Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. IX. N.º 6–Junio 2026.
Pág. Inicial: Vol. IX; N.º 6: 521
Autor principal (primer firmante): Sonia Lopez Arraco
Fecha recepción: 21/05/2026
Fecha aceptación: 17/06/2026
Ref.: Ocronos. 2026;9(6): 521
Autores:
- Sonia López Arraco (TCAE)
- Beatriz Bueno Cortés (TCAE)
- Paula Isabel Altubo Andrés (Enfermera EFYC)
- Mery Luz Contreras Rodriguez (TCAE)
- Cintia Chueca Andaluz (TCAE)
- Beatriz Montalban Sierra (TCAE)
Categoría:
Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería
Palabras clave:
Comba / TAVI / insuficiencia mitral / válvula / corazón / ecocardiografía / aórtica.
Introducción
El «signo de la comba» es un fenómeno mecánico infrecuente pero crítico que puede ocurrir durante el implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) por vía transapical.
Se trata de una causa reversible de insuficiencia mitral (IM) aguda, provocada por la interferencia física del equipo quirúrgico con el aparato valvular mitral.
Es fundamental no confundir el signo de la comba con Isquemia miocárdica, SAM (Movimiento Sistólico Anterior o ruptura de cuerdas:
Mecanismo fisiopatológico
En la vía transapical, el trayecto desde el ápex hasta la válvula aórtica es muy corto, pero pasa peligrosamente cerca del aparato mitral.
Esta es la secuencia del fallo mecánico:
Error de trayectoria (el cruce)
A diferencia de la vía femoral (donde se entra "por arriba" desde la aorta), en la TAVI transapical se introduce una guía rígida desde la punta del corazón.
- Si la guía no se dirige directamente hacia el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), puede pasar por el espacio entre las cuerdas tendinosas del velo anterior de la válvula mitral.
El efecto "cuerda de saltar" (tensión)
Una vez que la guía ha atravesado las cuerdas, el operador avanza la vaina de entrega y la prótesis. Al intentar posicionar la válvula, se aplica tensión sobre la guía para estabilizarla.
- La analogía: La guía tensada actúa como una cuerda de saltar que "atrapa" el velo mitral.
- Vector de fuerza: La tensión desplaza el velo (generalmente el anterior) hacia el tabique interventricular, impidiendo que se cierre contra el velo posterior durante la sístole.
Consecuencias hemodinámicas
Este fallo mecánico produce una cascada de eventos rápidos:
- Falla de coaptación: Se crea un "gap" o hueco masivo en el orificio mitral.
- Insuficiencia mitral aguda: El volumen de eyección del ventrículo izquierdo se dirige hacia la aurícula izquierda en lugar de hacia la aorta.
- Bajo gasto y congestión:
- Caída brusca de la presión arterial sistémica.
- Aumento súbito de la presión en la aurícula izquierda y las venas pulmonares (riesgo de edema agudo de pulmón inmediato).
Reversibilidad mecánica
La fisiopatología es puramente extrínseca al tejido valvular:
- No hay una lesión orgánica (inicialmente).
- Al retirar la tensión y recolocar la guía por fuera del aparato subvalvular, el velo recupera su movilidad normal y la insuficiencia desaparece de inmediato, devolviendo la estabilidad al paciente.
Diagnóstico
La herramienta de elección es la Ecocardiografía Transesofágica (ETE) intraoperatoria, que permite distinguir este problema mecánico de otras complicaciones.
Estos son los hallazgos clave para identificarlo:
Hallazgos en ecocardiografía (ETE)
Se deben buscar tres elementos:
- Visualización directa de la guía: Se observa la guía rígida (o la vaina) atravesando el aparato subvalvular mitral, pasando específicamente entre las cuerdas tendinosas o por debajo del velo anterior.
- Restricción del velo anterior: El velo anterior de la mitral muestra un movimiento anormal; aparece "anclado" o tirado hacia el tabique interventricular (septum), lo que impide que se junte con el velo posterior.
- Jet de insuficiencia mitral (IM):
- Aparece un chorro de regurgitación masivo (grado III-IV) de forma repentina tras tensar la guía.
- Suele ser un jet excéntrico, dirigido hacia la pared posterior o lateral de la aurícula izquierda.
Signos hemodinámicos
El monitor de anestesia mostrará señales de alerta antes incluso de ver el eco:
- Hipotensión súbita: Una caída drástica de la presión arterial sistémica debido a la pérdida de volumen sistólico hacia la aurícula.
- Ondas "V" gigantes: En el registro de la presión de cuña pulmonar (si se dispone de Swan-Ganz), debido al llenado masivo de la aurícula izquierda durante la sístole.
- Congestión pulmonar: Si el paciente no está bajo anestesia profunda, puede presentar disnea súbita o signos de edema.
Hallazgos fluoroscópicos (rayos X)
Aunque es menos sensible que el eco, el cirujano puede notar:
- Curvatura anómala: La guía realiza una curva excesiva hacia la izquierda antes de enderezarse hacia la aorta, en lugar de seguir una trayectoria directa y central desde el ápex.
- Resistencia mecánica: Una sensación de tensión inusual al manipular la vaina o intentar avanzar la prótesis.
Manejo y reversibilidad
La clave no es tratar la insuficiencia mitral con fármacos, sino eliminar la interferencia mecánica. Aquí se detalla el protocolo de actuación paso a paso:
Identificación y "STOP" quirúrgico
En cuanto el ecocardiografista detecta una insuficiencia mitral (IM) severa aguda o el anestesiólogo reporta una caída de la presión arterial:
- Pausar el procedimiento: Se debe detener cualquier avance de la prótesis o de la vaina.
- Destensar el sistema: El cirujano debe relajar la tensión de la guía rígida. Si la IM disminuye inmediatamente al quitar la tensión, el diagnóstico del signo de la comba queda confirmado.
Maniobra de rescate: el reposicionamiento
La solución no es retirar todo el equipo, sino reorientar el trayecto.
- Retirada parcial: Se retira la guía y la vaina hacia el centro de la cavidad ventricular, liberándolas de las cuerdas tendinosas atrapadas.
- Redirección: Se vuelve a avanzar la guía, pero esta vez apuntando más hacia el tabique interventricular o buscando una trayectoria más anterior y medial, alejándose de la comisura mitral.
- Confirmación por ETE: Antes de volver a pasar la prótesis, se verifica mediante ecocardiografía transesofágica que la guía se encuentre en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) sin interferir con los velos mitrales.
Evaluación de daños
Una vez reposicionada la guía y resuelta la "comba", es vital descartar lesiones permanentes:
- Verificación de la IM: Se evalúa si persiste algún grado de insuficiencia. Si la IM ha desaparecido, el aparato subvalvular está intacto.
- Inspección de cuerdas: Se busca con el eco si hay cuerdas tendinosas rotas o velos con flail (movimiento libre hacia la aurícula), lo cual indicaría que la tensión fue excesiva y causó un daño orgánico.
Conclusión
El signo de la comba en la TAVI transapical subraya la importancia de la integración entre la técnica quirúrgica y la imagenología en tiempo real. Aunque es una complicación infrecuente, su conocimiento es vital para evitar desenlaces fatales en el quirófano híbrido.
Bibliografía
- https://www.elsevier.es/es-revista-cirugía-cardiov ascular-358-artículo-el-signo-comba-como-causa-S11 34009623000189.
- https://www.semanticscholar.org/paper/El-%C2%ABsig no-de-la-comba%C2%BB-como-causa-de-insuficiencia-R odr%C3%ADguez-Mosquera/ 33a3774948a9c1c1e66395d04058e0d98f115c36.
- https://www.revespcardiol.org/index.php/es-via-tra nsapical-para-reemplazo-percutane-artículo-S030089 3224002823.