Sepsis Urinaria asociada a catéter vesical, presentación de caso clínico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 1–Enero 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº1: 192.2

Autor principal (primer firmante): Aguilar Feijoo María Fernanda

Fecha recepción: 11 de enero, 2023    

Fecha aceptación: 21 de enero, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(1) 192.2

Dra. Aguilar-Feijoo María Fernanda 1, Dr. Martínez-Mera Carlos Andrés 2, Dr. Sánchez-Coronel Luis Daniel 3, Dra. Barahona-Coloma Gabriela Estefania 4, Dra. Camacho-Veliz Flavia Nicole 5, Dra. Bermeo-González Joamely Evelin 6.

Resumen

El tracto urinario en la población anciana es uno de los sistemas en donde mayormente se desarrollan infecciones. Entre mayor edad más probabilidades de sufrir esta patología, debido a que el envejecimiento es un estado de vulnerabilidad donde hay alteraciones en los mecanismos inmunológicos frente a una infección. En este trabajo detallamos el caso clínico de un adulto mayor portador de sonda vesical de larga data, con múltiples comorbilidades, donde detallaremos el diagnóstico clínico, mediante la sintomatología muy variada en adultos mayores y también diagnóstico de laboratorio, donde los cultivos juegan un papel muy importante, así mismo el manejo que se instauró en su caso, las complicaciones y posterior recuperación.

Palabras Clave

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Sepsis, vías urinarias. Infección.

Abstract

The urinary tract in the elderly population is one of the systems where most infections develop. The older you are, the more likely you are to suffer from this pathology because aging is a state of vulnerability where there are alterations in the immunological mechanisms against infection. In this work we detail the clinical case of an older adult with a long-standing bladder catheter, with multiple comorbidities, where we will detail the clinical diagnosis, through the highly varied symptoms in older adults and also laboratory diagnosis, where cultures play a very important role. important, likewise the management that was established in his case, the complications and subsequent recovery.

Key words

Sepsis, urinary tract, infection

Introducción

En la población geriátrica la infección del tracto urinario es la patología más prevalente y de muy frecuente manejo mediante antimicrobianos en nuestro entorno. Además, es la infección que más ocasiona bacteriemia. 1

Existen factores relacionados con al edad avanzada, que influirán en la frecuente aparición de esta patología como por ejemplo las enfermedades de base tales como diabetes mellitus, enfermedad renal , enfermedad prostática (hiperplasia), demencia , cáncer, desnutrición, baja inmunidad, fármacos (corticoides, inmunosupresores, antibióticos) , disminución de fuerza muscular de vejiga, anomalías pélvicas como perdida de nervios autonómicos de la zona, prolapso , cistocele, secreciones etc. 2 Junto a estos factores vale la pena hacer menciones a las condiciones de paciente por ejemplo en el caso clínico que vamos a presentar, el paciente es portador de sonda vesical. 2

La infección asociada a la sonda o catéter vesical es la causa más frecuente de infección nosocomial con un porcentaje elevado del 75-80%, así también en ancianos institucionalizados con un porcentaje de 35-40%. El riesgo de bacteriuria es del 5% con pacientes en los que se retira el sondaje vesical, pero el riesgo se eleva considerablemente entre más días permanezca la sonda. 3 Paciente con recambio de sonda entre 5 a 15 días, se estimó que el 100% de pacientes presentaran bacteriuria asintomática o sintomática 3

Con respecto a la patogenia, el simple hecho de ser portador de sonda vesical, es una condición de vulnerabilidad, hay una pérdida de la protección local ante agentes externos como por ejemplo la distensión uretral, alteración en el vaciado de la vejiga, y la presencia de material extraño donde aumenta la probabilidad de proliferación de microorganismos. 4

La infección puede ocasionarse por las siguientes formas de manera retrograda a través del catéter, lo que se considera intraluminal o a través de las capas de la mucosa que recubre la uretra, conocido como extraluminal y a otra causa, que es la que en teoría se considera la menos probable, la infección directa a través de la contaminación del catéter durante la colocación del sondaje. De acuerdo a estas tres causas la extraluminal es la más frecuente con reporte de 50-60% de casos, la intraluminal con un 30-35% de casos y el ultimo con un 5 a 10% de casos. 4

Dentro de los microorganismos que pueden colonizar o que frecuentemente se observan como causa etiológica son: E. coli con el 20-30% de casos, y P. aeruginosa, K. pneumoniae, P. mirabilis, estafilococos, enterococos y Cándida; repartido con el porcentaje restante. 5

En el anciano no podemos observar una relación directa entre las manifestaciones clínicas y la existencia de infección urinaria 6,7. Los síntomas que generalmente se detallan en la afectación del tracto urinario superior (fiebre, escalofríos, dolor lumbar, estado séptico, leucocitosis, etc.) y del tracto urinario inferior (dolor abdominal, oliguria, hematuria) suelen estar menos presentes con respecto a los otros grupos de edad, y suelen manifestarse más de forma atípica (delirium, caídas, anorexia, náuseas, etc.)7

El diagnóstico presuntivo de infección de vías urinarias debe confirmarse con resultados de laboratorio. Si se establece como diagnóstico netamente la clínica puede existir una alta tasa de errores terapéuticos. Se utiliza como medios diagnósticos la piuria, cultivo, tiras con esterasa y test de nitritos. 8

Dentro del manejo el uso de antimicrobiano empíricamente está establecido como norma, generalmente se pueden usar quinolonas como el ciprofloxacino, levofloxacino, o cefalosporinas como ceftriaxona, cefepime, antibióticos de amplio espectro como piperacilina más tazobactam y ante una sepsis inclusive usar carbapenémicos. 9

Todo esto en base a los resultados del urocultivo se debe elegir el antibiótico cuya concentración mínima inhibitoria en el cultivo sea menor. 9

El riesgo de sepsis de foco urinario en pacientes adultos mayores es alto debido a todos los factores que hemos detallado, el establecimiento del diagnóstico no es similar a un joven y el tratamiento, aunque sea similar debemos tener en cuenta saber diferenciar entre una colonización o infección de reciente instauración para de esta forma no comentar errores al momento de manejo que favorezcan principalmente a la resistencia bacteriana.

Caso clínico

Paciente masculino de 84 años dependiente de terceros.

Antecedentes patológicos personales: hipertensión arterial, hiperplasia prostática benigna, Parkinson, demencia senil, accidente cerebrovascular isquémico por dos ocasiones sin secuelas e infarto agudo de miocardio varios años atrás por una ocasión, COVID moderado hace un año.

Antecedentes quirúrgicos: colocación de marcapasos debido a una arritmia cardíaca, cistostomía. Paciente portador crónico de sondaje vesical. Que se realiza cambio cada mes.

Dentro de los hábitos tóxicos, bebedor social unas 4 o 5 veces al mes hasta la embriaguez hasta los 50 años y fumador de 2 cajetillas diarias hasta los 32 años. Inmunizado con COVID 2 dosis

Medicación habitual: valsartán + hidroclorotiazida + amlodipino am, mantixa am, kinex am/pm, carvedilol am, uvamin pm,

Con cuadro de vías urinarias a repetición.

Es llevado centro hospitalario de segundo nivel con cuadro clínico de malestar general, astenia, falta de apetito, de 4 días de evolución, que debido a su condición clínica pasa desapercibida por familiares y cuidadora. Un día previo al ingreso se suma al cuadro clínico alteración de estado de conciencia, afasia y fiebre. Ingresa por área de emergencia, atendido en primera instancia en choque donde monitorizan y se evidencia una tensión arterial media de 56, una frecuencia cardíaca de 102, saturación de oxígeno de 97, frecuencia respiratoria de 21. Se realiza glicemia capilar 91 mg/dl.

Al examen físico

Paciente desorientado en tiempo espacio y persona apertura ocular al llamado, retira al dolor, respuesta inentendible con Glasgow de 10. Fascia caquéctica, Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, mucosa oral seca, cuello simétrico móvil, campos pulmonares ventilados, ruidos cardíacos rítmicos, abdomen globoso ligeramente distendido, doloroso a la palpación profunda, extremidades simétricas móviles no edema, con pérdida de masa muscular. Se envían exámenes complementarios.

Donde se reflejan los siguientes resultados:

  • PCR 321
  • Procalcitonina 2.7
  • Leucocitos 21.000
  • Neutrófilos 94%
  • Linfocitos 15%
  • Hemoglobina 10.8
  • Hematocrito 29
  • Glucosa 90
  • Sodio 118
  • Potasio 4
  • Cloro 91
  • Tp 11 Tpt 32
  • Urea 30
  • Creatinina 0.69

Gasometría: Acidosis metabólica con bicarbonato de 14 con un exceso de base de -5

Tac de cerebro: atrofia cerebral cortical. no alteraciones agudas.

Electrocardiograma: FC 100 eje eléctrico desviado a la izquierda, signos de infarto antiguo, presencia de onda Q, cardiomegalia, índice de Sokolow elevado.

Emo: bacterias ++++ piuria ++++ cilindros negativos, proteínas ++, nitritos positivos.

En primera instancia ante tensión arterial baja al momento de llegada paciente se administra expansor plasmático, lactato de Ringer 1000 ml, con ligera respuesta positiva, normalización de tensión arterial por escasas horas. Siempre en valores limítrofes bajos. Ante los exámenes de laboratorio con marcadores de sepsis positivos y reactantes de fase aguda elevados, se diagnostica como sepsis de foco urinario + anemia moderada normocítica normocrómica + hiponatremia crónica severa.

Paciente con tendencia a la somnolencia, con valores limítrofes de tensión arterial que no respondía a la administración de volumen , se pasa al área de choque para manejo de cuidados intermedios se administra vasoactivo (noradrenalina) , ante el resultado de tomografía de cerebro sin patología aguda descartamos accidente cerebro vascular y nos enfrascamos en resolver de manera urgente la hiponatremia con una solución hipertónica , cloruro de sodio al 3%, pasamos en 6 horas y realizamos el control con un aumento a 124 de los valores de sodio. Con mejoras en el estado de conciencia.

Se estableció también tratamiento empírico a base de piperacilina más tazobactam ya que paciente acude con urocultivo particular donde el agente causal que se observaba era Escherichia coli Blee negativo y mantenía resistencia media a ciprofloxacino, Trimetroprim sulfametoxazol, ceftazidima, y ligera a ceftriaxona. Se decide poner por las circunstancias clínicas piperacilina más tazobactam. Se realiza cambio de sonda vesical, se observa orina turbia, concentrada con mal olor. Al siguiente día dejó de realizar alza térmica. La noradrenalina la mantuvo por 2 días llego a tener el goteo a 13 ml/h. se logró destete al segundo día. Los leucocitos se normalizaron al 5º día.

Recibió tratamiento antibiótico por 10 días a nivel intrahospitalario. Mejoría notable de estado de conciencia al alta se fue con biometría sin valores de infección con anemia leve en 11 con tratamiento con hierro, sodio en 131 y con instauración de sodio por vía oral 1 g cada 8 horas, los marcadores inflamatorios normalizados. Ligeramente constipado, pero se envía asi mismo tratamiento ambulatorio y control por consulta externa de geriatría.

Discusión

La infección de vías urinarias en el adulto mayor es una entidad muy estudiada debido a su gran frecuencia en nuestro entorno, como se estableció anteriormente la clínica es muy inespecífica y casi siempre no hay asociación entre los síntomas con el diagnóstico. Un estudio, Stevenson et al 10 realizado por 16 residencias de ancianos con una sensibilidad del 57,9%, una especificidad del 86,5%, un valor predictivo positivo del 13,9% y un valor predictivo negativo del 98,2% 10 De estos datos podríamos deducir que es poco sensible y que se establece una brecha entre el valor predictivo positivo y el negativo, de tal manera que, si el paciente no cumple estos datos mínimos, la posibilidad de que no tenga una ITU es del 98,2%.

Entre las conclusiones podemos detallar en cuanto al deterioro clínico, Pacientes sin sonda: cambios en el estado mental (90% de casos), fiebre (76% de casos), cambios en el estado mental y fiebre (70% de casos), cambios en el patrón de vaciado vesical (65% de casos), disuria (63% de casos) y cambios en el aspecto de la orina (59% de casos). Pacientes con sonda: cambios en el aspecto de la orina (70% de casos), fiebre (78% de casos) y cambios en el estado mental (76% de casos). El primer escalón diagnóstico utilizado fue el uroanálisis (48% de casos) o uroanálisis y urocultivo (40%)11.

La correlación que se pudo notar entre esta sintomatología y la infección del tracto urinario fue muy baja fue del 11% y en estos casos la fiebre siempre había estado presente. Por lo que podemos deducir que ante una infección donde un paciente este afebril es muy poco probable que el origen sea a nivel urinario 12. En nuestro caso, el paciente padeció dentro de su cuadro clínico alza térmica por casi tres días, cuantificada mayor de 38°C. los síntomas fueron igual de inespecíficos motivos por el cual, sumándole sus antecedentes del paciente se llegó a la pensar como diagnostico diferencial un accidente cerebrovascular, el que posteriormente se descartó.

Con respecto a el diagnostico, la piuria Está presente en el 90% de los residentes con bacteriuria y en el 30% de los no bacteriúricos. Esta prueba sencilla y accesible tiene altas sensibilidad (90%) y especificidad (95%) para detectar > 10 leucocitos/ml 13,14. Nuestro paciente presento en orina leucocitos 125 un valor muy elevado, en conjunto con piocitos. Aunque los nitritos estaban positivos y la estearasa en poca cantidad. El diagnóstico se estableció por el examen elemental de orina infeccioso, se asoció su estado de conciencia a la hiponatremia y como causa de esta la sepsis.

En una serie de 545 urocultivos analizados en residencias de Canadá, las enfermeras habían solicitado la mitad de los urocultivos; de los solicitados por el médico, el 56% fue a sugerencia de la enfermera en pacientes sin sintomatología urinaria en el 67% de los casos 13. Otro estudio señala prescripción antibiótica sin valoración clínica (17%) o valoración realizada por personal de Enfermería en el 36% de los casos 15

Con respecto al tratamiento, la pauta estándar es de 7 días en infección de la vía inferior y de 10-14 días si hay fiebre o síntomas superiores. El tratamiento no debe ser superior a 14 días 16,17. Una revisión Cochrane en las ITU inferior en mujeres indica que el tratamiento en monodosis es mejor aceptado, pero menos efectivo que las pautas cortas (3-6 días) o largas (7-14 días)18. En ambas pautas se iguala la persistencia de bacteriuria a largo plazo. 18 El tratamiento establecido por nuestro servicio médico fue un antibiótico de amplio espectro debido a los resultados del urocultivo y fue por 10 días a nivel hospitalario, el cual se complementó con un betalactámico por vía oral durante 1 semana más.

Conclusión

Actualmente está establecido que el ser portador de un catéter vesical, sea este de largo plazo o de corto plazo, es un factor de riesgo muy importante en el desarrollo de esta patología, la cual puede presentarse desde una pequeña cistitis muy manejable, hasta lo que padeció nuestro paciente, una sepsis de foco urinario con descompensación hemodinámica.

Por ello se requiere un abordaje, tanto diagnóstico como terapéutico, especial. En estos casos se debería considerar siempre a la infección de vías urinarias como complicada, al igual que si el paciente tuviera alguna alteración funcional o estructural del tracto urinario. A más de esto su diagnóstico no debe ser tomado a la ligera y su tratamiento, aunque existen antibióticos de un espectro ampliado, el éxito del mismo en nuestro medio se materializa con en el uso racional de los recursos más que el empleo de antimicrobianos más sofisticados.

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