Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis como causa de dolor en hipocondrio derecho. A propósito de un caso

Susana Elizabeth Noles Suárez, Lorena Patricia García Calle, Hermes Daniel Blacio Perero, Bolívar Guillermo Salazar Gómez, Karen Michelle Sinche Loarte

Palabras Clave: Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, Enfermedad pélvica inflamatoria, laparoscopia.

Introducción

El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (FHC) es una patología muy infrecuente. Está caracterizado por inflamación de la cápsula hepática asociada a infección del tracto genital (principalmente por gonococo y clamidia). Esta perihepatitis se manifiesta como adherencias fibrosas «en cuerda de violín» situada entre la cápsula hepática y la cúpula diafragmática. Se trata de una manifestación extrapélvica, como resultado del ascenso de bacterias desde una enfermedad inflamatoria pélvica. (Goméz, y otros, 2018)

En 1920 Cario Stajano describe por primera vez las adherencias en cuerdas de violín, Curtis en 1930 asocia esta formación a la presencia de Neisseria gonorrhoeae. Fitz-Hugh en 1934 las describe como resultado de una peritonitis gonocócica. Müller-Shoop y cois, en 1978, describen a Chlamydia trachomatis como un nuevo agente etiológico. Sharma y cois, en 2003, publican tres casos como resultado de tuberculosis genital. (Ricci, Solà, & Pardo, 2009)

El objetivo de esta publicación es presentar un caso de dolor en hipocondrio derecho en una paciente, la cual fue sometida a una laparoscopia exploratoria encontrándose como hallazgo adherencias en cuerda de violín, entre la superficie hepática y la pared abdominal, presentando antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria a repetición.

Caso clínico

Mujer de 35 años de edad que consulta por dolor de moderada intensidad (6/10) en hipocondrio derecho. Refiere evolución de larga data, pero en el último mes dolor aumenta de intensidad con irradiación a hombro derecho, no refiere exacerbación postprandial; durante este tiempo la paciente no ha presentado fiebre, ni cambios en el hábito intestinal, aunque de forma ocasional, ha presentado nauseas sin vómitos. Consultó en el servicio de emergencia en donde fue catalogada de cólico biliar, que a pesar de manejo conservador la sintomatología se mantuvo.

Entre los antecedentes destacan los antecedentes ginecológicos tratándose de una mujer sexualmente activa, multigesta, que utiliza como planificación familiar métodos hormonales, refiriendo además antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria de repetición en los últimos 3 años. En el momento actual la exploración física nos muestra una paciente hemodinámicamente estable, normohidratada y afebril. Al examen físico destaca un abdomen blando y depresible y no doloroso excepto en hipocondrio derecho, donde refiere dolor selectivo a la palpación profunda.  

Ante los hallazgos de la exploración física se realiza una analítica en urgencias que muestra un hemograma normal con 8.000 leucocitos con un 50% de neutrófilos y una bioquímica que muestra una función renal normal y enzimas hepáticas normales. Proteína C reactiva de 5 mg/dl. Se realiza radiografía, ecografía y tomografía abdominal sin hallazgos relevantes

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Ante la persistencia del dolor se decide realizar laparoscopia exploratoria, encontrándose un importante síndrome adherencial en forma de «cuerdas de violín» entre la cápsula de Glisson, diafragma y la pared anterior (figuras 1 y 2), se procede a adhesiolisis y lavado de cavidad abdominal. El postoperatorio cursa con normalidad y en control posterior la paciente refiere encontrarse totalmente asintomática.

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Figura 1

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Figura 2

Discusión

El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (FHC) es una rara complicación de una EPI, en la que se produce una inflamación de la capsula de Glisson que en estadio final termina provocando adherencias perihepáticas. Afecta sobre todo en mujeres en edad fértil que han exhibido un episodio previo de EPI, con una incidencia que oscila  entre el 2 y el 14% en pacientes con EPI. (Roldán, León, Molina, Romero, & Álamo, 2018)

El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis consiste en un dolor agudo en hipocondrio derecho, que puede simular un dolor de características pleuríticas, ocasionado por una inflamación perihepática en el contexto de una EPI y que en la fase crónica provoca adherencias entre la superficie hepática, diafragmática y pared abdominal descritas como “cuerdas de violín”. Fue descrito por primera vez en 1920 por Carlos Satajo y en 1930 Thomas Fitz-Hugh y Arthur Curtis, además de describir el síndrome, correlacionaron el dolor en el cuadrante superior derecho con la infección pélvica, principalmente con la peritonitis gonocócica y las adherencias en forma de cuerdas de violín perihepáticas. Para el año de 1978 Müller-Shoop describió la Chlamydia trachomatis como un nuevo agente etiológico de esta patología y en 1986 López-Zeno lo vincula como el agente más común asociado a este cuadro.

La patogenia explicada, por la cual estos gérmenes producirían una perihepatitis, consistiría en un ascenso de los mismos a través del tracto genital hasta las trompas, posteriormente estos gérmenes ascenderían desde la pelvis hasta la superficie hepática o del bazo, como resultado del movimiento de los fluidos peritoneales a través de las correderas parietocólicas hasta el espacio subfrénico; una vez en la superficie hepática las adherencias características de la fase crónica serían la consecuencia de la inflamación resultante. (Ramírez, De la Peña, Ramírez, & Liho, 2009) (Marrero, Perdomo, Fleites, & Guerra, 2019)

El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (FHC) al ser una manifestación extrapélvica de la EPI puede cursar con síntomas clásicos de esta tales como dolor abdominal bajo, dispareunia, leucorrea maloliente, sangrado anormal (intermenstrual, postcoital), sin embargo, en muchos de los casos la sintomatología pélvica puede no estar presente, siendo el síntoma principal dolor en hipocondrio derecho marcado con los movimientos y la respiración y que en ocasiones cursa con irradiación hacia hombro derecho.  Concomitantemente pueden aparecer náuseas, vómitos, escalofríos, fiebre, sudores nocturnos, cefalea y malestar general. Dado su sintomatología inespecífica debe diferenciarse de enfermedades hepatobiliares como colelitiasis o colecistitis, úlcera duodenal, absceso hepático, absceso subfrénico, herpes zoster, entre otras. (Goméz, y otros, 2018) (Rivero, López, & Guarner, 2011)

Esta sintomatología tan inespecífica ha sido documentada por diferentes autores, en una revisión realizada por You y su grupo encontraron que la sintomatología principal de un total de 82 pacientes con síndrome de Fitz-Hugh-Curtis fue dolor en hipocondrio derecho que apareció en 58 casos (71%), dolor en hipogastrio en 5 casos (6,1%), dolor en flanco derecho en 4 casos (4,9%) y dolor de características pleuríticas en 1 caso (1,2%).

En otra revisión llevada a cabo por Woo y su grupo encontraron que el síntoma inicial en los 22 casos de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (FHC) que describen fue dolor en hipocondrio derecho en 7 casos (32%), dolor en hipocondrio derecho junto con dolor en hipogastrio en 7 casos (32%) y solamente dolor abdominal en 6 casos (27%). Un estudio posterior habla de que el 60% de los pacientes con síndrome de Fitz-Hugh-Curtis presenta dolor abdominal de los cuales 41% presenta leucorrea, lo que sí quedando quedar claro es que la ausencia de síntomas inflamatorios pélvicos no excluye el diagnóstico. (Goméz, y otros, 2018)

Dentro de los exámenes de laboratorio podemos encontrar leucocitosis en la mitad de los casos, así como elevación de la proteína C reactiva y de la velocidad de sedimentación eritrocitaria, estos parámetros descenderán progresivamente con el tratamiento antibiótico adecuado, al igual que ocurre con la evolución de la EPI. Respecto a técnicas de imagen tenemos

La radiografía torácica se realiza para descartar neumonía basal derecha, así como la ecografía abdominal para excluir colecistitis, colelitiasis y otras causas más frecuentes de dolor en cuadrante superior derecho. La tomografía computarizada puede ayudar en el diagnóstico del síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (FHC), la imagen característica es un realce perihepático a lo largo de la superficie anterior del hígado en las fases iniciales tras la administración del contraste intravenoso, lo que refleja un incremento del flujo sanguíneo en la cápsula hepática inflamada.

Así mismo este realce puede persistir en fases tardías, lo que sugiere cambios incipientes de fibrosis capsular. El «gold standar» diagnóstico sigue siendo la visión directa de las adherencias entre cápsula hepática, diafragma y pared abdominal mediante técnicas invasivas como laparoscopia o laparotomía, las cuales además de permitir un diagnóstico nos permiten realizar una lisis de las adherencias junto con un lavado abundante de abdomen y pelvis que podría resolver la sintomatología. (Goméz, y otros, 2018) (Rivero, López, & Guarner, 2011)

En cuanto al tratamiento suele ser el mismo que en la EPI, el de primera línea es administrar antibióticos efectivos contra la clamidia, con énfasis en tratar a la(s) pareja(s) sexuales. Cuando la evaluación clínica no sea favorable, se presenten complicaciones y con el fin de aliviar los síntomas se realizara tratamiento quirúrgico a ser posible mediante abordaje laparoscópico. (Roldán, León, Molina, Romero, & Álamo, 2018) (Marrero, Perdomo, Fleites, & Guerra, 2019)

Las complicaciones que aparecen en el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (FHC) son relacionadas a la propia EPI e incluye: dolor pélvico crónico, infertilidad y riesgo incrementado de un embarazo ectópico. Así mismo se planteó que en un trauma abdominal, si se rompen las «cuerdas de violín», esto puede provocar, teóricamente, un sangrado de la superficie hepática al desgarrar la cápsula. (Marrero, Perdomo, Fleites, & Guerra, 2019) (Bonil, Guindos, Coll, Vila, & Marhuenda, 2008)

CONCLUSIÓN

Por todo lo anterior podemos concluir que en toda mujer en edad fértil que presente dolor en hipocondrio derecho y con antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica deberá tenerse en cuenta la posibilidad de que se trate de un SFHC.

Bibliografía

Bonil, V., Guindos, S., Coll, F., Vila, E., & Marhuenda, V. (2008). Perihepatitis en adolescente sexualmente activa. Asociación Española de Pediatría, 534-536.

Gómez, A., Parras, F., Quezada, M., Troncoso, A., Sanchez, J., Cerrillos, J., & Quesada, J. (2018). Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis como causa de dolor agudo en hipocondrio. Revista Oficial de la Sociedad Española, 594-598.

Marrero, J., Perdomo, B., Fleites, A., & Guerra, R. (2019). Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: hallazgo incidental durante el estudio de la infertilidad femenina. SCIELO.

Ramírez, G., De la Peña, S., Ramírez, C., & Liho, A. (2009). Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Reporte de un caso y revisión de la literatura. Medigraphic, 126-129.

Ricci, P., Solà, V., & Pardo, J. (2009). Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis como hallazgo durante cirugía ginecológica. Scielo, 189-193.

Rivero, L., López, E., & Guarner, L. (2011). Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: dolor abdominal en mujer de 26 años. Revista Española de enfermedades digestivas., 546-548.

Roldán, J., León, C., Molina, S., Romero, E., & Álamo, C. (2018). Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis de presentación atípica y evolución subaguda. RAPD ONLINE, 46-49.

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