Autores: Vanessa Carolina Velasco Flores a, Priscila Paola Velasco Pañi b, Isabel Vanessa Illesca Carabajo b, Fulvia Mercedes Sánchez Sisalima c, Wilson Fernando Jiménez Guaicha d.
- Médico en funciones Hospitalarias, Hospital General IESS Machala.
- Médicos en funciones hospitalarias, Hospital General Teófilo Dávila, Machala.
- Médico de primer nivel de atención, Centro de Salud La Victoria, Santa Rosa.
- Máster en gestión de la seguridad clínica del paciente y calidad de la atención sanitaria.
RESUMEN
El síndrome de De Morsier también conocido como displasia septo-óptica es una malformación congénita rara caracterizada por una tríada clásica compuesta por la displasia del nervio óptico, alteraciones de la línea media cerebral y disfunción endócrina pituitaria. Se describe el caso de un neonato prematuro que permaneció hospitalizado desde su nacimiento por distrés respiratorio, dando un giro a su estado clínico al presentar convulsiones, por lo que fue evaluado por imágenes de resonancia magnética encontrando hipoplasia del cuerpo calloso, colpocefalia y posteriormente hipoplasia de los nervios ópticos en un examen oftalmológico de rutina.
Además presentó hipoglicemia recurrente que, al correlacionarse con el posible síndrome analizado, se puso bajo la sospecha de etiología endócrina. El diagnóstico del síndrome de De Morsier en etapas tempranas de la vida confiere una ventaja para la prevención de secuelas y complicaciones durante el desarrollo del paciente, disminuyendo la morbi-mortalidad si se realiza un seguimiento adecuado con un manejo acorde a los trastornos específicos.
Palabras clave: Síndrome de De Morsier, displasia septo-óptica, hipopituitarismo, hipoplasia del nervio óptico, defectos de la línea media cerebral.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de De Morsier, también denominado displasia septo-óptica, es una malformación congénita rara, que tiene una incidencia de 1/10000 nacidos vivos 1.
La tríada clásica que define al síndrome está compuesta por hipoplasia del nervio óptico, malformaciones de la línea media cerebral como agenesia del septum pellucidum o del cuerpo calloso, y disfunción endócrina pituitaria 2.
Durante la gestación, es posible que el nervio óptico sufra un desarrollo incompleto, dando como resultado la hipoplasia del mismo, que puede ser uni o bilateral, siendo esta última, la forma más frecuente. Se presenta sin preferencia de raza o sexo 3.
Los tres elementos de la tríada están presentes en el 30% de los casos, en el 62% se encuentra el hipopituitarismo y en 60% la ausencia del septum pellucidum. La mayor parte de los casos se producen esporádicamente, aunque en algunos se ha identificado un historial familiar, encontrando mutaciones en los genes HESX1, SOX2, SOX34.
La susceptibilidad genética puede interactuar con factores ambientales durante la etapa prenatal. Estos pueden incluir sangrados en el primer trimestre del embarazo, abuso de drogas y alcohol en la etapa gestacional, edad materna precoz y primiparidad 1.
Para establecer el diagnóstico del síndrome de De Morsier, se debe tener en cuenta la presencia de por lo menos dos de los elementos que componen la tríada clásica, y su confirmación se realiza mediante un examen oftalmológico, resonancia magnética nuclear y análisis de hormonas hipofisarias 5.
La presentación de este caso clínico se ha preparado con el objetivo de relatar las características de este síndrome en un recién nacido en Ecuador, y cómo se logró llegar al diagnóstico en este caso.
PRESENTACIÓN DEL CASO
El presente caso corresponde a un recién nacido cuya madre de 30 años de edad, fue hospitalizada de emergencia con diagnóstico de embarazo de 28.2 semanas más amenaza de parto prematuro, por lo que se procedió a realizar cesárea, obteniendo producto de sexo masculino, cefálico, con líquido amniótico oscuro, peso: 1310 gramos, perímetro cefálico: 28 cm y demás parámetros antropométricos acordes a la edad.
Presentó llanto inmediato pero débil, cianótico, con Apgar 7 y 8 al primer y quinto minuto. Se colocó profilaxis ocular y antihemorrágica. Al examen físico se evidenciaron signos de prematurez, determinando edad de 30 semanas mediante la aplicación de test de Ballard modificado.
A 10 minutos de su nacimiento se evidenció mal patrón respiratorio, caracterizado por retracciones costales y subxifoideas muy marcadas, cianosis generalizada, aleteo nasal, mala entrada de aire bilateral, con score de Silverman 7/10, se procedió a intubación endotraqueal sin complicaciones y en dicha condición se decidió su traslado urgente a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).
Se colocó en ventilación mecánica ameritando parámetros elevados para lograr saturaciones sobre 88%. Se tomó radiografía que mostró infiltrados bilaterales en “vidrio esmerilado”, compatibles con una enfermedad de membrana hialina tipo III, tras lo cual se administró surfactante pulmonar. Además recibió fototerapia por cuadro ictérico de causa no especificada y presentó hipoglicemias de difícil estabilización. Permaneció en UCIN por 10 días consiguiendo su estabilización y extubación sin complicaciones, después de esto continuó con oxígeno por CPAP nasal alternando con oxígeno nasal con dispositivo de bajo flujo por su difícil destete.
Mientras se recuperaba de su dificultad respiratoria, a los 21 días de vida se observó movimientos clónicos con duración de más o menos 15 a 20 segundos más hipotonía al término de los episodios y concomitantemente movimientos oculares tipo nistagmus con descenso de las constantes vitales de presión arterial y frecuencia cardíaca, por lo que se trató como cuadro convulsivo con fenobarbital, cediendo los movimientos.
Se sostuvo su ingreso para investigación de etiología, con difícil recuperación de su problema respiratorio pese a negatividad de infección en exámenes de control; se realizó resonancia magnética simple de cerebro evidenciando contenido hemático en ventrículos laterales, hipoplasia del cuerpo calloso y dilatación de astas posteriores de ventrículos laterales (colpocefalia) (figura 1 y 2).
Consecutivamente se solicitó electroencefalograma que reportó normalidad en las ondas cerebrales. Fue valorado por oftalmología para realización de tamizaje visual de rutina, encontrando hipoplasia de nervios ópticos bilaterales (figura 3), por lo que se efectuó examen de potenciales visuales evocados dando un resultado normal. Por último se realizó la determinación de cortisol que resultó en 3.2 ug/dl, por lo cual se decidió administrar hidrocortisona para el control de la hipoglicemia recurrente.
Permaneció en cuidados intensivos neonatales alcanzando peso adecuado hasta las 37 semanas de edad gestacional corregidas, con medicación anticonvulsiva sin nuevos episodios convulsivos y glicemias normalizadas, por lo que es dado de alta, quedando pendiente la realización de pruebas hormonales. Se indica seguimiento por neurología pediátrica y endocrinología pediátrica.
DISCUSIÓN
La displasia septo-óptica fue descrita en el año de 1956 por George de Morsier, neurólogo suizo, y su asociación con desórdenes hipofisarios la describió Hoyt en 19786.
Las características que definen al síndrome de De Morsier, inicialmente correspondían a la displasia septo-óptica propiamente dicha, es decir, la ausencia del septum pellucidum y otras alteraciones de la línea media junto a la hipoplasia de los nervios ópticos, pero en años posteriores se dieron a conocer una cantidad importante de casos en los que se agregaba una disfunción de hormonas hipofisarias. Por este motivo se llegó al consenso de que el síndrome englobe a estas tres entidades, aunque esta última no siempre suele estar presente 7. Este paciente fue catalogado dentro de un síndrome de De Morsier al confirmarse alteraciones de la línea media cerebral, como son la hipoplasia del cuerpo calloso asociada a colpocefalia, hipoplasia de los nervios ópticos de forma bilateral como suele ser más común, y un probable componente endócrino en estudio.
Clínicamente, la displasia septo-óptica se presenta con síntomas diversos, como pueden ser convulsiones, movimientos estereotípicos, retraso del crecimiento, discapacidad visual y auditiva, anosmia, trastornos cardiovasculares, y trastornos del sueño 1.
Estos signos y síntomas se tornan evidentes sobre todo durante los primeros años de vida, aunque su diagnóstico en la etapa neonatal puede contribuir en la disminución de la morbilidad 3.
En esta edad las manifestaciones pueden pasar desapercibidas y retrasar el diagnóstico, sin embargo, la aparición de convulsiones en este paciente llevó a realizar una resonancia magnética, observando los hallazgos indicados. No obstante tales hallazgos no condujeron al personal médico hacia el diagnóstico del síndrome, hasta el descubrimiento de la hipoplasia de los nervios ópticos durante un tamizaje visual de rutina por parte del oftalmólogo, lo que nos lleva a pensar en la importancia de los cribados habituales en neonatos.
En el examen oftalmológico, a más de la hipoplasia del nervio óptico, pueden encontrarse otras anormalidades tales como, palidez de los discos, signo del doble anillo, tortuosidad de los vasos retinianos e incremento de la relación disco óptico a mácula frente a diámetro del disco 8. A pesar de que un examen de potenciales visuales evocados puede resultar normal en la hipoplasia del nervio óptico 9, no se debe descartar nuevas valoraciones.
Radiológicamente, la resonancia magnética es el examen de elección, que permite observar varios hallazgos entre los que destacan: “ausencia del septum pellucidum, alteraciones en la sustancia gris, hipoplasia del quiasma y radiaciones ópticas, hipoplasia o aplasia del cuerpo calloso y sustancia blanca, anormalidades del hipocampo y de la hoz del cerebro, hipoplasia del cerebelo, aumento en el tamaño de los ventrículos, silla turca vacía y alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisario” 7. La resonancia magnética no se realizó con buen enfoque en la silla turca siendo difícil la valoración hipofisaria en este caso, lo que se debió a que inicialmente no se consideró una posible anomalía a este nivel como motivo para la realización del examen.
En cuanto a las disfunciones endócrinas más representativas se encuentran la deficiencia de la hormona de crecimiento, deficiencia de gonadotropinas e incluso la secreción insuficiente de corticotropinas, hormona antidiurética y hormona tiroestimulante 5. Los principales signos derivados de estas alteraciones, pueden abarcar hipoglicemia junto a manifestaciones de diabetes insípida e ictericia 5.
En el síndrome de De Morsier, la diabetes insípida que puede presentarse es de tipo central, debido a la alteración de los niveles de hormona antidiurética ya sea por anomalías de la producción y/o secreción de la misma, siendo los niveles insuficientes la causa de síntomas como la poliuria, polidipsia, hipernatremia e hipokalemia 1.
En el caso que aquí se describe, no se identificaron signos de diabetes insípida, la ictericia se encasilló como de causa no especificada y se trató con fototerapia, mientras que las hipoglicemias al ser recurrentes se correlacionaron con un bajo nivel de cortisol que respondió al manejo con corticoide exógeno, sin embargo es necesario un análisis hormonal más completo para confirmar la disfunción hipofisaria que pudo originar estas alteraciones.
El manejo de estos pacientes es multidisciplinario, debe incluir un seguimiento continuo para evaluar el desarrollo, abordando las deficiencias que se presenten mediante terapias y estimulación acorde a las necesidades, ya sea por retraso del crecimiento, anomalías visuales, etc. Asimismo, por las disfunciones endócrinas que se pueden encontrar, el seguimiento por endocrinología es un componente fundamental en este proceso 1.
El pronóstico de los pacientes con síndrome de De Morsier es más favorable cuánto más temprano sea su diagnóstico, pues al hacer el seguimiento precoz, el tratamiento de las deficiencias identificadas resultará más efectivo traduciéndose en la reducción de la morbi-mortalidad 10.
Ventajosamente el paciente estudiado fue diagnosticado mientras se encontraba hospitalizado a pesar de que la causa de su ingreso fue distinta, por lo que es posible tenga una mejor esperanza de vida.
CONCLUSIONES
El diagnóstico del síndrome de De Morsier puede efectuarse a temprana edad mediante la visualización de la hipoplasia del nervio óptico en un examen oftalmológico que alarme sobre la búsqueda de alteraciones en la línea media y trastornos endócrinos.
La variedad de manifestaciones clínicas que pueden aparecer probablemente distraigan al personal médico hacia otros diagnósticos, sin embargo, se debe tener presente síndromes como el que se ha analizado para el diagnóstico diferencial, lo que ayudará a disminuir la severidad y el número de complicaciones en estos pacientes al iniciar un manejo adecuado de los trastornos detectados.
ANEXOS
Figura 1. RMN corte sagital. Hipoplasia del cuerpo calloso (flecha).
Figura 2. RMN corte axial. Colpocefalia (flecha).
Figura 3. Hipoplasia del disco óptico 8.
BIBLIOGRAFÍA
- Hetman M, Fułek M, Zajączkowska K, Żarczyńska A, Łagosz P, Barg E. The central diabetes insipidus associated with septo-optic dysplasia (de Morsier syndrome). Pediatr Endocrinol Diabetes Metab [Internet]. 2018 [citado 01 sep 2019]; 24(4): 197-203. doi:10.5114/pedm.2018.83367.
- Reis P, Mourão J. Septo-optic dysplasia/de Morsier’s syndrome. Saudi J Anaesth [Internet]. 2017 [citado 01 sep 2019]; 11(1): 106-107. doi: 10.4103/1658-354X.197350.
- Robledo K, Bilbao K, Izquierdo Y, Morales R, González B, Hernández M. Síndrome de De Morsier. Rev Med Sinerg [Internet]. 2018 [citado 03 sep 2019]; 3(10): 12-18. doi: 10.31434/rms.v3i10.145
- Fernández-Marmiesse A, Pérez-Poyato M, Fontalba A, Marco de Lucas E, Martínez M, Cabero M, et al. Septo-optic dysplasia caused by a novel FLNA splice site mutation: a case report. BMC Med Genet [Internet]. 2019 [citado 04 sep 2019]; 20(112). doi: 10.1186/s12881-019-0844-5
- Zoric L, Nikolic S, Stojcic M, Zoric D, Jakovljevic S. Septo-optic dysplasia plus: a case report. BMC Res Notes [Internet]. 2014 [citado 06 sep 2019]; 7(191). doi: 10.1186/1756-0500-7-191.
- Maurya V, Ravikumar R, Bhatia M, Rai R. Septo-optic dysplasia: Magnetic Resonance Imaging findings. Med J Armed Forces India [Internet]. 2015 [citado 06 sep 2019]; 71(3): 287-9. doi: 10.1016/j.mjafi.2015.04.013.
- Zimmermann-Paiz M, Fang-Sung J. Optic nerve hypoplasia and septo-optic dysplasia. Arch. argent. pediatr. [Internet]. 2009 [citado 08 sep 2019]; 107(6): 542-546. Disponible: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-00752009000600012&lng=en
- Al-Senawi R, Al-Jabri B, Al-Zuhaibi S, Al-Azri F, Al-Yarubi S, Harikrishna B, et al. Septo-optic dysplasia complex: Clinical and radiological manifestations in Omani children. Oman J Ophthalmol [Internet]. 2013 [citado 08 sep 2019]; 6(3): 193-8. doi: 10.4103/0974-620X.122277.
- Escanio M, Flores M, García G, González J, Hernández L, Montemayor R, et al. Anomalías congénitas y adquiridas del nervio óptico. En: Rojas S, Saucedo A, editores. Retina y vítreo. 2a ed. México: Editorial El Manual Moderno; 2012. p. 111-154.
- Ferran K, Paiva I, Gilban D, Resende M, Souza M, Beserra I, et al. Septo-optic dysplasia. Arq. Neuro-Psiquiatr. [Internet]. 2010 [citado 10 sep 2019]; 68(3): 400-405. doi: 10.1590/S0004-282X2010000300014.