Seguimiento de un paciente en el bloque quirúrgico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 5–Mayo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº5: 184

Autor principal (primer firmante): Raquel Andreo Única

Fecha recepción: 18 de abril, 2023

Fecha aceptación: 15 de mayo, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(5) 184

Autores             

1. Raquel Andreo Única, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Antonio Lafuente Arrieta, Enfermero de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. María de los Remedios Blanco Ortega, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Virginia Ariño Trasobares, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Noelia Suárez Martínez, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Ana Belén Gimeno Martínez, Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resumen

El presente trabajo consiste en el seguimiento del proceso quirúrgico de un paciente intervenido de discectomía por diagnóstico de hernia discal lumbar en el Bloque Quirúrgico de Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

Palabras clave

Discectomía, Bloque quirúrgico, proceso quirúrgico, Hernia discal lumbar.

Objetivos

• Describir el paso del paciente por cada una de las fases del proceso quirúrgico.
• Analizar las funciones de la enfermera/o en cada una de las etapas quirúrgicas.
• Identificar los problemas y necesidades de cuidados del paciente según el modelo de Virginia Henderson.

Metodología

Para la elaboración del trabajo, se ha realizado la lectura crítica de artículos de la base de datos PubMed (Medline), así como búsqueda libre en Internet.

También se han consultado protocolos de quirófano sobre la discectomía, realizados por las enfermeras del quirófano de neurocirugía.

Introducción

La hernia discal ocurre cuando todo o parte de un disco de la columna es forzado a pasar a través de una parte debilitada del disco. Esto puede ejercer presión sobre los nervios cercanos o la médula espinal ¹.

La parte baja (región lumbar) de la columna es el área más común afectada por una hernia de disco ¹.

Las hernias discales ocurren con mayor frecuencia en los hombres de mediana edad y de edad avanzada, generalmente después de una actividad extenuante ¹.

El diagnóstico se realiza con un examen físico (analizar la amplitud de movimiento del paciente, la fuerza muscular, la sensibilidad local), antecedentes clínicos (cuándo empezó el dolor, descripción del dolor, posturas y tratamientos que hacen que el dolor mejore o empeore) y una resonancia magnética, que se utiliza para confirmar un diagnóstico formal de la enfermedad y para ayudar en la planificación quirúrgica.

Aunque la degeneración de disco es bastante común entre las personas que no presentan dolor ni otros síntomas y los hallazgos aparecen con la misma probabilidad en la RM de alguien que no ha tenido dolor como de alguien que ha tenido lumbalgia crónica, por lo cual la historia clínica del paciente y el examen físico constituyen una parte esencial del diagnóstico ².

La cirugía puede ser una opción si los síntomas no desaparecen con otros tratamientos y el tiempo ³.

La discectomía es una cirugía para extirpar todo o parte de la amortiguación que ayuda a sostener parte de la columna vertebral. Estas amortiguaciones se denominan discos y son los que separan los huesos de la columna (vértebras) ³.

Los riesgos de esta cirugía son:

• Daño a los nervios que salen de la columna, lo que ocasiona debilidad o dolor que no desaparece.
• El dolor de espalda no mejora o reaparece de nuevo posteriormente.
• Dolor después de la cirugía si no se retiran todos los fragmentos de disco.
• Puede haber escape de líquido cefalorraquídeo.
• El disco puede deslizarse de nuevo ³.

Etapas del proceso quirúrgico

Fase preoperatoria

Comienza con la decisión de efectuar la intervención quirúrgica, tanto por parte del paciente como del cirujano y anestesista. Termina con el paciente en el quirófano.

En esta fase se realizan todas las preparaciones, tanto administrativas como clínicas. Se realiza una valoración integral para planificar la intervención.

El paciente acudirá a la consulta del cirujano y del anestesista, evaluarán la historia clínica (antecedentes quirúrgicos o traumáticos, enfermedad actual, alergias, hábitos, medicación), realizarán pruebas complementarias (analítica, radiografía de tórax, ECG), exploración física (zona a operar, limitaciones funcionales), establecimiento del riesgo anestésico (exploración orofaríngea), información al paciente (consentimiento informado, medidas de preparación preoperatoria).

El paciente ingresará en la unidad de hospitalización de cirugía normalmente el día previo a la intervención. La enfermera se asegurará de que el paciente vaya a quirófano con la preparación correcta (ayunas, rasurado, higiene, retirada de prótesis y joyas), así como de la profilaxis antitrombótica si es necesario y de informarle sobre las dudas que le surjan acerca de la intervención, así como de mitigar la ansiedad.

Acogida en bloque quirúrgico

La mayoría de los pacientes al entrar en el bloque quirúrgico, experimentan sensación de soledad e impotencia, ya que se hallan en un medio que no dominan, y en el que desconocen muchas cosas.

La información puntual y correcta junto con la empatía en el trato pueden conseguir minimizar estas sensaciones y hacen que el paciente no sólo se sienta más seguro y tranquilo, sino que además se encuentre predispuesto a colaborar en la toma de decisiones sobre su proceso ⁴.

La enfermera, en colaboración con la auxiliar de Enfermería, recibe al paciente en la Sala de Acogida.

Anota hora de llegada y tipo de intervención quirúrgica, se comprueba su identidad y se revisa la historia para comprobar que tiene el preoperatorio completo, consentimientos informados debidamente firmados, si tiene sangre reservada, el destino postcirugía (URPA, REA, UCI), así como los antecedentes clínicos (hipertensión, diabetes, EPOC, alergias u otros datos de interés).

Se comprueba que está en ayunas, higiene, rasurado, retirada de prótesis y joyas, en caso de haber sido necesaria profilaxis antitrombótica se asegura que está puesta correctamente.

Se toman las constantes vitales (tensión arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC) y SatO2) y se canaliza una vía venosa para ponerle profilaxis antibiótica.

Le pregunta al paciente si le han informado sobre la intervención quirúrgica a la que va a ser sometido, si tiene dudas intenta resolverlas, también le pregunta cómo se siente, ya que la mayoría presentan ansiedad, normalmente por un sentimiento de aprensión a lo desconocido, la enfermera intenta ayudar al paciente a identificar las situaciones que causan la ansiedad creando un ambiente que facilite la confianza y permaneciendo con él para promover la seguridad y reducir el miedo.

Se registran las actuaciones y técnicas realizadas (tipo de venoclisis, si lleva fluidoterapia, sonda nasogástrica, sonda vesical), así como cualquier observación por parte de la enfermera que considere relevante.

Diagnósticos de Enfermería

• Ansiedad.
• Temor.
• Soledad.

Fase intraoperatoria

Este periodo comprende desde la entrada del paciente en la zona quirúrgica hasta la salida de ella después de finalizar el acto quirúrgico.

Durante este período, el paciente se encuentra solo, quedando totalmente desconectado del exterior. La enfermera/o tiene una misión muy importante que cumplir, su capacidad para transmitirle confianza, serenidad e interés mejorará en gran manera el resultado tanto de la inducción y mantenimiento como del despertar anestésico.

• Tipo de intervención:

Discectomía.

• Diagnóstico:

Hernia discal lumbar.

• Cuidados preoperatorios inmediatos:
  • Comprobación de la identificación del paciente e intervención.
  • Comprobación de alergias.
  • Consentimiento quirúrgico y anestésico firmado.

• Tipo de anestesia:
  General.

• Posición del paciente:
  Decúbito prono, con brazos sobre apoyabrazos, tórax y abdomen sobre herradura y zonas de apoyo sobre siliconas.

• Desinfección:
  Betadine y/o clorhexidina.

• Técnicas de la intervención:
  • Desinfección de la zona quirúrgica y colocación del campo quirúrgico.
  • Incisión con bisturí de piel. Disección por planos con bisturí eléctrico y legra. Exponer la lámina y abrirla con Kerisson de diferentes tamaños según necesidades hasta exponer el disco.
  • Liberación de la raíz comprimida con pinzas de disco.
  • Comprobación de la descompresión de la raíz con gancho de raíz.
  • Hemostasia.
  • Cierre por planos.
  • Cura de herida quirúrgica y colocación de apósito compresivo.
    
    
• Aparataje:
  • Rx.
  • Microscopio.
    
    

• Instrumental:
  • Caja columna neuro.
  • Caja bipolares
  • Material suelto: pincho pala.
  • Motor de neuro.
    
    

• Material fungible:
  • 1 set universal de ropa.
  • 2 paños de 75×75.
  • 1 sábana recta y una funda de mesa de mayo para Rx.
  • Bisturí eléctrico, aspirador y freezer nº 8 y nº 12.
  • Alforja.
  • Batas y guantes.
  • Gasas y compresas.
  • Cera de hueso.
  • 1 batea de plástico.
  • 2 botes de anatomía estériles.
  • Surgicel.
  • Lentinas.
  • Hoja bisturí nº 15 y nº 23.
  • Funda de micro.
  • 2 jeringas de 20 ml. y abocath.
  • Surgiflo.
    
    

• Suturas:
  • Vycril 0 aguja triangular.
  • Vycril 2/0 aguja triangular.
  • Grapas.
    
    

• Equipo de personal:
  • Anestesista y enfermera de anestesia.
  • Cirujano y ayudantes.
  • Enfermera circulante.
  • Enfermera instrumentista.
  • Auxiliar de Enfermería (no suele permanecer dentro del quirófano durante la intervención, ayuda en la preparación del quirófano y luego permanece en el antequirófano colaborando cuando es necesario y posteriormente ayudando a recoger el quirófano).

Funciones de las enfermeras

Enfermera anestesia

• Comprueba la torre de anestesia, que todo esté a punto y que los gases anestésicos estén rellenos.
• Prepara la medicación para la anestesia y el material para intubar al paciente.
• Colabora con la enfermera circulante e instrumentista en preparar el quirófano antes de la intervención.
• Colabora con el anestesista en administrar la medicación para la anestesia, intubar al paciente y monitorizarlo (tensión arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC), SatO2), así como también colabora en la colocación de vías centrales si son necesarias.
• Se encarga del sondaje vesical del paciente si es necesario.
• Se asegura de la correcta termorregulación del paciente colocándole la manta de calor.
• Durante la intervención estará pendiente de cambiar los sueros del paciente cuando se terminen o el anestesista así lo requiera, administrar los fármacos que éste le pida, controlar la diuresis del paciente, líquido aspirado en el receptal y ayudará a la enfermera circulante.
• Repondrá la medicación que falte en el carro.
• Cuando termine la intervención colaborará con el anestesista en extubar al paciente y controlar las constantes vitales.

Enfermera circulante

• Preparará el quirófano junto con la enfermera instrumentista, se asegurará de que todos los aparatos funcionen correctamente (bisturí eléctrico, bipolar, aspiración, micro, cable toma de tierra).
• Ayudará a la enfermera instrumentista a preparar la mesa quirúrgica abriéndole todos los paquetes estériles, cajas y le abrochará la bata.
• – Durante la intervención estará pendiente de cualquier cosa que necesite la instrumentista o los cirujanos y coordinar cualquier petición de éstos.
• Rellenará la hoja de quirófano (Actividad quirúrgica) con una pegatina de identificación del paciente, en la que registrará: nombres de todos los profesionales que han intervenido, hora de llegada del paciente al antequirófano, si se ha rasurado, se ha utilizado antiséptico, placa de bisturí, sondaje vesical o nasogástrico, si se han colocado drenajes, vías venosas y/o arteriales, la posición quirúrgica, el aparataje utilizado y el contaje de gasas y/o compresas si ha sido necesario. También se ocupará de rellenar la hoja de implantes (Tarjeta de implantación) con la identificación del paciente, fecha del implante, el número del quirófano y el nombre del cirujano principal, en la que anotará el material utilizado, así como cualquier cosa que se quede dentro del paciente, ya sean tornillos, barras, hemostáticos…, todo con su número de referencia y la cantidad.

• Al terminar la intervención ayudará a la instrumentista a recoger el material y a desconectar todos los aparatos.

Enfermera instrumentista

• Conocerá de antemano la operación que se va a realizar.
• Preparará el quirófano junto con la enfermera circulante.
• Se colocará gorro y mascarilla y realizará el lavado de manos quirúrgico, se colocará la bata estéril con ayuda de la circulante y los guantes.
• Preparará la mesa quirúrgica con todo el material necesario, disponiendo los elementos en el orden que se utilizarán en cada tiempo operatorio.
• Preparará el campo estéril en el paciente.
• Ayudará a los cirujanos a colocarse la bata y los guantes estériles.
• Durante la intervención, entregará los elementos solicitados por los cirujanos, recogerá muestras intraoperatorias y las pasará a la enfermera circulante, controlará los elementos utilizados, manteniendo la mesa ordenada y desechando convenientemente el material utilizado, controlará el uso de gasas y compresas en el campo operatorio (si es necesario contaje de éstas).
• Cuando finalice la intervención, realizará la cura de la herida quirúrgica, pondrá apósito compresivo y retirará el campo estéril del paciente.
• Se ocupará de recoger el material de la mesa quirúrgica, haciendo hincapié en los objetos punzantes.
• Colaborará con el resto del equipo en dejar el quirófano preparado para la siguiente intervención.

Colocación del paciente

Todos los miembros del equipo junto con los celadores, colaborarán en la correcta colocación del paciente en la mesa quirúrgica.

El paciente es anestesiado e intubado en decúbito supino en su cama, para una vez dormido girarlo a posición prona pasándolo a la mesa quirúrgica.

Los movimientos deben de ser lentos y premeditados, para permitir el ajuste del sistema circulatorio y evitar causar lesiones y accidentes.

Es importante mantener la alineación de cuello y columna y manejar con suavidad las articulaciones (una abducción de un miembro más de 90º puede producir lesiones).

No se debe dejar ninguna parte del cuerpo sobre la mesa sin protección, proteger acolchando todas las prominencias óseas.

La colocación del paciente en la mesa quirúrgica es responsabilidad de las enfermeras, cirujanos y anestesista, por lo tanto, es fundamental que todos conozcan los distintos mecanismos de movilidad de la mesa.

Diagnósticos de Enfermería

• Riesgo de infección.
• Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.
• Riesgo de lesión postural perioperatoria.
• Riesgo de asfixia.

Fase postoperatoria

Postoperatorio inmediato

El postoperatorio comienza cuando acaba la intervención quirúrgica, es un periodo crítico para el paciente, por ello es trasladado a URPA, REA o si es necesario a UCI para realizar una observación constante.

La enfermera centra su atención en la monitorización del paciente, el restablecimiento del equilibrio fisiológico, el alivio del dolor y la prevención de las complicaciones potenciales.

Cuando el paciente llega a la URPA, lo hace acompañado por el anestesista, el cual informa a la enfermera que lo recibe sobre el estado del paciente.

Intervenciones de Enfermería

La enfermera con la colaboración de la auxiliar:

• Conecta el oxígeno, ya que el paciente llegará con gafas de 02 o ventimask, se asegura de que ventila correctamente y recupera la capacidad tusígena.
• Monitoriza las constantes (tensión arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC), SatO2).
• Comprueba la permeabilidad de las vías venosas y/o arteriales y el estado neurológico (nivel de conciencia, orientación) si ha sido anestesia general.
• Comprueba la diuresis (si lleva sonda vesical anotará la diuresis con la que viene de quirófano).
• Comprueba la permeabilidad de los drenajes, así como el apósito de la herida quirúrgica (si está limpio o manchado).
• Pregunta al paciente si tiene dolor, en caso de que no pueda responder se observan signos como agitación e inquietud, cambios en la expresión facial, como muecas, presión de la mandíbula, apretar los dientes… Ya que la valoración y control del dolor con las respuestas hemodinámicas normales como taquicardia e hipertensión, se encuentran deprimidas durante el periodo posquirúrgico inmediato debido al efecto de los anestésicos. Si tiene dolor se administran los analgésicos pautados por el médico.
• Termorregulación del paciente (si es necesario se pone manta de calor)
• Se asegura de que el paciente esté cómodo y con las barandillas subidas.
• Intenta tranquilizar emocionalmente al paciente y reducir la ansiedad.
• Si la anestesia ha sido raquídea, epidural o regional valorará la capacidad de movimiento del área intervenida.

Se registran todos los datos recogidos en la valoración del paciente en una gráfica, la cual incluye el test de Aldrete (escala para valorar los signos postanestésicos), escala Eva dolor y escala de Bromage (valoración postanestésica regional).

Durante la estancia del paciente en la URPA, la enfermera controlará y anotará las constantes vitales cada 15 minutos, así como también controlará los sueros, diuresis, sueros lavadores, drenajes y cualquier cambio en el paciente.

Problemas postanestésicos más frecuentes

1. Apnea, hipoventilación e hipoxia (se mirará la coloración de la piel para su detección, así como la Saturación de oxígeno).
2. Hipotensión (puede ser resultado de hipovolemia, se infundirán más líquidos).
3. Hipertensión (puede ser el mecanismo de compensación en un shock hipovolémico o una sobrecarga de líquidos a través de la sueroterapia).
4. Náuseas y vómitos (colocaremos al paciente en posición de seguridad, con la cabeza ladeada y administraremos fármacos antieméticos pautados).
5. Dolor (se administrarán los analgésicos pautados).

Los criterios de alta de un paciente de la URPA a la unidad de hospitalización se establecen con la valoración de la escala Aldrete:

• Actividad: movilidad de extremidades, indica que el sistema nervioso central (SNC) vuelve a funcionar.
• Respiración: saturación de oxígeno.
• Circulación: hipotensión puede indicar pérdida de líquidos e hipertensión signo de alarma de respuesta a un shock.
• Estado neurológico: nivel de conciencia.
• Color de la piel.

Si la valoración de estos criterios es buena, la enfermera se lo comentará al médico y cuando éste haya firmado el alta, preparará el traslado del paciente con toda la documentación a la unidad de destino.

Postoperatorio mediato o tardío

Cuando la enfermera reciba al paciente en la unidad de hospitalización, realizará una valoración inicial de éste:

• Verificará la identidad del paciente.
• Acomodará al paciente en la habitación proporcionándole intimidad.
• Le informará de los cuidados que se le van a realizar para mitigar el temor y la ansiedad.
• Valorará: nivel de consciencia, color piel y mucosas, signos y síntomas de hemorragia.
• Monitorizará los signos vitales.
• Mantendrá la temperatura corporal.
• Pondrá oxigenoterapia si es necesario.
• Consultará la historia clínica: tipo de intervención y de anestesia, órdenes de tratamiento, tratamiento administrado en la URPA, así como los cuidados de los drenajes si los hay, de la herida quirúrgica y el control del dolor.
• Animará al paciente a realizar fisioterapia respiratoria si procede para movilizar las secreciones.
• Fomentará la movilización precoz y progresiva para prevenir complicaciones respiratorias y circulatorias.
• Comprobará que el paciente ha realizado micción espontánea, si lleva sonda vesical vigilará la cantidad de diuresis.
• Iniciará tolerancia de forma progresiva y siempre según las indicaciones del médico.

Alta hospitalaria

Se enseñará al paciente y/o familiares cuidados sobre la herida quirúrgica y cualquier signo de alerta por el cual deba acudir a su centro de Atención Primaria, así como pautas de alimentación, higiene, movilidad, tratamiento…

Se hará un informe de Enfermería que se enviará a la enfermera del centro de Atención Primaria para que ésta pueda dar continuidad a los cuidados postquirúrgicos del paciente.

Conclusiones

Independientemente del tipo de cirugía, podemos llegar a la conclusión de que los cuidados de Enfermería son fundamentales. Gracias a ellos, logramos conseguir el bienestar del paciente, su recuperación y aceptación de las posibles consecuencias derivadas de la intervención quirúrgica.

Bibliografía

1. Jegede KA, Ndu A, Grauer JN. Contemporary management of symptomatic lumbar disc herniations. Orthop Clin North Am. PubMed; 2010; 41:217-24.
2. Peter F, Ullrich Jr. Spine-health. Orthopedic Surgeon (Internet); 2014. [Consultado 22 Enero 2023]; Disponible en: http://www.spine-health.com/espanol/hern ia-de-disco/diagnostico-de-problemas- de-disco.
3. Ehni BL, Satyan K. Lumbar discectomy. In: Benzel EC, editors. Spine Surgery. 3rd. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. Chap 78.
4. Muñoz Expósito R, Muñoz Corsini L. Estabilidad de los equipos de trabajo: buscando la mejora en el rendimiento quirúrgico. REV ELECT ANESTESIAR; Diciembre 2019-VOL 11 (12) :2. Disponible en: file:///C:/Users/hneo/Desktop/Dialnet- LaEstabilidadDeLosEquiposDeTrabajoBuscan doLaMejora-8425712%20(1).pdf