Sífilis oral: una enfermedad en aumento

Autores: José Luis Méndez García, Carlos Garagatti Oliveira, Rocío Lombardía Rico, Noelia Villasonte Pereiras, Aitana Santamarina González

Oviedo: 03 Febrero de 2020

Resumen

La Sífilis es una infección sistémica que puede afectar a múltiples órganos y sistemas causada por el contacto con una bacteria llamada Treponema Pallidum. Forma parte de las llamadas enfermedades de transmisión sexual (ETS). Durante la década de los años 60-70 tuvo un importante desarrollo relacionado con la homosexualidad y la liberación de las prácticas sexuales entre los jóvenes de la época.

Durante los años 80 sufrió un importante descenso debido en su mayor parte a la aparición y propagación de la infección por VIH, lo que llevó a que la población adoptase precauciones en sus relaciones sexuales como el uso del preservativo.

Sin embargo, las generaciones actuales a partir del año 2000 han perdido el miedo al VIH y se han incrementado de nuevo las prácticas sexuales de riesgo, dando como consecuencia un nuevo incremento en la incidencia de esta patología y de otras como la Clamydia y la Gonorrea entre otras. La Sífilis en ausencia de tratamiento y diagnóstico precoz se desarrolla en tres etapas denominadas primaria, secundaria y terciaria.

En el estadio primario se caracteriza por la presencia de una úlcera frecuentemente indolora e indurada en los genitales, recto y área perianal, boca, labios y lengua en función de la prácticas sexuales. En la etapa secundaria la enfermedad se disemina por el organismo y suele ir acompañada de la presencia de manifestaciones cutáneas en forma de sarpullido o rash generalizado. En la fase terciaria aparecen manifestaciones en el sistema nervioso central, cardiacas, oculares, las cuales son ya irreversibles incluso con tratamiento. Al ser una patología evitable con el empleo de medidas sencillas como el uso del preservativo en relaciones de riesgo, se debe de incidir especialmente en facilitar información a la población de cómo prevenir este contagio. El diagnóstico precoz asimismo también es importante ya que en la etapa inicial se puede curar con un tratamiento adecuado y así evitar las lesiones terciarias ya irreversibles.

Palabras clave: Ulcera, chancro, oral, transmisión, enfermedad, sexual,

Abstract

Syphilis is a systemic infection that can affect multiple organs and systems caused by contact with a bacterium called Treponema Pallidum. It is part of the so-called sexually transmitted diseases (STDs). During the decade of the years 60-70 it had an important development related to homosexuality and the liberation of sexual practices among the youth of the time. During the 80s it suffered a significant decline due mostly to the occurrence and spread of HIV infection, which led to the population adopting precautions in their sexual relations such as the use of condoms. However, current generations since 2000 have lost their fear of HIV and have increased sexual risk practices, resulting in a new increase in the incidence of this disease and others such as Clamydia and Gonorrhea between others. Syphilis in the absence of treatment and early diagnosis develops in three stages called primary, secondary and tertiary. In the primary stage it is characterized by the presence of a frequently painless and indurated ulcer in the genitals, rectum and perianal area, mouth, lips and tongue depending on sexual practices. In the secondary stage the disease spreads through the body and is usually accompanied by the presence of skin manifestations in the form of a rash or generalized rash. In the tertiary phase manifestations appear in the central nervous system, cardiac, ocular, which are already irreversible even with treatment. Being an avoidable pathology with the use of simple measures such as the use of condoms in risky relationships, special emphasis should be placed on providing information to the population on how to prevent this infection. Early diagnosis is also important as in the initial stage it can be cured with proper treatment and thus avoid tertiary lesions already irreversible.

Keywords: Ulcer, chancre, oral, transmission, sexual, diseases,

Introducción

Actualidad del problema

La sífilis es una enfermedad mítica que ha acompañado al ser humano desde el principio de los tiempos. Se trata de una enfermedad cuya vía principal de transmisión es la sexual, aunque también puede haber contagio materno-fetal a través de la placenta o durante el parto.

Se trata de una patología que lejos de disminuir su incidencia es emergente en la actualidad con un aumento de casos entre pacientes jóvenes. A partir del comienzo de siglo sus cifras no han dejado de crecer, en base principalmente a una reducción de medidas de protección en las prácticas sexuales, motivado por un menor temor al contagio de VIH entre los pacientes más jóvenes que nacieron con posterioridad a la aparición del VIH en la década de los 80.

Es por lo tanto un tema de salud que requiere de un nuevo enfoque centrado especialmente en los jóvenes, incidiendo en el hecho de que la sífilis y otras enfermedades de transmisión sexual pueden ser graves y dejar secuelas permanentes de salud en el paciente, a la vez que son fácilmente prevenibles con una buena educación sexual y medidas sencillas al alcance de todo el mundo.

Objetivos del trabajo

• Dar a conocer la Sífilis entre los profesionales de la salud implicados en la posible observación y detección de esta enfermedad como Médicos de Familia, Especialistas, Odontólogos, Higienistas Bucodentales y personal de Enfermería.
• Determinar las causas y vías de contagio de esta enfermedad.
• Enumerar los signos y síntomas clínicos más frecuentes que nos deben de llevar a una sospecha diagnóstica.
• Indicar la importancia de los medios y conductas de prevención para evitar la propagación de esta y otras patologías de transmisión sexual.

Metodología

La realización de este trabajo pretende presentar un revisión descriptiva para que el profesional Médico, Odontólogo, DUE conozcan y sean capaces de diagnosticar a un paciente afectado por una lesión sifilítica en la cavidad oral. Para lograr este objetivo se ha procedido a la consulta y valoración de los artículos publicados y estudios sobre el tema a tratar durante los últimos 20 años, seleccionando aquellos más significativos y de mayor interés para este trabajo.

El método empleado en la elaboración de esta revisión es la consulta de la literatura y publicaciones científicas de Medicina, Odontología, Dermatología para obtener información fiable y contrastada sobre la Sífilis, sus causas, manifestaciones clínicas y pacientes de riesgo.

Como fuentes se han utilizado base de datos de PubMed, Medline, Google Académico, Cochrane Plus, Scielo, Free Medical Journal.

Palabras clave: Ulcera, chancro, oral, transmisión, enfermedad, sexual,

Sífilis oral. Una enfermedad en aumento

¿Qué es la sífilis?

La sífilis se produce por una infección del organismo de etiología bacteriana causado por una bacteria denominada Treponema Pallidum. Esta bacteria pertenece al género conocido como “Espiroquetas“. Se trata de un microorganismo de morfología en espiral enrollada que se desplaza rotando sobre su eje principal a modo de rodadura. Infecta al hombre y este actúa a modo de reservorio de la enfermedad, no conociéndose reservorio animal para esta patología. Se conocen dos vías de transmisión de la enfermedad, la vía sexual que es la principal y la transmisión maternofetal a través de la placenta o durante el parto. En la sífilis se pueden distinguir tres estadios de enfermedad y así hablaremos de sífilis primaria, secundaria y terciaria.

Sífilis primaria

La enfermedad suele iniciarse con un proceso inflamatorio acompañado de escaso o nulo dolor. La bacteria procede de un individuo afectado, especialmente si tiene lesiones en piel y mucosas denominados “Chancros“, donde la bacteria está presente. El patógeno tiene capacidad para infectar las mucosas aunque estas estén íntegras sin heridas, penetrando a través de la piel. En la zona de entrada del microorganismo, tras un periodo de incubación de unas tres semanas se produce la aparición de una pápula o elevación en la piel que rápidamente se ulcera dejando una úlcera o Chancro.

Esta lesión suele ser única e indolora, sin exudados o con exudado transparente a la presión y dura al tacto, si bien en algunos casos pueden presentarse más de un Chancro sobretodo en pacientes inmunodeprimidos. Es frecuente que a esta lesión ulcerada le acompañe una linfadenopatía en un ganglio linfático de la zona inguinal, cervical etc en función de la localización de la lesión inicial. Dependiendo de la práctica sexual este Chancro puede aparecer en la vagina, cuello uterino, pene y escroto, ano y región perianal o cavidad oral. Según su localización el paciente puede percatarse más o menos de su presencia ya que como indicamos anteriormente no se trata de una lesión espacialmente molesta ni dolorosa. Idealmente el tratamiento aplicado en esta etapa es muy eficaz y curativo.

El problema radica en que las úlceras situadas en interior de ano, cuello uterino y vagina no visibles pueden pasar más desapercibidas que las de otras localizaciones y no ser tratadas, continuando así el desarrollo natural de la enfermedad. La úlcera primaria comenzará a remitir en un periodo de tres a seis semanas hasta desaparecer. Durante este periodo el paciente infectará con facilidad a aquellas personas que tengan contacto con él.

Sífilis secundaria

Se caracteriza por la presencia de cuatro síndromes:

Síndrome cutáneo: Caracterizado por la aparición de máculas y pápulas. Unas tres o cuatro semanas después de que la úlcera primaria o Chancro haya remitido se produce frecuentemente la aparición de una erupción en la piel a modo de rash. Esta erupción aparece en el tronco y desde ahí se extiende al resto del cuerpo pudiendo afectar incluso a las palmas de las manos y las plantas de los pies. No se trata de una erupción especialmente pruriginosa.

Síndrome mucoso: Se acompaña de lesiones de la mucosa oral y el área genital del paciente denominadas condilomas planos por su aspecto similar a verrugas. También aparecen lesiones opalinas y erosivas de color blanco nacarado bien definidas.

Síndrome de afectación de anejos cutáneos: Afectación y pérdida del pelo de cejas y cuero cabelludo en forma de parches.

Síndrome general: Durante esta fase las bacterias se extienden por los fluidos del organismo afectando a los órganos del paciente. El estadio secundario se acompaña de manifestaciones sistémicas que acompañan al rash como febrícula, dolores articulares, cefalea, anorexia, linfadenopatías generalizadas, dolor abdominal, hepatitis, afectación renal, sinovitis. Esta sintomatología puede durar desde unas semanas hasta un año con periodos de remisión y recaídas de los síntomas descritos.

Sífilis Latente

Si el paciente no recibe tratamiento durante esta segunda fase la enfermedad puede pasar a la fase latente u oculta. Se caracteriza por una remisión de los síntomas que puede durar años y en algunos casos no volver a presentarse. Esto no quiere decir que la enfermedad no esté presente e incluso puede estar en progresión pero de forma larvada. Durante este periodo puede darse alguna recaída de los síntomas pero de poca entidad. Durante estas leves recaídas en caso de producirse el paciente vuelve a ser infeccioso para sus contactos.

Sífilis terciaria

Un 15-30% de los pacientes infectados desarrollará las complicaciones de la fase terciaria. Sus principales formas de presentación son:

Neurosífilis

Se producen alteraciones tanto a nivel de las meninges como del parénquima cerebral. Se produce una afectación de los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro y las meninges y la médula espinal conocida como endoarteritis Obliterante. Esta afectación ocasiona la aparición de infartos múltiples en estos tejidos provocando la pérdida de tejido nervioso especialmente a nivel de la sustancia gris de la corteza cerebral. Las manifestaciones clínicas dependen de las áreas más afectadas y pueden incluir la aparición de paresias motoras, afasias, disartrias, ataxias, incontinencia de esfínteres, impotencia, alteraciones de la visión, convulsiones, alteraciones psiquiátricas etc. A veces esta sintomatología puede confundirse con la causada por otras patologías como ictus, tuberculosis del sistema nervioso central, hematomas subdurales, neoplasias etc, debiendo realizarse estudios complementarios analíticos para el despistaje de la Sífilis como agente causal.

Gomas

Son lesiones de estructura histológica granulomatosa que se desarrollan durante la fase tardía de la sífilis. Pueden afectar a cualquier órgano incluido el sistema nervioso central, siendo la piel, huesos y mucosas los frecuentemente más afectados. Produce la destrucción del tejido normal del órgano, no suele ocasionar dolor y los síntomas asociados van a depender del órgano afectado y su nivel de destrucción.

Sífilis del sistema cardiovascular

De la misma manera que hemos mencionado en la neurosífilis el mecanismo causal es la acción de la Endoarteritis Obliterante. Esta provoca una necrosis progresiva de la capa media elástica de la pared de la arteria Aorta dando lugar a la aparición de una zona de debilidad con la consiguiente formación de aneurismas en la zona. La zona más afectada es la región descendente intratorácica. Son aneurismas grandes con elevado riesgo de rotura y mortalidad asociada a la misma.

Epidemiología

Se trata de una enfermedad con casos en todo el mundo. La incidencia varía en función de la geografía y el entorno socioeconómico, afectando más a poblaciones de un nivel sociocultural más bajo y mayor índice de pobreza. Como hemos indicado la vía del contacto sexual es la principal para esta patología, seguida de la transmisión madre-feto, siendo excepcionales otros mecanismos como transfusiones sanguíneas, besos, etc. Hasta la década de los 80 se produjo un aumento de los casos de enfermedad sobre todo entre varones homosexuales.

Tras la aparición del VIH y la adopción de prácticas sexuales más seguras el número de casos disminuyó. Según datos de la OMS en el año 1995 la incidencia se estimaba en el 0,4% de la población (unos 12 millones de nuevos casos al año) y una prevalencia del 1% mundial. En la actualidad está repuntando de nuevo y afectando sobre todo a parejas heterosexuales en la horquilla de edades entra los 15 y 30 años. En cuanto a España según datos del Ministerio de Sanidad la tasa de afectados se situaba en 10,61 afectados por cada 100000 habitantes en el año 2017, produciéndose un incremento constante de casos anual a partir del año 2000. Por comunidades las más afectadas son Cataluña (21,80 casos/100000 habitantes), seguida de Baleares (17,84 casos/100000 habitantes), estando a la cola Galicia (4,27 casos/100000 habitantes) y Murcia (4,18 casos/100000 habitantes). Por sexos los más afectados son los hombres 88,9%, si bien pueden diagnosticarse más al ser más visibles las lesiones en los varones por la anatomía del aparato reproductor.

Manifestaciones clínicas orales

Complejo sifilítico primario

En la cavidad oral al igual que en otras localizaciones se caracteriza por la presencia de una lesión ulcerada o Chancro. Esta úlcera se produce en la zona donde se ha producido la inoculación de la bacteria. Pueden tratarse de lesiones múltiples si bien con frecuencia son lesiones aisladas. La ulcera es poco dolorosa y apenas causa molestias, al tacto es indurada y de fondo limpio sin exudados llamativos. En la exploración regional encontraremos una adenopatía satélite de localización submandibular, parotídea, submentoniana o cervical en función de la localización de la infección. Debido a las múltiples causas que ocasionan lesiones en la cavidad oral nuestra responsabilidad implica en pensar la sífilis como una posibilidad más a descartar sumadas a otras más habituales como une neoplasia, ulcera traumática, penfigoides, fiebre aftosa, líquenes etc.

Lesiones de sífilis secundaria

Se caracteriza por la presencia de lesiones orales con morfología similar a máculas eritematosas, pápulas, placas opalinas, formación de fisuras profundas, condilomas sifilíticos similares a verrugas planas, depilación lingual, queilitis angular mantenida en el tiempo y angina sifilítica. Como en el caso anterior hay que establecer un diagnóstico diferencial de la sífilis secundaria oral con otras enfermedades que afectan a la cavidad oral como lesiones por Herpes simple, Candidiasis oral, neoplasias, leucemias, Leucoplasias, Eritema Multiforme, Lupus Oral, Pénfigo y Penfigoides, Liquen Plano, enfermedades granulomatosas, etc.

Pruebas complementarias a realizar en caso de sospecha:

·           Toma de exudado de la úlcera. No se suela realizar,

·           Analítica sanguínea mediante las pruebas de laboratorio (RPR, VDRL).

·           En caso de resultados positivos en las anteriores pruebas se confirmará por medio de las siguientes pruebas complementarias:

– FTA-ABS (anticuerpos sifilíticos fluorescentes)

– MHA-TP

– TP-EIA

– TP-PA

·           Punción Lumbar y análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) en sospecha de Neurosífilis

·           Ecocardiografía, angiografía aórtica y cateterismo para valorar lesiones vasculares en grandes y medianos vasos.

Imagen 1: Lesión redondeada e indurada correspondiente a Chancro Sifilítico en labio superior.

Imagen 2: Estructura histológica de una goma.

Imagen 3: Lesión endocraneal correspondiente a un paciente afectado de Neurosífilis

Imagen 4: Chancro sifilítico en Labio.

Imagen 5: Lesión en paladar blando en un paciente con Sífilis.

Ver imágenes en Anexos – Sífilis oral. Una enfermedad en aumento, al final del artículo

Tratamientos Disponibles

En primer lugar la sífilis es una enfermedad curable y con buena respuesta al tratamiento antibiótico. La importancia radica en un diagnóstico lo más precoz posible para eliminar la enfermedad antes de que aparezcan complicaciones irreversibles como ocurre en la neurosífilis o sífilis vascular. Los esquemas de tratamiento más utilizados internacionalmente incluyen:

Ver tabla en Anexos – Sífilis oral. Una enfermedad en aumento

Anexos – Sífilis oral. Una enfermedad en aumento

Anexos – Sífilis oral. Una enfermedad en aumento

Conclusiones

La sífilis es una enfermedad cuya vía de contagio es fundamentalmente sexual por lo cual se la considera una enfermedad de transmisión sexual (ETS). En la actualidad es una patología en aumento sobre todo entre la población más joven. Llama poderosamente la atención este dato, ya que se presupone que los jóvenes de la actualidad tienen mucha más información o por lo menos la posibilidad de acceder a ella que en otras épocas pasadas, sin embargo, a pesar de disponer de medios sencillos con los cuales se puede prevenir la transmisión de esta enfermedad o no los usan o no saben cómo hacerlo. Hay que incidir especialmente en una buena educación sexual, que permita mantener unas relaciones sexuales seguras y sanas entre las personas y así conseguir prevenir la diseminación de estas patologías.

Una vez se ha producido el contagio la siguiente fase importante radica en el diagnóstico precoz. Aquí la dificultad estriba en detectar los casos y sospechar la enfermedad en un paciente con signos y síntomas compatibles. Una correcta anamnesis y valoración de antecedentes de riesgo sexual puede facilitar que no se nos escape el diagnóstico de sospecha. Lo importante es pensar siempre en esta posibilidad y preguntar al paciente sobre antecedentes y conductas de riesgo, además de si se confirma la sospecha indicarle que su contacto o contactos deben de recibir tratamiento.

Bibliografía

• Castro Mora S, Guzmán Pérez D. Manifestaciones bucales por Sífilis secundaria. Reporte de un caso clínico. Rev. Cient. Odontol. 2015; 11 (1): 24-9
• Pérez Caffarena M, Cosetti Olivera L, García Corti S, Crestanello Nese JP. Lesiones cromáticas de la cavidad bucal: lesiones blancas, rojas y pigmentadas. Tercera parte: Lesiones blancas. Actas Odontológicas. 2006; 3(2): 66-73.
• E. Fonseca Capdevila, M. Mazaira Fernández. El resurgimiento de la sífilis: un problema de salud pública actual en España. Piel, 22 (n2007), pp. 370-373.
• Carlesimo M, Palese E, Mari E, Feliziani G, La Pietra M, De Marco G, et al. Isolated oral erosions: an unusual manifestation of secondary syphilis. Dermatol Online J. 2008;14(2):23.
• Carbone PN, Capra GG, Nelson BL. Oral Secondary Syphilis. Head Neck Pathol. 2016;10:206–8.
• Hertel M, Matter D, SchmidtWesthausen AM, Bornstein MM. Oral syphilis: a series of 5 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72(2):338-45.
• Fernández-López C, Morales-Angulo C. Lesiones otorrinolaringológicas secundarias al sexo oral. Acta Otorrinolaringol Esp. 2017;68(3):169- 80.
• Stary G, Stary A. Sexually transmitted infections. In: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L, eds. Dermatology. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:chap 82.