Estudio de caso: paciente recién nacido pretérmino de 34.3 con sepsis neonatal temprana por corioamnionitis

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 11–Noviembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº 11: 292-3

Autor principal (primer firmante): Dulce Areli Martínez Almazo

Fecha recepción: 23 de noviembre, 2022

Fecha aceptación: 26 de noviembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(11): 292-3

Autora: Dulce Areli Martínez Almazo. Licenciada en Enfermería

Resumen

El estudio de caso para Enfermería es un método sistematizado de brindar cuidados enfermeros con la finalidad de ofrecer un marco conceptual para la planificación y la actuación de Enfermería, este estudio de caso se basa primordialmente en el proceso de atención de Enfermería el cual consta de cinco etapas complementarias y organizadas, las cuales son: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Estas deben de ser flexibles, adaptables y aplicables en todas las situaciones, para promover bienestar, contribuir a una mejor calidad de vida y a la máxima satisfacción de las necesidades de la persona.

Objetivo

Aplicar a este estudio de caso la metodología del proceso de atención de Enfermería de acuerdo con sus cinco etapas (valoración, diagnostico, planeación, ejecución, y evaluación) en base al modelo de Virginia Henderson en sus 14 necesidades a un recién nacido pretérmino de 34.3 semanas de gestación con factor de dependencia por Sepsis Neonatal temprana por corioamnionitis

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Método y materiales

La elaboración de este estudio de caso se vio apoyado por el proceso de atención de Enfermería de manera sintetizada para brindar cuidados de Enfermería, así mismo basado en una valoración por aparatos y sistemas, lo cual se facilitó la detección de los problemas reales y de riesgo. Apoyado en el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson el cual se encuentra entre aquellos modelos que parten de la teoría de las necesidades humanas para la vida y la salud como núcleo central para la actuación enfermera.

De acuerdo con este modelo, la persona es un ser integral, con componentes biológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales que interactúan entre sí y tienden al máximo desarrollo de su potencial. Virginia Henderson considera que el papel fundamental de Enfermería es ayudar al individuo, sano o enfermo, a conservar o recuperar su salud (o bien asistirlo en los últimos momentos de su vida) para cumplir aquellas necesidades que realizaría por sí mismo si tuviera la fuerza, voluntad o los conocimientos necesarios. 7

Se valoraron las 14 necesidades encontrando en dependencia 4 necesidades y 10 necesidades en independencia; se realizaron planes de cuidados de Enfermería en base a intervenciones y acciones de Enfermería. De este modo se favoreció la recuperación de la independencia de la persona.

Se realizó una búsqueda bibliográfica en Scielo, Cochrane, sin límites de búsqueda de artículos de metaanálisis, revisiones sistemáticas utilizando las siguientes palabras claves: Neonato pretérmino, sepsis temprana, corioamnionitis, Modelo de Virginia Henderson.

Conclusiones

La elaboración de este estudio de caso me permitió la identificación de los problemas actuales y potenciales de salud, estableciendo prioridades en las actualizaciones y haciendo una planificación y organización de los cuidados, así mismo logre establecer planes de acción de manera individualizada; llevándolos a la Independencia y permitiendo que el cuidador primario del neonato se pudiera involucrar.

Sepsis neonatal

La sepsis neonatal es una de las afectaciones de mayor incidencia en la etapa neonatal y una de las principales causas de muerte durante los primeros 28 días del neonato. Es un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en presencia de infección sospechada o confirmada por hemocultivo, o como resultado de ésta. Los datos más recientes reportan 5.9 muertes por 100000 niños. Es una de las tres principales causas de muerte neonatal, cifra que se incrementa en 15 a 35 casos en unidades de cuidados intensivos. 1,2,3,4,5,6

Presentación del caso

Nombre: ST Rn

Fecha de nacimiento: 11- Abril-2022

Sexo: Hombre

Edad: 7/30 días

Antecedentes obstétricos

Gesta 3 Partos: 1 Cesáreas 1. FUM 31-08-2021. Control prenatal desde el primer trimestre con un numero de 4 consultas en Centro de salud, ingesta ácido fólico y sulfato ferroso desde el primer trimestre, Negadas Hipertensión y diabetes. Embarazo normo evolutivo, niega toxicomanías, infección de vías urinarias y cervicovaginitis, aplicación de toxoide tetánico y vacuna AntiCOVID 3 dosis, se realiza 5 ultrasonidos con reportes normales. Inicia esquema de maduradores el día 11-04-2022. Ingresa a la unidad toco quirúrgica el día 11-04-2022 con embarazo pretérmino y trabajo de parto en fase activa con signos de posible corioamnionitis manejada con ceftriaxona.

Antecedentes neonatales

Neonato TS nacido el 11 de marzo 2022 HN: 14:30, único vivo por vía abdominal, sexo masculino placenta normal, se coloca en cuna radiante y se brindan maniobras básicas de reanimación. Se realizan cuidados mediatos e inmediatos. Valoración de Apgar 8/9 Capurro 34.3 sdg. Silverman 3 caracterizado por Tiraje intercostal, aleteo nasal y quejido respiratorio.

Peso 2330g, talla 46 cm, PC 33cm, PT 29.5, PA 28 cm, PB 9 cm, SI 24 cm, PIE 6.5 cm.

Se ministra Primera dosis de surfactante CUROSURF se inicia Fase de Ventilación I, oxígeno a flujo libre, sin mejoría de datos respiratorios pasa a fase III de ventilación

Ingresa a Unidad de Cuidados Intensivos en su día 1 de vida por los diagnósticos médicos de: Recién nacido de 34.3 semanas de gestación, Peso adecuado para edad gestacional Síndrome de dificultad respiratoria.

Respiratorio: Cursa 2 días desde su nacimiento en fase de ventilación III, sin datos de dificultad respiratoria pasa a Fase I día 3 de vita a puntas nasales durante 3 días. Posteriormente día 6 de vida extrauterina se suspende oxígeno.

Gastrointestinal: 2 días de ayuno, inicia al tercer día de vida con estimulo mínimo.

Metabólico: No se cuenta con reactivo para procesar bilirrubinas, cursa 8 días con fototerapia.

Hematoinfeccioso: Sin datos de respuesta inflamatoria. Pasa a Unidad de cuidados Intermedios al 6 día de vida.

Resultado de laboratorio

Hemocultivo: negativo a los 7 días de incubación.

Biometría hemática:

Hemoglobina 15.7, hematocrito (Hto) 44.9, Leucocitos 16300, neutrófilos 8600, Linfocitos 6000, Plaquetas 276ml

Descripción de las necesidades

Necesidad 1. Respirar normalmente

Nivel 1 de Independencia. De grado parcial. Responde a su necesidad sin ayuda de dispositivo. Mantiene la eupnea.

Frecuencia cardiaca (FC) 142 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria (FR) 52 respiraciones por minuto (rpm), Temperatura axilar 36.9°C, SpO2 90%, llenado capilar 2 segundos, coloración pálida de tegumentos, respiración espontanea, ausentes datos de dificultad respiratoria (Silverman 0), sin apoyo ventilatorio, murmullo vesicular presente, campos pulmonares bien ventilados con buena entrada y salida de aire, tórax simétrico, glándulas mamarias simétricas, ritmo cardiaco normal, no se auscultan soplos, pulsos periféricos presentes

Necesidad 2 Comer y beber adecuadamente

Nivel 4 de Dependencia De grado temporal. Requiere asistencia debido a la falta de fuerza para succionar mediante la alimentación de lactancia materna.

Edad gestacional 34.3 semanas de gestación, corregidas 35.4, peso actual 2080 g, pérdida de peso mayor al 10% en 7 días, talla 46 cm. Fontanelas normotensas, pupilas isocóricas, narinas simétricas, pabellón auricular bien implantado, mucosas orales húmedas, labio y paladar integro, débil tono de succión y deglución, cuello cilíndrico. Inicio de Lactancia materna exclusiva, LATCH 4 puntos (agarre-repetidos intentos 1, deglución audible ninguna 0, tipo de pezón evertido con estimulación 2, Confort-Molestias sensación de tensión 1, ayuda tota 0). Se complementa con técnica de vasito. Uso de medicamentos vía oral

Necesidad 3: Eliminar por todas las vías corporales

Nivel 1 de independencia, de grado permanente elimina de manera espontánea y fisiológica los desechos.

Abdomen de apariencia globosa, muñón umbilical en proceso de momificación sin presencia de datos de infección y catéter umbilical venoso funcional.

Abdomen blando depresible a la palpación sin presencia de masas, glándula hepática a 2 cm de reborde costal a la percusión sonido mate en cuadrante superior derecho y Resto de cuadrantes percusión timpánico.

Genitales acordes a sexo, meato urinario central, escroto pigmentado, pene con prepucio normal, testículos descendidos. Ano permeable. Micción espontanea, color amarillo, 10 veces al día, 130 ml. Evacuación espontanea, pastosa, amarilla, fétida, 5 veces al día con una cantidad de 120 g

Necesidad 4 Moverse y mantener posturas adecuadas

Nivel 2 de Independencia. De grado temporal. No tiene incapacidad para el movimiento, sin presencia de malformaciones congénitas visibles, reflejos primarios de débil a presentes.

Postura en supino alineación a su línea media, Tono muscular normal, cambios posturales cada 3 horas Cuello cilíndrico y corto, clavículas integras, columna integra, cervicales, dorsales, lumbares y sacras alineadas, sin megalias ni aperturas.

Reflejos primitivos: Moro (presente), succión (débil), búsqueda (débil), presión palmar (presente), presión plantar (presente), Babinski (presente), Maniobra de Ortolani y Barlow negadas, Ballard 21 puntos; Postura 2, Ventana cuadrada 2, -rebote de brazos 2, Angulo poplíteo 2, Signo de la bufanda 2, talón oreja 3, piel 1, lanugo 0, Superficie plantar 1, mamas 2, Ojo/oreja 2, Genitales masculinos 2.

Necesidad 5 Dormir y descansar

Nivel 3 de Dependencia. De grado Temporal. Estancia hospitalaria en UTIN

Masculino, Se muestra con llanto e irritabilidad. Tipo de sueño REM, etapa 2. Duración de 30 minuto, 4 veces en el turno matutino (periodos cortos de sueño), despierta estímulos, tarda en conciliar el sueño, no utiliza medicamento para dormir, duerme en cuna radiante, habitación compartida, con luces prendidas, se realiza 1 hora de penumbra en turno matutino. Entorno de la sala ruidoso y exceso de luz la mayor parte del tiempo.

Necesidad 6 Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse

Nivel 1 de Dependencia. De grado temporal. El neonato tiene una aceptación mostrada a la vestimenta sin reacción, la madre es participe en la vestimenta ya que es ella quien lleva la cobija de algodón a la unidad siendo de su preferencia color azul, realiza ella el cambio de pañal nuevo en cada cambio durante el turno matutino

Masculino bajo sueño fisiológico, en cuna de calor radiante, uso de antifaz (cambio cada 24 horas), uso de cobija para su contención (cambio cada que esta tenga apariencia sucia, se le pide a la madre, la lleva de color azul, de aspecto nuevo), cambio de pañal sin reacción de manera frecuente cada 3 horas durante el turno matutino por la madre. No tiene limitación física, aceptación mostrada a la vestimenta, sin presentar reacción a la vestimenta que se menciona

Necesidad 7 Mantener la temperatura corporal

Nivel 3 de dependencia. De grado Parcial. Neonato con falta de fuerza para mantener la termorregulación

Temperatura Axilar 36.3°C, acrocianosis, llenado capilar 3 segundos, bajo sueño fisiológico, piel fría al tacto, unidad en cuna radiante, uso de antifaz, cobija de algodón para contención, uso de pañal.

Necesidad 8 Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

Nivel 2 de Independencia. De Grado Parcial

La madre es participe de la higiene del recién nacido, La piel no cuenta con lesiones y sin riesgo valoradas las escalas NSRAS Y NSCS

Cuero cabelludo moderado sin lesiones, esclerótica de los ojos blanca, cutículas lisas y sin inflamación, piel limpia e integra, lanugo presente, buena coloración de tegumentos, presente, muñón umbilical en proceso de momificación sin datos de infección, acceso venoso umbilical presente bien fijado, se realiza aseo cada 24 horas. Valoración de NSRAS (condición física 3, estado mental 3, movilidad 4, actividad 1, nutrición 3, humedad 4) 18 puntos sin riesgo. Valoración NSCS (Piel normal 1, Eritema ausente 1, Ninguna lesión 1. Puntaje 3 buena condición. Baño poco frecuente de inmersión por la madre (previa capacitación)

Necesidad 9 Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

Nivel 3 de Dependencia. De grado parcial. El Neonato se encuentra en riesgo al tener diversos factores los cuales le pueden ocasionar un peligro como lo es: estar hospitalizado, con dispositivo invasivo; aparentemente el cuidador primario se ve interesado.

Bajo sueños fisiológico, reactivo, negado inicio de vacunación y tamizajes, en cuna radiante, barandales funcionales y seguros de cuna puestos, nido de contención, dispositivos invasivos presente (acceso venoso).

No existe dificultad del cuidador primario para que se lleve a cabo el cuidado del neonato, Familia nuclear y extensa con redes de apoyo solidas (maternas), Familia extensa paterna con relación de conflicto y sin apoyo, padre con toxicomanía activa (Fumar), madre asegura que cuando el Neonato sea dado de alta el padre dejará el cigarro.

Necesidad 10 Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones

Nivel 3 de Independencia. De grado parcial, ya que el neonato a pesar de que no tiene limitaciones en los sentidos, así como ausencia de procedimientos invasivos; manifiesta llanto secundario a hambre.

Presente llanto secundario a Dolor, estrés presente, aparentemente sin alteraciones en los sentidos,

Valoración de escala PIPP Gestación 1, Comportamiento 1, Aumento de la FC 2, Disminución de la SOp 1, Entrecejo fruncido 1, Ojos apretados 1, Surco naso labial 1. Puntaje 8 dolor moderado.

Valoración de escala NIPS. Expresión facial 2, llanto 2, patrón respiratorio 2, Mov de Brazo 2 Nivel de conciencia 2, FC 2, Saturación de Oxigeno 0. Puntaje 10 puntos

Necesidad 11 Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias

Nivel 1 de independencia, de Grado parcial. Los padres no se interfieren con el tratamiento de su Neonato durante y después de su hospitalización, así como tampoco usos de rituales religiosos que pongan en riesgo la vida de este.

En cuna radiante se observa una imagen religiosa enmicada y pegada en el extremo de esta.

Padres predican religión católica expresan tener un sentir que las oraciones que realizan los ayuda a sobrellevar la situación del estado de su bebe, niegan tener alguna creencia que pueda interferir en el tratamiento, así como remedios. Expresa madre que una vez que el neonato sea dado de alta se le colocara una pulsera para “el mal del ojo”

Necesidad 12 Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal

Nivel 3 de Independencia De grado Temporal

La madre cuenta con la disposición de poder realizar diversas actividades con su bebe, el tiempo que se le permite al día es poco y solamente participa ella, ya que el padre se encuentra trabajando diario.

El neonato cuenta con el cuidado de sus madre y apoyo de su padre y abuelos maternos, considera la madre que la familia es lo más importante, viven en la misma casa de abuelos maternos, madre expresa conocer el programa mama canguro actualmente no se lleva a cabo; solamente lactancia materna 4 veces al día con una duración de 1 hora, madre expresa haber deseado tener un bebe de sexo masculino siendo ST Rn el, el hermano menor de 2 mujeres más.

La hospitalización del neonato es un estado el cual dificultan para lograr una realización, a pesar de que se realiza la lactancia materna, la madre es la única que acude a visitarlo diario, ya que el padre trabaja todo el día

Necesidad 13 Participar en actividades recreativas

Nivel 2 de Independencia. De grado Parcial. La madre demuestra compromiso e interés por querer

participar en los cuidados o actividades que se le realizan a su hijo, sin embargo, el tiempo que se permite a la madre de estar con su hijo es limitante.

Masculino sin ninguna limitación física, su estado de salud actual permite moverse, su actitud del neonato es inquieto cuando se aproxima la hora de ser alimentado, se observa desorganizado, se lleva a cabo la lactancia materna 4 veces al día con una duración de 1 hora, contención, flexión a su línea media, se proporciona 1 vez masaje Shantala por madre en el turno matutino.

Necesidad 14 Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

Nivel 2 de dependencia. De grado Temporal

El neonato mejoro su patrón de succión mediante la lactancia materna siendo este presente y no débil.

Neonato bajo sueño fisiológico en prono PC 33 cm

Presentes los sentidos sin alteración, buen tono muscular reflejos primarios presentes, Fontanelas normotensas. Sin presencia de malformaciones.

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