musculatura abdominal.

Para afectaciones de musculatura más analítica se pueden emplear técnicas de cinesiterapia (ejercicios activos libres, contra resistencia progresiva, suspensoterapia, hidroterapia, poleoterapia, etc.), cinesiterapia resistida de equilibrio agonista- antagonista, Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP)10.

REEDUCAR LA ATENCIÓN SENSITIVA

Estimulación cutánea con la utilización de diferentes materiales con distintas formas, texturas y volúmenes. Reeducar la sensibilidad discriminativa marcando puntos a diferentes distancias. Estimular los termorreceptores.

Se dará mayor importancia a los miembros superiores empezando con más estímulos sensitivo- sensorial (con control visual) y se va reduciendo progresivamente conforme avanza el tratamiento (menor contacto o soporte, ojos cerrados, mayor velocidad, etc.)

REEDUCAR LA SENSIBILIDAD PROFUNDA: PROPIOCEPCIÓN

La pérdida de la sensibilidad profunda puede dar lugar a trastornos de equilibrio (ataxia) y coordinación que afectan a la postura y la marcha del paciente con síndrome Guillain-Barré. Los métodos más eficaces son la FNP, Bobath, la Terapia Reequilibradora del Aparato Locomotor (TRAL) y los ejercicios de Frenkel.

EJERCICIOS DE FRENKEL

Esa técnica trata de conseguir la regulación voluntaria del movimiento mediante el uso de cualquier mecanismo sensorial que haya permanecido intacto para compensar la pérdida de la sensación cinestésica.

PREPARACIÓN PARA LA MARCHA

Uno de los objetivos principales para preparar al paciente para la marcha es conseguir una verticalización correcta del paciente, que sea capaz de mantenerse en bipedestación para así poder iniciar la marcha. La verticalización paulatina del paciente se empezará desde sedestación. También hay que tener en cuenta que debemos fortalecer, además de la musculatura antigravitatoria, los miembros superiores por si el paciente requiere ayudas ortopédicas.

REINICIAR LA MARCHA DEL PACIENTE

La mejor forma para la reeducación de la marcha es utilizando la fuerza de empuje hacia arriba (flotabilidad) que se ejerce en el agua. De esta manera, cuando el paciente aún no tiene la fuerza suficiente y la estabilidad, en este medio puede lograr la bipedestación y lograr la marcha sin riesgo de caídas.

Las barras paralelas también son de gran ayuda, los andadores, la ayuda directa por parte del fisioterapeuta, etc8.

REEDUCAR LOS MIEMBROS SUPERIORES

Centrado en el trabajo global funcional, empleando preferentemente la técnica de Kabat. Las corrientes exponenciales se utilizan para la recuperación de la musculatura distal y de esta manera estimular las fibras musculares denervadas.

Las Actividades de la Vida Diaria (AVD) tienen un papel fundamental, guiadas por la terapia ocupacional en déficits de la musculatura distal en miembros superiores 8.

REEDUCAR LA MUSCULATURA FACIAL

Para los pacientes que tengas afectado el VII par craneal (parálisis facial de Bell). Se busca la disociación de la contracción de los músculos faciales, gestos unilaterales, guiños, sonrisa unilateral. Reeducación frente al espejo.

ENTRENAR LA CAPACIDAD FÍSICA

El entrenamiento aeróbico reduce la fatiga y mejora la calidad de vida al mismo tiempo que la aptitud física del paciente. Este entrenamiento repercute en una mayor capacidad para realizar las actividades de la vida diaria con mayor eficacia y durante más tiempo.

Se han estudiado los efectos de 12 semanas de entrenamiento en bicicleta ergométrica consistente en 5 minutos de calentamiento, 30 minutos como parte principal a una intensidad entre 0 y 20W (según nivel del paciente) y 5 minutos de vuelta a la calma. Los resultados fueron satisfactorios, elevando el VO2 máximo, disminuyendo un 20% la sensación de fatiga al realizar AVD y bajando la sensación de ansiedad y depresión 7.

No obstante, hay que tener precaución con este tipo de entrenamientos, ya que si se propone en fases de la recuperación donde todavía no es óptima, podría ser perjudicial para la recuperación del paciente con síndrome Guillain-Barré.

 RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Tenemos que tener en cuenta que todos los datos reflejados en este artículo, en la mayoría de los artículos consultados para la realización del mismo, tenían una limitación muy marcada en cuanto al número de pacientes a estudio, esto nos puede llevar a conclusiones erróneas.

No obstante, la evidencia científica parece demostrar los múltiples beneficios de la fisioterapia temprana en la mejora de la capacidad funcional y autonomía de los pacientes con síndrome de Guillain-Barré, mejorando las incapacidades, la función cardiorrespiratoria, la fuerza y, en definitiva, las actividades de la vida diaria (AVD).

La fisioterapia como parte de un tratamiento multidisciplinar, iniciada de forma precoz y continuada durante el curso completo de la enfermedad resulta fundamental para conseguir una rehabilitación óptima.

El tratamiento médico precoz a base de inmunoglobulinas, esteroides, vitaminas y, cuando se necesita necesario, plasmaféresis da como resultado una excelente evolución clínica de estos pacientes 3,4,5. Según Vigil I. et al, en la serie de su estudio que recibió terapia médica precoz sin necesidad de usar plasmaféresis, la respuesta de los pacientes fue favorable con las combinaciones terapéuticas recomendadas por la literatura. No obstante, los pacientes de su estudio fueron rehabilitados al 100% aunque en algunos casos presentaron limitaciones menores que no constituían impedimento para llevar de forma independiente su propia vida, con lo cual, se pone de manifiesto la relevancia y necesidad de una terapéutica integral ante la presencia de este síndrome Guillain-Barré.

Según Vigil I. et al, los tratamientos médicos y rehabilitadores precoces son determinantes en el grado de defecto motor y funcional del paciente tras la finalización del tratamiento. La inmediatez y el mantenimiento de las medidas médicas y fisioterápicas integrales son indispensables en el logro de una calidad de vida alta de los pacientes.

La fisioterapia constituye una de los pilares principales en la rehabilitación multidisciplinar de los pacientes con síndrome Guillain-Barré, resultando imprescindible para la recuperación de la máxima autonomía y funcionalidad, para mejorar dicha funcionalidad, se ha demostrado 2 que el ejercicio mejora la condición física, la función respiratoria y disminuye la discapacidad.

A pesar que no existe ningún protocolo con eficacia demostrada en ningún artículo de los consultados, los autores tienden a apostar por programas de rehabilitación de 12 semanas, con sesiones de 30´-60´, 3 veces a la semana al 70-90% de la capacidad máxima cardíaca 13. La fisioterapia se debe iniciar en la fase aguda, continuar durante la fase hospitalaria y prolongarse de forma ambulatoria y domiciliaria 18.

Para mejorar la adherencia y realizar tratamientos médicos y fisioterapéuticos eficaces, se deben ir introduciendo nuevas alternativas de tratamiento testadas y adaptadas a las características propias de cada paciente 4.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Alder SS, Beckers D, Back M. “La facilitación neuromuscular propioceptiva en la práctica (guía ilustrada).” Editorial Panamericana. Madrid. 2002
  2. Arcas MA, et al. “Manual de fisioterapia: neurología, pediatría y fisioterapia respiratoria.” Editorial Mad. Sevilla. 2004.
  3. Downie P. Chash “Neurología para fisioterapeutas.” 1st ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana. 2006.
  4. Erazo Torricelli R. Síndrome de Guillen Barré en Pediatría. Medicina (B. Aires). 2009 [citado 26 Ago 2010]; 69(1 Supl 1). Disponible en: http://www. scielo. org.ar/scielo. php?pid=S0025-7680 20090 00200 010& script= sci_arttext
  5. Vigil Zulueta IA, Guerra Santana A, Ochoa Undangarain L, Hernández Zayas MS, Domínguez Osorio CA. Rehabilitación de niños y adolescentes con síndrome de Guillain-Barré. MEDISAN. 2012 [citado 3 jun 2013]; 16 (10).  http://scielo. sld.cu/ scielo.php ?script= sci_arttext &pi d=S1029-3019 2012001 000006
  6. Esposito S, Longo M. “Guillain-Barré síndrome.” Autoimmunity Reviews. 2017;16(1):96-101.
  7. Garssen MPJ. “Physical training and fatigue, fitness and quality of life in Guillain-Barre síndrome and CIDP”. Neurology; 63: 2393 .2395. 2004
  8. Kendall H.O., Kendall F.P. “Músculos, pruebas y funciones.” 2ª edición. Wadsworth G.E. Editorial Jims. Barcelona. 1985.
  9. Meliá JF, Valls M. “Fisioterapia en las lesiones del sistema nervioso periférico.” Madrid. Editorial Síntesis. 1998
  10. Morera EA, Escalada TH, Núñez YH, Colas OC. “Rápida recuperación del síndrome Guillain- Barré por tratamiento fisioterápico precoz.” Medimay. 2016; 22(1): 95-99.
  11. Paeth B. “Experiéncias con el concepto Bobath: fundamentos, tratamiento y casos.” Madrid. Editorial Panamericana. 2000
  12. Ricks E. “Critical illness polyneuropathy and myopathy: a review of evidence and the implications forweaning from mechanical ventilation and rehabilitation.” Physiotherapy; 93: 151-156
  13. Sejvar JJ, Baughman AL, Wise M, Morgan OW. “Population incidence of Guillain-Barré síndrome: a systematic review and meta-analysis Neuroepidemiology.” 2011; 36: 123-133.
  14. Simatos Arsenault N, Vincent PO, Yu BHS, Bastien R, Sweeney A, Zhu S, “Influence of exercise on patients with Guillain-Barré síndrome: a systematic review.” Physiotherapy Canada. 2016; 68(4): 367-376.
  15. Stokes M. “Fisioterapia en la rehabilitación neurológica.” 1st ed. Elsevier Health Sciences Spain. 2013.
  16. Taboada R, Gonzalez G, Garcia A, Alberti M, Scavone C. “Protocolo diagnóstico y terapéutico del síndrome Guillain-Barré. Arch Pediatr Urug. 2008; 79(1). Disponible en:  http://www.scielo. edu.uy/scielo.php ?script=sci_arttex t&pid=S1688-1249 2008000 100008
  17. Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA. “Diagnóstico clínico y tratamiento.” 41 ed. México, D.F.: El Manual Moderno; 2006. P. 1051-1415.
  18. Velasco Tobar, J. “Abordaje fisioterapéutico en el síndrome de Guillain-Barré. Revisión bibliográfica Narrativa.” Universidad de Valladolid. Faculdad de Fisioterapia de Soria. Trabajo fin de Grado. 2017.
  19. Viejo Espada M. “Caso clínico sobre el tratamiento fisioterapéutico de un paciente con atrofia multisistémica.” Universidad de Alcalá. Facultad de Fisioterapia. 2010.
  20. Willison HJ, Jacobs BC, Van Doorn PA. “Guillain-Barré síndrome.” Lancet 2016; 388: 717- 727.