Síndrome álgico abdominal edematoso disneico exantemático febril agudo asociado a COVID–19 en la provincia de Loja. A propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 10–Octubre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº10: 198

Autor principal (primer firmante): Cristian Alfonso Galarza Sánchez

Fecha recepción: 20 de septiembre, 2022

Fecha aceptación: 17 de octubre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(10) 198

Autores: * Med. Cristian Alfonso Galarza Sánchez. ** Med. Yadira Paola Peláez Salinas *** Med. Jessica Daniela López Malla **** Med. Nuvia Eyleen Ludeña Misquero ***** Med. Cynthia Lizette Salinas Riofrio ****** Med. Lorena del Cisne Espinoza Vasquez.

* Médico Internista. Diabetólogo. Docente Catedrático de la Universidad Nacional de Loja. Médico Tratante de la Clínica Abendaño.

** Médico General. Médico Residente de Hospital Manuel Ygnacio Monteros de Loja.

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*** Médico General. Médico Residente en la Clínica Sanus.

**** Médico General. Médico Tratante Pediatra- Neonatóloga del Hospital Isidro Ayora de Loja- Ecuador.

***** Médico General. Médico Residente en la Clínica Sanus.

****** Médico General. Médico Residente en la Clínica Sanus.

Autor para correspondencia: Cristian Alfonso Galarza Sánchez

Enfermedad de Kawasaki. A propósito de un caso

La enfermedad de Kawasaki (EK) fue descrita por Tomisaku Kawasaki en 1967 en Japón. Es una vasculitis sistémica aguda, autolimitada, de etiología desconocida, que afecta predominantemente a arterias de pequeño y mediano calibre. Representa la vasculitis de mayor prevalencia en pediatría luego de la púrpura de Schönlein-Henoch y constituye la causa más común de enfermedad coronaria adquirida en niños.

La ausencia de estudios específicos de laboratorio hace que el diagnóstico se base en la presencia de manifestaciones clínicas, por ello es importante que el pediatra tenga acceso a las herramientas necesarias para tomar decisiones relacionadas con el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad de Kawasaki.

Resumen

Se presenta el caso de un infante de sexo masculino de 10 años de edad con Enfermedad de Kawasaki (EK) relacionado a COVID-19. Inicialmente el paciente presentó criterios clínicos de enfermedad de Kawasaki incompletos, aun así, se sospechó debido a que esta es una complicación pediátrica de COVID-19, y el infante se encontraba dentro del cerco epidemiológico por contagio comunitario.

Paciente con antecedentes de automedicación por presentar dolor abdominal difuso tipo cólico de moderada intensidad de 5 días de evolución, tres días después el cuadro se exacerba con alza térmica, por lo que acude a consulta privada es valorado y tratado con ibuprofeno, paracetamol y cefuroxima, no cediendo el cuadro es llevado a la Clínica Abendaño y se decide su hospitalización en el área de Pediatría. Durante la estancia hospitalaria el paciente comienza a presentar manifestaciones clínicas características de enfermedad de Kawasaki confirmando su diagnóstico. El tratamiento precoz y un apropiado seguimiento de esta patología disminuye la incidencia de complicaciones.

Palabras clave: infante, enfermedad de Kawasaki, COVID-19.

Abstract

The case of a 7-year-old male infant with Kawasaki disease (KD) related to COVID-19 is presented. Initially, the patient presented incomplete KD clinical criteria, even so, it was suspected because this is a pediatric complication of COVID-19, and the infant was within the epidemiological fence due to community contagion. Patient with a history of self-medication due to having diffuse abdominal pain type colic of moderate intensity of 5 days of evolution, three days later the condition exacerbates with thermal rise, for which he goes to a private consultation is evaluated and treated with ibuprofen, paracetamol and cefuroxime. The symptoms did not yielding, he was taken to the Saraguro hospital, where the pertinent care was given and he was referred to the Isidro Ayora Hospital where his hospitalization in the Pediatric area was decided. During the hospital stay, the patient begins to present characteristic clinical manifestations of KD, confirming his diagnosis. Early treatment and proper monitoring of this pathology reduces the incidence of complications.

Keywords: infant, Kawasaki disease, COVID-19.

Introducción

La enfermedad infecciosa conocida como COVID-19, es causada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, se reportaron los primeros casos en la provincia de Hubei, Wuhan, China en diciembre de 2019. Si bien las manifestaciones clínicas más frecuentes son la fiebre y la tos, en la población pediátrica la mayoría de los síntomas son leves.

En Ecuador se han reportado 128 casos de la enfermedad de Kawasaki vinculado con el nuevo coronavirus, el 15 de mayo del 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) alertó a los países para que tomen las medidas necesarias para prevenir el avance del síndrome inflamatorio multisistémico; la medida se tomó tras el aparecimiento de varios casos en Europa, en donde hubo infantes y adolescentes que ingresaron con síntomas similares a los de la enfermedad de Kawasaki (EK).

La mayoría de los pacientes fueron casos sospechosos o confirmados para la nueva cepa de coronavirus (COVID – 19). En Ecuador, el primer caso reportado se dio en los Ríos, el 25 de mayo del 2020. Varios estudios demuestran que algunos niños por su genética pueden desarrollar una inflamación multisistémica cuando son expuestos a ciertos virus. Ante una pandemia grave, es comprensible y, a menudo, necesario tomar medidas tempranas en ausencia de datos sólidos.

Por otra parte, la enfermedad de Kawasaki es una vasculitis aguda sistémica, aguda, febril y de curso autolimitado, que puede lesionar vasos coronarios. Suele aparecer a cualquier edad, pero alrededor del 80% de casos reportados son menores de 5 años, la enfermedad de Kawasaki es la principal causa de cardiopatías en la población pediátrica.

Algunos niños pueden presentar formas clínicas leves completas e incompletas, por lo que se reconocen tres fases evolutivas, cada una con cambios anatómicos y clínicos específicos: la primera fase corresponde a los primeros 10 días se caracteriza por fiebre, inyección conjuntival, lesiones orofaríngeas, eritema indurado de las manos y los pies, exantema, adenopatía cervical, irritabilidad, marcada anorexia, afectación general, diarrea, disfunción hepática, miocarditis, derrame pericárdico y arteritis coronaria; la segunda dura de 2-3 semanas y comienza cuando desaparece la fiebre, el exantema y la adenopatía, pero puede persistir irritabilidad, anorexia e inyección conjuntival, con descamación de las manos, los pies y la región perianal.

Los aneurismas de las arterias coronarias se desarrollan en esta fase y el riesgo de muerte súbita es elevado; la tercera, dura de 6-8 semanas de iniciado el cuadro (hasta 60 días), comienza cuando desaparecen las manifestaciones clínicas y se mantiene hasta que disminuyen los valores de la eritrosedimentación

El diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki requiere de un alto índice de sospecha y conocimiento de las manifestaciones frecuentes y poco frecuentes de la enfermedad. Por lo que se debe tomar en cuenta los criterios diagnósticos propios de la enfermedad los cuales son: fiebre por más de cinco días la cual no cede con medicación y al menos 4 de los siguientes signos: eritema en palmas y plantas, edema de manos y pies, exantema polimorfo, infiltración conjuntival bulbar bilateral, sin exudado, cambios en labios y en la cavidad oral, linfadenopatía cervical, generalmente unilateral

A continuación, se presenta un caso correspondiente a la enfermedad de Kawasaki clásica asociada con infección por el SARS-CoV-2, en un niño de 10 años residente del cantón Loja.

Caso clínico

Paciente masculino de 10 años de edad, residente en san Lucas-Loja, raza indígena, sin antecedentes patológicos, familiares y tóxicos de importancia, acude acompañado de su padre quien refiere que hace aproximadamente 5 días y teniendo como causa aparente la ingesta de leche, presenta cuadro de dolor abdominal difuso tipo cólico de moderada intensidad (EVA 8/10) motivo por el cual se automedica clonixinato de lisina (14 gotas divididas en 3 tomas al día) cediendo levemente. Sin embargo, el cuadro se exacerba presentando además alza térmica no cuantificada por lo que acude al doctor (consulta privada) donde es valorado y tratado con Ibuprofeno (125 mg c/6 h), paracetamol (250 mg cada 4 horas) y cefuroxima (125 mg 2 veces al día), no cediendo el cuadro es llevado a la Clínica Abendaño se decide su ingreso.

Examen físico

Signos vitales: tensión arterial (TA): 70/30 mmHg; frecuencia cardiaca (FC): 155 lpm (latidos por minuto); frecuencia respiratoria (FR): 25 rpm (respiraciones por minuto); temperatura: 38,5°C; saturación de oxígeno (Sat O2): 92%; Escala de Glasgow: 15/15

Medidas antropométricas: Peso: 25,2 Kg; Talla: 1,21 m; índice de masa corporal (IMC): 17,87 – desnutrición

Regional: Ojos: eritema conjuntival bilateral; Boca: labios secos y lengua aframbuesada; Abdomen: doloroso a la palpación superficial y profunda en fosa iliaca derecha, Signo McBurney (+), Signo Psoas (+), Signo Rovsing (+), Signo Blumberg (+), Signo Murphy (-); Extremidades: tono y fuerza conservada grado 5 (escala de Daniels), presenta exantema y edema grado III en manos y pies

Evolución: Resúmenes:

Resumen 02/06/2021

Paciente en su primer día de hospitalización acompañado de su madre, se encuentra afebril, taquipneico y álgico, presenta dolor abdominal difuso que predomina en fosa iliaca derecha e hipogastrio, tipo cólico de intensidad EVA 10/10, además presenta odinofagia, disnea de leves esfuerzos grado III, diarrea acuosa aguda (1 episodio) vómito agudo escaso no progresivo de contenido biliar (2 episodios), eritema conjuntival bilateral y labios agrietados. Se mantiene en NPO

Resumen 03/06/2021

Paciente en igual estado general, presenta lengua aframbuesada y saburral, mucosa oral seca, en fosas nasales presencia de bigotera para aporte de oxígeno (1 L/min), a nivel torácico se evidencia murmullo vesicular disminuido, crepitantes en ambos campos pulmonares, en corazón soplo en foco tricuspídeo grado ii-vi con irradiación a foco mitral, y a nivel abdominal se muestra tenso, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda a nivel de mesogastrio. Inicio de dieta líquida, ausencia de vómitos.

Extremidades: Exantema palmar y plantar; Edema: grado III en manos y pies

Resumen 08/06/2021

Paciente en compañía de su madre, quien manifiesta que no presenta. molestias., se evidencia descamación en pulpejos de dedos en ambas manos. Se mantiene en terapia respiratoria (0,5 L/min) a expensas de la saturación de oxígeno (SO2)

Resumen 10/06/2021

Paciente en compañía de su madre, quien manifiesta que no presenta. molestias. (asintomático), se evidencia en examen físico regional: Tórax: soplo tubárico en el campo pulmonar izquierdo; Corazón: soplo sistólico grado II/VI. Se mantiene en terapia respiratoria (0,5 L/min) a expensas de la S02

Tabla 1. Evolución de signos vitales

Ver: Anexos – Síndrome álgico abdominal edematoso disneico exantemático febril agudo y COVID–19 en la provincia de Loja, al final del artículo

Exámenes de Laboratorio

Biometría Hemática

Tabla 2. Biometría hemática

Ver: Anexos – Síndrome álgico abdominal edematoso disneico exantemático febril agudo y COVID–19 en la provincia de Loja, al final del artículo

Química Sanguínea

Tabla 3. Química Sanguínea

Ver: Anexos – Síndrome álgico abdominal edematoso disneico exantemático febril agudo y COVID–19 en la provincia de Loja, al final del artículo

Prueba de interleucina – 6

Tabla 4. Prueba de interleucina-6

Ver: Anexos – Síndrome álgico abdominal edematoso disneico exantemático febril agudo y COVID–19 en la provincia de Loja, al final del artículo

Ferritina

Tabla 5. Prueba de ferritina

Ver: Anexos – Síndrome álgico abdominal edematoso disneico exantemático febril agudo y COVID–19 en la provincia de Loja, al final del artículo

Ionograma

Tabla 6. Ionograma

Ver: Anexos – Síndrome álgico abdominal edematoso disneico exantemático febril agudo y COVID–19 en la provincia de Loja, al final del artículo

Gasometría

Tabla 7. Gasometría

Ver: Anexos – Síndrome álgico abdominal edematoso disneico exantemático febril agudo y COVID–19 en la provincia de Loja, al final del artículo

Hisopado nasofaríngeo: Positivo.

Prueba cuantitativa de COVID-19

  • IgG positivo
  • IgM positivo

Hemocultivo: Negativo.

Estudios de Imagen

Ecografía Abdominal: El apéndice cecal se ve como una estructura tubular, elongada, ciega y con una apariencia lamelada. Mide 4,5 mm en su diámetro transverso. Tiene una forma ovoide. El apéndice es compresible, móvil y no presenta alteración de la ecogenicidad de la grasa circundante. Ganglios linfáticos mesentéricos con un diámetro mayor a 10 mm

Nota de cirugía general: Paciente con antecedentes de dolor abdominal que luego de valoración se identifica adenitis mesentérica y en estadio de síndrome post-COVID.

Radiografía de Tórax

Se realiza radiografía lateral de tórax en posición de pie donde se observa: 75 ml de líquido que produce el borramiento del ángulo costofrénico posterior, se confirma derrame pleural. La radiografía de tórax muestra un borde bien delimitado, cóncavo hacia arriba entre el pulmón y el espacio pleural «signo del menisco». En la radiografía de tórax no se aprecia un infiltrado intersticial o infiltrados múltiples.

TC de Tórax

Tomografía computarizada de tórax en ventana pulmonar, patrón mixto. Vidrio deslustrado bilateral con tendencia a la consolidación en lóbulo inferior derecho. En lóbulo medio se identifica área de consolidación y parches de vidrio deslustrado en lóbulos inferiores. Existen zonas de consolidación en lóbulos inferiores asociados a extensa área en vidrio deslustrado

Se confirma Neumonía no especificada

Diagnósticos diferenciales

Paciente masculino de 10 años de edad, posterior a su ingreso se le asignó el síndrome álgico abdominal edematoso disneico exantemático febril agudo asociado a COVID–19 tomando en cuenta su clínica, entre las principales sospechas diagnosticas se encuentra una posible afección por COVID-19 debido al antecedente de cerco epidemiológico por contagio comunitario, por tal motivo se realizó un hisopado nasofaríngeo el cual tuvo un resultado POSITIVO y una prueba cuantitativa con IgG positivo e IgM POSITIVO, dando como resultado una infección intermedia por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2.

Al tener conocimiento de que infección está pasando el paciente se debe tomar en cuenta las diferentes complicaciones que pueden ocurrir, y en consideración a su clínica de ingreso se pensó en alteraciones multisistémicas como Shock tóxico, enfermedad multisistémica inflamatoria (EMI), síndrome post-COVID, y enfermedad de Kawasaki. Al ser las 3 clínicamente similares se debe realizar diferentes exámenes para poder llegar al diagnóstico.

Se realizó un hemocultivo con resultado negativo, descartando shock tóxico. Entre la enfermedad de Kawasaki y enfermedad multisistémica inflamatoria se toma en cuenta criterios diagnósticos y entre los cuales es muy importante destacar la edad, ya que en la enfermedad de Kawasaki es común en la comunidad pediátrica.

Al realizar el examen físico abdominal diferentes signos como Rovsing, Mcburney, Blumberg, Murphy y Psoas resultaron positivos los mismos que son propios de apendicitis y colecistitis lo que hace pensar en este cuatro patológico, aunque al realizar la cuantificación de los criterios diagnósticos de Alvarado se obtuvo como resultado 5/10 puntos, por lo que se descarta y orienta a un diferencial en común con apendicitis: adenitis mesentérica la cual se relaciona con el signo McBurney +, dolor abdominal de intensidad moderada y sensibilidad abdominal a la palpación. Posteriormente, confirmándose como parte del diagnóstico mediante una ecografía abdominal, y descartando apendicitis y colecisitits.

La comunidad científica desde la aparición de la nueva variante de coronavirus, se ha encargado de realizar diferentes estudios tratando de entender la enfermedad y las secuelas que pueda generar, ya que en distintas publicaciones se ha observado que pacientes luego de pasar la enfermedad sigue presentando síntomas respiratorios hasta 3 meses después, por lo que se sospecha de afecciones respiratorias al presentar síntomas característicos como fiebre, vómitos, disnea y soplo tubárico por ende se llevó a cabo una TC y radiografía de tórax, en las cuales se confirmó neumonía no especificada y derrame pleural.

Diagnóstico

Enfermedad de Kawasaki asociada a COVID-19, neumonía no especificada, adenitis mesentérica y derrame pleural.

Discusión

A más de 50 años de su primera descripción, la enfermedad de Kawasaki ha sido prevalente en el continente asiático. En el caso de Latinoamérica los casos reportados son mínimos por lo que su estudio científico es limitado.

Aunque la enfermedad de Kawasaki ha sido bien descrita clínicamente, sus criterios clínicos no son patognomónicos de la misma, esta situación hace que en países como Ecuador, donde la enfermedad no es prevalente, su diagnóstico no sea acertado y a tiempo.

El diagnóstico está basado en la presencia de 5 o más días de fiebre, exclusión de otras enfermedades con hallazgos similares y 4 de los 5 criterios siguientes:

  • Inyección conjuntival bilateral no supurada
  • Cambios en la mucosa oral: eritema y sequedad de labios, lengua aframbuesada, eritema orofaríngeo
  • Cambios en las extremidades: eritema palmoplantar, edema indurado o descamación periungueal de manos y/o pies
  • Exantema polimorfo
  • Adenopatía cervical ≥ 1,5 cm usualmente unilateral

En el paciente, todas las características clínicas no estuvieron presentes en un inicio, y al ingreso se pensó en una posible infección actual de COVID-19, al momento se observa que el paciente presenta inyección conjuntival bilateral no supurada; cambios en la mucosa oral como lengua aframbuesada y sequedad en los labios; presenta cambios en las extremidades como exantema y edema grado III en manos y pies.

Un síntoma que provocó confusión en el diagnóstico del caso fue la fiebre, el cual no se mantuvo el tiempo necesario para cumplir con el criterio diagnóstico debido a que solo duró 2 días, pero con el transcurso de los días nuestro paciente empieza a presentar la sintomatología característica en la evolución de la enfermedad de Kawasaki, manifestándose en sus diferentes fases:

  • Fase 1: Aguda.

Presentó: edema de manos y pies, eritema bilateral, exantema, inyección conjuntival bilateral, sequedad de labios, odinofagia, lengua aframbuesada, diarrea, vómitos y dolor abdominal.

  • Fase 2: Subaguda.

Descamación periungueal en dedos de ambas manos, desaparición de fiebre y exantema.

  • Fase 3: Convalecencia

Desaparición total de la sintomatología.

Además de una correcta exploración física también se solicitan diferentes exámenes para ayudar en el diagnóstico. El análisis de sangre ayuda a descartar otras enfermedades ya que los principales signos de enfermedad de Kawasaki son un recuento elevado de glóbulos blancos y la presencia de anemia e inflamación, también se puede encontrar ciertas pruebas alteradas como: elevación de proteína C reactiva (PCR), velocidad de eritrosedimentación (VSG) y prueba de péptidos natriuréticos (NTpro-BNP), trombocitopenia, hipoalbuminemia, hipertransaminasemia y elevación de citoquinas (TNF e IL- 6 y 8). En la biometría hemática realizada al paciente se encontró linfopenia (19.7%), niveles altos de monocitos en sangre (monocitosis) (11.9%) y recuento de neutrófilos alto (65.6%). Estos resultados indican que una lesión está destruyendo las células más rápido de lo que se generan, o que el cuerpo está produciendo un número menor de lo normal. En el caso del paciente permite relacionar el proceso vírico que padeció días anteriores a causa del COVID -19.

Actualmente no se tiene suficiente información acerca de las secuelas potenciales que produce la infección por COVID – 19, pero es una de las principales preocupaciones de la comunidad científica ya que luego de haber pasado la infección se han reportado casos que han sido nuevamente internados a diferentes establecimientos de salud por presentar distintas alteraciones respiratorias, cardiacas e inflamatorias.

Por tal motivo al ser confirmado que el paciente estuvo contagiado por el nuevo coronavirus se realizaron diferentes exámenes para detectar posibles complicaciones, entre las cuales a través de una radiografía de tórax se confirmó un derrame pleural, por una Tomografía computarizada (TC) una neumonía no especificada y a través de una ecografía abdominal una adenitis mesentérica. Dando como resultado que además de la enfermedad de Kawasaki el paciente presenta otras complicaciones.

Por otra parte la enfermedad de Kawasaki también puede llegar afectar a otros órganos y entre uno de ellos el corazón, ya que entre sus principales problemas graves se encuentran diferentes cardiopatías como el aneurisma de arterias coronarias, arritmias, valvulopatías, entre otras; por lo que es de suma importancia el diagnóstico temprano de enfermedad de Kawasaki, al paciente se le realizó un electrocardiograma para identificar si existe una posible afectación, pero los resultados fueron negativos, aun así en la prueba de ferritina muestra valores altos de ferritina (520 ng/dl) lo que indica que el paciente presenta factores de riesgo para mal pronóstico del Post COVID 19.

En cuanto al tratamiento debido a los estudios que se han realizado se ha establecido que la inmunoglobulina intravenosa (IgIV) es la piedra angular en el tratamiento para la enfermedad de Kawasaki, y se debe de iniciar en los primeros 10 días de inicio de la fiebre, especialmente iniciado antes del séptimo día a dosis de 2 gr/kg. Para conocer si nuestro paciente podía presentar resistencia a la IgIV se le realizó el score de Kobayashi:

Tabla 8. Escala de Kobayashi

Ver: Anexos – Síndrome álgico abdominal edematoso disneico exantemático febril agudo y COVID–19 en la provincia de Loja, al final del artículo

En donde nuestro paciente presentó: <4 días de fiebre antes del inicio del tratamiento (2 puntos); Neutrofilia >80% (2 puntos); y proteína C reactiva >10 mg/dl (1 punto). Dando un puntaje total de 5, con lo cual presentó fallo a respuesta de IgIV y se expone a un riesgo de aneurisma coronario. Con esto se le suspende el tratamiento con IgIV, empleando otras alternativas para evitar la inflamación sistémica y prevenir trombosis en los posibles aneurismas desarrollados.

Se le administra Prednisona 20 mg VO c/día por 3 semanas para combatir la inflamación sistémica, ácido acetilsalicílico 81 mg VO c/día como antiinflamatorio y profilaxis de una posible trombosis, enoxaparina 30 UI SC c/día como anticoagulante, proteína de nutrición enteral líquida: 1 botella de 200 ml c/12 h, terapia respiratoria c/2 h al menos 5 minutos por cada sesión, y se lleva a cabo una estricta dieta hipocalórica e hiperproteica.

Para el seguimiento de la enfermedad de Kawasaki se debe realizar ECO semanalmente hasta que esta se encuentre en la fase de convalecencia y observar si existe el desarrollo de complicaciones como son los aneurismas, de ser el caso se deben considerar agentes antiplaquetarios, seguido de esto se deben repetir ECO mensualmente por 6 meses hasta su resolución, de ser necesario se puede considerar angiografías.

Imagen Ecocardiográfica (eje corto de los grandes vasos) que muestra aneurismas coronarios. Ao: aorta; CD: coronaria derecha; CI: coronaria izquierda; DA: descendente anterior.

Ver: Anexos – Síndrome álgico abdominal edematoso disneico exantemático febril agudo y COVID–19 en la provincia de Loja, al final del artículo

Figura 1. Algoritmo para Seguimiento de la Enfermedad de Kawasaki, Según Nadel y Cols (1993)

Ver: Anexos – Síndrome álgico abdominal edematoso disneico exantemático febril agudo y COVID–19 en la provincia de Loja, al final del artículo

Conclusión

La enfermedad de Kawasaki es un trastorno vasculítico con un bajo índice de diagnóstico en Ecuador, se presenta de manera frecuente en la población infantil, por lo que es importante conocer las características de la afección para poder hacer un diagnóstico oportuno por medio de los criterios diagnósticos actualizados para esta patología, iniciar el tratamiento con inmunoglobulina endovenosa, así mismo realizar el score de Kobayashi para evitar la resistencia al tratamiento y disminuir la frecuencia de las lesiones coronarias (Aneurisma coronario).

Agradecimiento

A las Dras. Nuvia Ludeña, Janeth Remache, especialistas pediátricas tratantes del caso clínico, que nos brindaron información acerca del manejo del paciente.

Al Dr. Cristian Galarza, médico internista, diabetólogo y docente investigativo de la carrera de Medicina de la Universidad Nacional de Loja por la revisión crítica del manuscrito.

Anexos – Síndrome álgico abdominal edematoso disneico exantemático febril agudo y COVID–19 en la provincia de Loja.pdf

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