Síndrome de bolsa de orina púrpura en un paciente paliativo domiciliario. A propósito de un caso

Resumen

El síndrome de bolsa de orina color púrpura es muy llamativo debido al color entre rojizo y purpúreo o morado que adopta la orina. Descrito en revista médica por primera vez en 1978, es debido a una serie de reacciones químicas entre la orina, el plástico de la bolsa, y enzimas productoras de fosfatasas y sulfatasas. Se presenta el caso clínico de una paciente de 83 años con demencia avanzada, GDS7 con trastornos de conducta, hipertensión arterial (HTA), DLP, Cardiopatía Isquémica. Intervenida de mastectomía derecha en 2006. Paciente totalmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), Síndrome de inmovilidad, doble incontinente y portadora de sondaje vesical. Durante su seguimiento domiciliario presenta un episodio llamativo de orina de color morado que genera gran preocupación en la familia de la paciente y es motivo de debate entre los miembros del equipo.

Sergio F. Andreu Gracia (1), Gabriela Jiménez Clemente (2), María Sarvise Mata (3), Irene Celiméndiz Ferrández (1), Mayte Verdú García (4), Bárbara Victoria Pallarés Oliver (5), Sonia Antón Ramas (6)

• Enfermera ESAD Sector II Zaragoza
• MIR Geriatría. Hospital Ntra. Sra. de Gracia de Zaragoza
• MIR Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza
• Médico ESAD Sector II Zaragoza
• Enfermera
• Enfermera de Quirófano. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza

Palabras clave

Orina púrpura, cuidados paliativos domiciliarios, infección urinaria, sondaje vesical.

Introducción

La atención paliativa domiciliaria se basa en los cuidados prestados por los familiares /cuidadores.  En las visitas realizadas por nuestro ESAD (equipo de soporte de atención domiciliaria) es frecuente recoger de las familias que, durante el proceso de cuidar en domicilio, son numerosas las dudas que generan los signos y los síntomas nuevos durante la evolución de la enfermedad.

Muchas de estas dudas se traducen en ansiedad y preocupación tanto para cuidadores como para pacientes.  Mantener a la familia informada de los posibles cambios y prevenir la aparición de complicaciones, son indispensables para disminuir el stress que supone el hecho de cuidar al paciente paliativo.

El caso que aquí publicamos es especial por su presentación en el entorno paliativo domiciliario, así como por la repercusión que para pacientes y cuidadores puede tener. Sin olvidar que solo se ha encontrado el reporte de un caso, en el mismo contexto, en la búsqueda bibliográfica realizada ¹ .La prevalencia no está clara ² y no es una situación que en el momento de la asistencia hubiéramos podido predecir dado nuestro desconocimiento. Al igual que nosotros entonces, hay muchos otros profesionales sanitarios que desconocen de su existencia.

El objetivo del artículo es dar a conocer nuestra experiencia en el entorno paliativo domiciliario. Que sirva para disminuir la alarma que estos casos pueden suponer entre los profesionales, que oriente su manejo en el paciente paliativo y que pueda utilizarse para informar a pacientes y cuidadores.

El síndrome de bolsa de orina color púrpura fue descrito en las revistas médicas contemporáneas por primera vez en 1978 por Barlow y Dickson ³ . Si bien Bird en su tratado “Depósitos urinarios: su diagnóstico, patología e indicaciones terapéuticas”  de 1857 ya hace referencia a esta coloración de la orina ,casi con toda seguridad se debía a etiología distinta ⁴.

Esta llamativa coloración de la orina, se debe a una serie de reacciones químicas entre la orina, el plástico de la bolsa y enzimas productoras de fosfatasas y sulfatasas. El Triptófano a nivel intestinal es degradado a Indol, que a su vez es degradado a Indoxil Sulfato a nivel hepático. Posteriormente pasa a indoxil por la acción de las sulfatasas y fosfatasas, enzimas características de bacterias productoras de infecciones del tracto urinario de los géneros Proteus, Providencia, Pseudomonas, Morganella, Citrobacter, Enterococcus, así como E. coli, K. pneumoniae y Streptococos del grupo B. El Indoxil, en un medio básico, reacciona con el plástico de la bolsa colectora produciéndose unos pigmentos que tiñen toda la orina de este color púrpura ^5,6.

Los factores que predisponen la manifestación del síndrome de acuerdo con la literatura son ser mujer, edad avanzada, sondaje vesical de larga duración, estreñimiento, patología crónica debilitante, inmovilidad con úlceras de presión, uso de bolsas colectoras de PVC, suplementos proteicos ^2,6,7.     

Presentación del caso clínico

Mujer de 83 años con demencia avanzada, GDS7 con trastornos de conducta, hipertensión arterial (HTA), DLP, Cardiopatía Isquémica. Intervenida de mastectomía derecha en 2006. Paciente totalmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), síndrome de inmovilidad, doble incontinente y portadora de sondaje vesical. Durante ingreso por infección del tracto urinario, se decide, con familia, seguimiento por el equipo de cuidados paliativos domiciliarios. En el seguimiento domiciliario presenta un episodio llamativo de orina de color púrpura (Fig. 1). El hallazgo se realiza durante la visita del equipo de cuidados paliativos domiciliarios, tras la llamada de la familia alertando del color inusual en la bolsa de orina.

Figura 1 Bolsa de orina de color morado en el domicilio de la paciente

Exploración física

Consciente, desorientada, caquexia. Hidratada. Ulceras por presión grado I-II en zona de sacro. AP: normoventilación. AC: tonos rítmicos sin soplos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso con peristaltismo conservado. Tacto rectal: fecaloma. No edemas ni signos de trombosis venosa profunda (TVP). No fiebre. Asintomática. No fiebre en días previos.

Pruebas complementarias

Se realiza documentación gráfica del caso con permiso de la familia y una búsqueda bibliográfica. Se descartan causas farmacológicas y alimentarias.   Se decide no realizar exámenes complementarios debido al estado de la paciente.

Juicio clínico: Diagnóstico de visu: síndrome de la bolsa de orina púrpura.

Tratamiento

Se realiza intervención sobre la familia informando de la excepcionalidad del caso, pero de la banalidad del mismo. Realizamos extracción manual de fecaloma de acuerdo con las recomendaciones habituales y se cambia la bolsa colectora. Se enseña a familia la prevención de estreñimiento y cuidados de la sonda vesical.

Dada la situación de la paciente, la información recogida en la bibliografía y de acuerdo con la familia, se decide no tratar el cuadro con antibioterapia.

Evolución

El cuadro se resuelve paulatinamente tras cambios regulares de bolsa colectora no volviendo a repetirse.

Fig 2. Evolución de la coloración de la orina

Comentario

La ingesta de colorantes alimentarios, así como fármacos como la amitriptilina, indometacina o el azul de metileno pueden causar tonalidades azuladas de la orina de mayor o menor intensidad. Del mismo modo enfermedades como la porfiria puede ser causa de tinción morada de la orina, así como el síndrome de Drummond de su tinción a color azul ⁸.

Una vez descartadas estas posibles causas, nos encontramos ante el síndrome de bolsa de orina color púrpura, cuya etiología, de acuerdo con la bibliografía consultada, está en las reacciones químicas anteriormente descritas.

Si bien no hay diferencia en la etiología del cuadro entre pacientes hospitalarios / institucionalizados y domiciliarios, en el entorno domiciliario la situación puede percibirse con mayor preocupación e inseguridad por parte de los cuidadores y profesionales ^1,9.

Desde el enfoque de los cuidados paliativos domiciliarios, nosotros pensamos que el tratamiento debe de ceñirse al control sintomático de los pacientes, evitando realizar pruebas complementarias innecesarias y los tratamientos antibióticos en ausencia de síntomas.

El cambio de bolsa de orina es una medida a realizar en todos los casos ampliándose al catéter según sea la situación del paciente, no pensamos que sea adecuado en el paciente paliativo en caso de sondajes dificultosos, dolorosos o en situación de últimos días.

Sin embargo, sí es imprescindible realizar intervención con la familia y paciente que disminuya la angustia que el cuadro pueda causar.  Es necesario explicar que no supone riesgo para el paciente, que no es un signo de empeoramiento de su enfermedad ni que indique un fallecimiento próximo, que la situación se resuelve espontáneamente en la mayoría de los casos y que en algunas ocasiones puede volver a repetirse al cabo de un periodo de tiempo más o menos corto ¹⁰.

El manejo del estreñimiento, la adecuada ingesta de líquidos si es posible, la higiene de la zona genital y el cuidado del catéter urinario deben de enseñarse a los cuidadores de todo paciente portador de sonda vesical permanente

Discusión

La búsqueda en PubMed encontró 119 artículos relacionados con el síndrome de bolsa de orina color púrpura desde 1978. Sólo Restuccia y Blasi presentan un caso en el contexto de cuidados paliativos domiciliarios ¹.

La prevalencia real del síndrome es desconocida, ya que la mayoría de los artículos publicados son casos clínicos. Algunos autores apuntan a que la situación no es tan infrecuente como puede parecer.  De hecho, en el trabajo de C.H. Lin et col. ¹¹, realizado en pacientes institucionalizados en Taiwán, se observa una prevalencia del 42%. En contraste, la prevalencia observada en los trabajos de Dealler et col.¹² y Su et al. ¹³ es del 8,3 % y del 9,8% respectivamente.

Por supuesto se desconoce la prevalencia del síndrome en paciente paliativos domiciliarios.

De acuerdo con otros trabajos consultados, nuestra paciente posee la mayor parte de los factores de riesgo que pueden favorecer la aparición de dicho síndrome: sexo femenino, enfermedad incapacitante, encamamiento, estreñimiento, portadora de sonda vesical de larga duración, presencia de úlceras por presión ^2,6,7 .

El tratamiento farmacológico conservador, el recambio de bolsa colectora y el reemplazo prudente del catéter parece ser lo más adecuado en pacientes con este síndrome, más aún en el paciente paliativo domiciliario ^10,14.

Dada la escasa casuística en nuestros pacientes, dos casos en diecinueve años de funcionamiento del servicio, no consideramos necesario informar a los cuidadores de pacientes con factores de riesgo, sobre la posible aparición del síndrome de forma rutinaria. Sin embargo, debe de contemplarse como una posible consulta de los cuidadores a los servicios de cuidados paliativos domiciliarios.

Bibliografía

1. Restuccia MR, Blasi M. A PUBS Case in a Palliative Care Unit Experience. Case Rep Oncol Med. 2014; 2014:169782.
2. Shiao CC, Weng CY, Chuang JC, Huang MS, Chen ZY. Purple urine bag syndrome: a community based study and literatura review. Nephrology (Carlton) 2008; 13: 554-9.
3. Barlow GB, Dickson JAS. Purple urine bags. Lancet 1978; 28: 220-21.
4. Golding B (1857) Urinary Deposits: Their Diagnosis, Pathology and Therapeutical Indications. London 331.2
5. Arnold WN. King George III´s urine and indigo blue. Lancet 1996; 347: 1811-3.
6. Peters P, Merlo J, Beech N, Giles C, Boon B, Parker B et al. The purple urine bag syndrome: a visually striking side effect of a highly alkaline urinary tract infection. Can Urol Assoc J 2011; 5: 233-4.
7. Iglesias Barreira R, Albiñana Pérez MS, Rodríguez Penín I, BilbaoSalcedo J. Síndrome de la bolsa de orina purpura en dos pacientes institucionalizados. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2013; 48: 45-7.
8. Raymond JR, Yarger WE. Abnormal urine color: Differential diagnosis. South Med J 1988; 81: 837-41.
9. Khan F Chaudhry MA, Qureshi N, Cowley B. Purple Urine bag syndrome: ¿an alarming hue? A brief review of the literature. Int J Nephrol 2011; 2011: 419213. Epub 2011 Oct 1.
10. Robinson J. Purple urinary bag syndrome: a harmless but alarming problem. Br J Community Nurs. 2003; 8:263–6
11. Lin CH, Huang HT, Chien CC et al. Purple urine bag syndrome in nursing homes: ten elderly case reports and a literature review. Clin Interv Aging 2008; 3:729–34
12. Dealler SF, Hawkey PM, Millar MR (1988) Enzymatic degradation of urinary indoxyl sulfate by Providencia stuartii and Klebsiella pneumoniae causes the purple urine bag syndrome. J Clin Microbiol 26(10): 2152-2156.3.
13. Su FH, Chung SY, Chen MH, et al. Case analysis of purple urine-bag syndrome at a long-term care service in a community hospital. Chang Gung Med J. 2005; 28:636–42
14. Hussain AS, Haroon D, MB. The purple urine bag syndrome. Amjmed Case Reports 2009