Seguimiento a corto y mediano plazo del tratamiento con Ablación por Radiofrecuencia (ARF) de la Insuficiencia venosa superficial (IVS) mediante la utilización de Ecografía Doppler

Short and medium-term follow-up of the treatment with Radiofrequency Ablation (RFA) of Superficial Venous Insufficiency (SVI) using Doppler Ultrasound

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 9–Septiembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº9: 100

Autor principal (primer firmante): Aldaz Paul

Fecha recepción: 29 de agosto, 2022

Fecha aceptación: 9 septiembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(9) 100

Autores:

Aldaz Paul ², Celleri Stephanie ¹, Martinez Erika ², Ruiz Marco ³, Jarrin Jorge ³

¹ Medico postgradista de Imagenología y radiología, Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador

² Médico residente del Servicio de Cirugía Vascular y Endovascular, Hospital de especialidades médicas Fuerzas Armadas N°1, Quito, Ecuador

³ Médico tratante de Servicio de Cirugía Vascular y Endovascular, Hospital de especialidades médicas Fuerzas Armadas N°1, Quito, Ecuador

Resumen

Objetivo: Evaluar los resultados iniciales y a mediano plazo del tratamiento con ablación por radiofrecuencia (ARF) de la Insuficiencia Venosa Superficial (IVS) de las extremidades inferiores mediante ecografía doppler (ED) color en el “Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas Nº1, Quito-Ecuador”, desde el 01 de enero hasta el 31 de diciembre del 2018.

Material y Método: Estudio descriptivo, observacional de serie de pacientes operados en el “Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas Nº1” por IVS con tratamiento de los troncos safenos insuficientes mediante ARF. El diagnóstico fue clínico y mediante ED color inicial y durante el seguimiento.

Resultados: 34 pacientes (21 mujeres, 13 hombres), edad promedio de 56,1 años (28-73) y un seguimiento promedio de 1 mes. Los pacientes consultaron por várices sintomáticas de una extremidad inferior (16) o ambas (18), clasificados con la letra C del Score CEAP C0-C1:0, C2:27, C3:2, C4:3, C5:1 y C6:1 pacientes. No hubo extremidades C0 o C1. En 20 pacientes se agregó extirpación de tributarias superficiales insuficientes (flebectomías), en 2 pacientes crosectomía y en 3 pacientes safenectomía convencional por stripping como tratamientos complementarios, el tiempo quirúrgico promedio fue de 64,38 minutos (30-120). Se realizó controles con eco-doppler color antes y después del procedimiento, observando una correcta ablación ecográfica de la vena safena en un 100% a un mes de seguimiento. En 11 pacientes se reportaron complicaciones postquirúrgicas entre las cuales se describen: equimosis, parestesias y leve dolor de pantorrillas, ninguna requirió manejo con medicación adicional.

Conclusión: La ablación con radiofrecuencia eco guiada de los troncos safenos insuficientes es un método quirúrgico efectivo a corto y mediano plazo, que además puede ser acompañado de otros procedimientos para tratar la IVS de las extremidades inferiores. Palabras clave: ablación con radiofrecuencia; vena safena, eco-doppler color.

Palabras clave: Ablación por radiofrecuencia; vena safena, ecografía doppler-color

Abstract

Objective: Evaluate the initial and midterm results of treatment with radiofrequency (RF) obliteration of Superficial Venous Insufficiency (SVI) of the lower extremities by using of color doppler ultrasound (DUS) at the “Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas Nº1, Quito- Ecuador”, from January 1 to December 31, 2018.

Material and Method: Descriptive, observational study in a series of patients operated in the “Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas Nº1” with SVI using RF obliteration as treatment of insufficient saphenous trunks. The diagnosis was clinical and by color DUS, initial and during follow-up.

Results: 34 patients (21 women, 13 men), average age of 56.1 years (28-73) and an average follow-up of 1 month. Patients consulted for symptomatic varices of a lower limb (16) or both (18), classified with letter C of the CEAP score C0-C1:0, C2:27, C3:2, C4:3, C5:1 y C6:1. There were no C0 or C1 limbs. In 20 patients we added removal of insufficient superficial tributaries (phlebectomy), in 2 patients crosectomy and in 3 patients conventional safenectomy by stripping were added as complementary treatments, the average surgical time 64,38 minutes (30-120). Controls with color DUS were performed before and after the procedure, observing a correct ultrasound ablation of the saphenous vein in 100% at one month of follow-up. In 11 patients, post-surgical complications were reported, among which are described: ecchymosis, paraesthesia and mild calf pain, none required handling with additional medication.

Conclusion: The ultrasound guided radiofrequency (RF) obliteration of insufficient saphenous trunks is an effective surgical method in the short and midterm, which can also be accompanied by other procedures to treat SVI of the lower extremities.

Keywords: radiofrequency obliteration; saphenous vein, color eco-doppler.                 

Introducción

Actualmente la insuficiencia venosa crónica (IVS) se considera un padecimiento muy común, con una prevalencia mundial que se sitúa entre el 10 y 15% de la población adulta. ¹

Se define como la dificultad que presenta la sangre venosa para el retorno desde los miembros inferiores hacia el corazón, entre los factores de riesgo que predisponen para esta patología podemos mencionar la obesidad, el sedentarismo, el ortostatismo y la bipedestación. ²

Entre las manifestaciones clínicas más frecuentes encontramos: dilataciones venosas incipientes, superficiales y tortuosas con válvulas insuficientes, edema de los miembros inferiores al final del día, molestias inespecíficas como sensación de hinchazón, pesadez, dolor y calambres, además evidencia de signos como son dermatitis ocre, ausencia de vello, dermatolipoesclerosis, entre otros. ²

El diagnóstico tiene 2 componentes esenciales que nos facilitarían el acercamiento al paciente con este padecimiento:

• El primero es una historia clínica completa que incluya antecedentes personales y familiares, así como hábitos del paciente y examen físico vascular. La clasificación CEAP fue creada en 1994 y su última modificación fue realizada en el año 2004, surgió como un instrumento para facilitar la descripción de las formas de la insuficiencia venosa crónica, es el acrónimo de Clínica, Etiología, Anatomía y Patofisiología, a pesar de que cada letra de este acrónimo es importante, la C es la más referida e intuitiva por lo que es la más comúnmente utilizada (Fig 1) (Fig 2).

Fig 1. Clasificación CEAP

Fig 2. Signos Clínicos de la Enfermedad venosa crónica (Letra C)

Tomado de: Guía de Práctica Clínica en Enfermedad Venosa Crónica publicada en el Capítulo Español de Flebología y Linfología. Año 2015. Autores Abbad CM et al

Ver: Anexos – Seguimiento a corto y mediano plazo del tratamiento con Ablación por Radiofrecuencia (ARF) de la Insuficiencia venosa superficial, al final del artículo

Tomado de: Elena Conde Montero MD PhD Dermatologist. Clasificación CEAP de los trastornos crónicos: hablemos todos el mismo idioma. Febrero 2015

• El segundo es la Ecografía doppler (ED) color, estudio que presenta no solo las ventajas de ser económico y de fácil acceso para centros de salud, sino que además de ser un método diagnóstico, actualmente puede ser también utilizado como método terapéutico, entre sus principales desventajas se menciona el ser operador dependiente.

El tratamiento clásico de la Insuficiencia venosa superficial (IVS) de los troncos safenos consistía en la crosectomía, extracción de la vena safena insuficiente con fleboextractor y las varicotomías de tributarias ectásicas, siendo técnicas adecuadas pero relativamente traumáticas que han reportado complicaciones postquirúrgicas como equimosis y hematomas en el trayecto donde realizamos la exéresis de la vena, además al tratarse de procedimientos invasivos se han descrito también hemorragias, lesiones del nervio aledaño, linfedema e incluso infecciones de las heridas quirúrgicas, adicional a éstas puede incluso ocasionar dolor y dificultad para la deambulación. Actualmente existen técnicas menos invasivas que reducen el riesgo de padecer estas complicaciones, entre ellas, la inyección eco guiada de una sustancia esclerosante (ENOF, por sus siglas en inglés: Endovascular Occlusion Foam), la ablación con láser y la ablación por radiofrecuencia (ARF) de las venas insuficientes. ³

Cada una de las técnicas mencionadas ha tenido sus ventajas y desventajas que se han ido generando y desarrollando a partir de la experiencia de los operadores, desde sus inicios hasta la fecha actual como se ha expuesto contamos con procedimientos considerados menos invasivos, entre estos dentro de este estudio hablaremos en concreto de la Ablación por Radiofrecuencia (ARF).

Esta técnica tuvo sus inicios en Europa en el año 1998, siendo aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) al año siguiente en 1999⁴. La ablación de los troncos safenos con el uso de radiofrecuencia (ARF) consiste en la introducción de una guía en el lumen del vaso con la ayuda de la ecografía doppler (ED) permitiendo aplicar energía térmica controlada sobre la superficie interna de la pared venosa, consiguiendo una destrucción endotelial, desnaturalización y contracción del colágeno con acortamiento y reducción de la luz del vaso, a esto se le suma una reacción inflamatoria con posterior fibrosis que termina finalmente provocando la oclusión del lumen venoso ⁴ .

El uso de la ED, es uno de los puntos olvidados en la historia de la ablación endotérmica por radiofrecuencia, debido a que años atrás no se lo utilizaba como protocolo al realizar este tipo de procedimientos, sin embargo, con el pasar de los años y con el avance en cuanto a tecnología y acceso a ella, se inició la utilización rutinaria de este mecanismo de imagen, no solo en el preoperatorio, sino también en el trans y postoperatorio ¹², dándonos una mayor seguridad al realizar la punción del sitio a ablacionar así como facilidad para el seguimiento inmediato, mediano y a largo plazo de los resultados.

A raíz de los resultados que se evidenciaron con el uso de la radiofrecuencia entre los años 2002 y 2005 se publicaron dos de los más importantes estudios, ambos del autor Merchant et al con 1.222 extremidades tratadas y un seguimiento en un periodo de 4 años, en los cuales se demostró un éxito ecográfico confirmado y satisfacción del paciente en más del 85% de los casos, por lo que el autor concluyó, que comparado con la cirugía convencional (stripping) puede considerarse una técnica viable y recomendada siempre y cuando se realice con la técnica adecuada y se seleccione bien a los pacientes tributarios de este procedimiento. ^5,6

Dado que podríamos pensar que la comparación de la ARF sería más justa con otra técnica de similares características al ser mínimamente invasiva, como el láser endovenoso (LEV), en el año 2009 Almeida et al publica el reconocido estudio prospectivo y randomizado en un universo de 69 paciente, RECOVERY, en el que concluye al mes de seguimiento que la técnica por ARF presentó mejor recuperación post procedimiento y que las complicaciones descritas, como dolor, equimosis y edema fueron más prevalentes en el grupo tratado con LEV. ⁸

Por lo que al considerarse la Ablación endotérmica por Radiofrecuencia una técnica mínimamente invasiva y que ha generado a corto y largo plazo buenos resultados tanto en Europa como Estados Unidos, decidimos evaluar los resultados obtenidos por nuestra Unidad hospitalaria de tercer nivel en cuanto al uso de esta técnica en el servicio de Cirugía Vascular y Endovascular en el año 2018.

Objetivo

El objetivo de este estudio es evaluar el resultado pre y postoperatorio de las venas Safena Mayor y Menor sometidas a ablación endotérmica, realizando un control clínico y ecográfico inmediato y al mes del procedimiento, valoraremos la obliteración completa del lumen venoso, la sintomatología y complicaciones presentadas por los pacientes, además se reportará en caso de que se presentara alguna complicación trombótica y/o tromboembólica, entre otros.

Material y Método

Se trata de un estudio tipo descriptivo observacional en una serie de casos de 34 pacientes con diagnóstico confirmado de insuficiencia venosa superficial de vena safena mayor y/o menor tratadas mediante ablación endotérmica por radiofrecuencia (ARF) desde el 1 de Enero hasta el 31 de Diciembre del año 2018 en el servicio de Cirugía Vascular y Endovascular del Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas Nº1 en Quito-Ecuador, base de datos obtenida del sistema de gestión hospitalaria de la unidad en mención, todos los pacientes contaban con seguimiento ecográfico con los equipos que forman parte de nuestra unidad, equipos de marca Mindray y Sonoscape con transductor lineal de 5-15 MHz, antes y después de realizar el procedimiento quirúrgico.

Selección de pacientes

Como criterios de inclusión consideramos a los candidatos para este procedimiento a pacientes con venas varicosas sintomáticas con clasificación CEAP desde C2 a C6, sin cirugía previa de várices, con diagnóstico confirmado por Ecografía Doppler de insuficiencia venosa superficial y ausencia de patología venosa profunda, ausencia de patología arterial y bajo riesgo cardiovascular. En los criterios de exclusión, los pacientes que no cumplan con los de inclusión. No se consideró grupo etario ni étnico

Tipo de paciente

En el Hospital de Especialidad Fuerzas Armadas Nº1 durante el año 2018 fueron vistos un total 5882 pacientes en la consulta externa del servicio de Cirugía Vascular y Endovascular, de los cuales 4057 fueron diagnosticados de Insuficiencia Venosa Crónica (IVC) con o sin úlcera (68.97%), de este número de pacientes 271 (6.67%) fueron tributarios de corrección quirúrgica de patología y de éstos, 34 cumplieron los criterios de inclusión del estudio por lo que es el número de usuarios sometidos a Ablación Endotérmica por Radiofrecuencia, representando así finalmente el 12.54% de pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Venosa Crónica requirentes de intervención quirúrgica que acudieron al servicio de Cirugía Vascular y Endovascular del Hospital de Especialidades Fuerzas Armadas Nº1, entre los meses de enero y diciembre del año 2018, al dividir el universo de la muestra por sexo, se determinó: 21 mujeres (61,8%) y 13 hombres (38,2%) con una edad promedio de 56,1 años (rango 28-73 años) (gráfico 1 A-B). 18 pacientes fueron tratados de ambas extremidades y 16 sólo de una.Pacientes con insuficiencia de vena safena mayor con un diámetro promedio de 7,15 mm (rango de 3 a 20 mm), medido a 2 cm de la unión safeno femoral (USF) y con insuficiencia de vena safena menor con un diámetro promedio de 6,85 mm (rango de 6,2 a 8 mm) medido a 2 cm de la unión safeno poplítea (USP). Según la clasificación CEAP se distribuyó de C0-C1 0, C2 27 (79,5%), C3 2 (5,9%), C4 3 (8,8%), C5 1 (2,9%) y C6 1 (2,9%) pacientes (tabla 1).

Gráfico 1. Número de pacientes divididos por sexo sometidos a ablación endotérmica por radiofrecuencia que acudieron al Servicio de Cirugía Vascular del HE-1. (A: Divididos por SEXO, B: Divididos por EDAD)

Tabla 1. Clasificación según la letra C del CEAP (Clínica, Etiología, Anatomía, Patofisiología) de Insuficiencia Venosa Superficial de los pacientes que acudieron al Servicio de Cirugía Vascular del HE-1

Ver: Anexos – Seguimiento a corto y mediano plazo del tratamiento con Ablación por Radiofrecuencia (ARF) de la Insuficiencia venosa superficial, al final del artículo

Procedimiento quirúrgico

Se realizó una revisión pre quirúrgica con la ayuda de la Ecografía Doppler (ED) color de las venas de las extremidades inferiores para determinar diámetros e insuficiencia. Todos los pacientes fueron operados con anestesia local y acompañamiento de un médico anestesiólogo. Como primer paso se colocó al paciente en posición de Trendelenburg, se introdujo eco guiado a través de varias punciones la solución de tumescencia de Klein (lidocaína, adrenalina, bicarbonato y suero fisiológico) a lo largo de todo el trayecto que sería sometido a radiofrecuencia, provocando un edema alrededor de la vena safena, con el objeto de separar la vena de la piel y así disminuir el riesgo de quemar por fuera del lumen del vaso ¹³, a continuación de la misma manera con la ayuda de la Ecografía Doppler mediante técnica de Seldinger se realizó la introducción de la fibra de ablación endotérmica por radiofrecuencia dentro de la luz de la vena a ser tratada, desde la parte más distal del vaso insuficiente hasta la unión, bien sea de la vena femoral o de la poplítea, dependiendo cual vena safena se va a tratar, se retiró la punta del catéter a nivel del cayado de la vena safena a 2 cm de la unión, distancia medida ecográficamente para mayor seguridad y se aplicó la energía de RF por segmentos con una separación de 7 cm cada uno (diámetro de la fibra que produce la ablación), para alcanzar y mantener 120°C durante ciclos de 20 segundos, seguido de compresión local ¹³. Una vez terminado todo el trayecto del vaso se realizó el primer control ecográfico inmediato para comprobar la obliteración de la totalidad de la vena safena y finalmente se procedió a colocar un vendaje compresivo en la o las extremidades tratadas.

Además, se efectuaron procedimientos adicionales a la ablación endotérmica por radiofrecuencia durante el mismo acto quirúrgico: flebectomías de venas colaterales tributarias ectásicas en 20 pacientes; crosectomía en 2 pacientes y safenectomía convencional por stripping en 3 pacientes (gráfico 2).

El acto quirúrgico tuvo una duración mínima de 30 minutos y una máxima de 120 minutos, con un total en promedio de 64,38 minutos

Seguimiento

Todos los pacientes operados fueron sometidos a controles posquirúrgicos al mes del procedimiento. En todos se midió la eficacia inicial en el postquirúrgico inmediato y a los 30 días obteniendo un 100% de fibrosis del vaso, sin recanalización. De los 34 pacientes, a menos del 50% se le logró realizar un nuevo seguimiento a los 90 días mediante Ecografía Doppler, fenómeno en probable relación al tipo de población estudiada, considerando el gran número de pacientes residentes fuera de la ciudad de Quito donde está localizada la unidad en estudio, ya que es el único hospital de las fuerzas armadas de tercer nivel, además por la profesión que desempeñan no tienen un lugar de residencia permanente. Éste consideraríamos que fue uno de los principales problemas que presentó nuestro estudio.

A pesar de que los pacientes si presentaron complicaciones derivadas de la ablación endotérmica por radiofrecuencia, las mismas no requirieron manejo clínico ni quirúrgico adicional. No se reportaron casos de trombosis ni trombo embolismo en ninguno de los pacientes.

Gráfico 2. Número de pacientes sometidos a ablación endotérmica por radiofrecuencia a quienes se les realizó otro procedimiento quirúrgico simultáneo que acudieron al Servicio de Cirugía Vascular del HE-1

Ver: Anexos – Seguimiento a corto y mediano plazo del tratamiento con Ablación por Radiofrecuencia (ARF) de la Insuficiencia venosa superficial, al final del artículo

Resultados

Los resultados de este estudio se midieron en cuanto a eficacia y seguridad de la técnica quirúrgica

Eficacia

A través de la Ecografía Doppler en el postquirúrgico inmediato evidenciamos una disminución significativa de la luz del vaso y en los controles posteriores ya nos permitió verificar la completa obliteración de las venas. Realizamos ablación endotérmica por radiofrecuencia a 52 extremidades, 46 de vena safena mayor (VSM) y 6 de vena safena menor (VSm) con posterior rastreo ecográfico a los 30 días, sin evidencia de permeabilidad persistente en ningún caso (gráfico 3)

Seguridad

En cuanto a las complicaciones, en total de los 34 pacientes encontramos 11 pacientes con complicaciones reportadas, 1 con dolor de herida quirúrgica (2 extremidades), 3 con dolor de miembros inferiores (en 6 extremidades), 3 con parestesias en miembros inferiores (en 5 extremidades) y 4 con equimosis en el trayecto de la vena ablacionada (16 extremidades). No se reportó ninguna complicación en relación a trombosis superficial ni profunda y tampoco en cuanto a tromboembolias que se hayan dado posterior a la ARF (gráfico 4)

Gráfico 3. Tipo de vena Safena tratada en pacientes con diagnóstico de Insuficiencia venosa crónica que acudieron al Servicio de Cirugía Vascular del HE-1

Gráfico 4. Número de extremidades tratadas por ablación endotérmica por radiofrecuencia que presentaron complicaciones en pacientes que acudieron al Servicio de Cirugía Vascular del HE-1

Ver: Anexos – Seguimiento a corto y mediano plazo del tratamiento con Ablación por Radiofrecuencia (ARF) de la Insuficiencia venosa superficial, al final del artículo

Discusión

La insuficiencia venosa superficial (IVS) debe ser considerada un problema de salud pública, dado a su elevado impacto económico, social, laboral y emocional, particularmente en los estadios más avanzados donde es más incapacitante el cuadro clínico. Epidemiológicamente la prevalencia de esta patología varía entre el 25 – 85% dependiendo de la severidad y el grupo etario. ¹¹

Las formas de presentación más prevalentes son las telangiectasias, venas reticulares (C1) y venas varicosas (C2). Las venas varicosas representan rangos porcentuales muy variados en los adultos, desde 5% hasta 30% con una relación de género a favor de la mujer (mujer: hombre de 3-2:1)¹⁰. Las ulceras venosas (C5-C6) que representan el estadio más invalidante de esta patología tiene una prevalencia anual de aproximadamente 0,3%.

Al hablar de esta patología no solo consideramos la enfermedad como tal sino además el riesgo de complicaciones que tienen estos pacientes, como son: eventos trombóticos-tromboembólicos, úlceras, eccema o episodios de varicorragia, entre otros, sin dejar de lado la pobre calidad de vida de los pacientes que sufren dolores y limitaciones tanto en las actividades laborales como sociales, e imagen personal.

El tratamiento de la insuficiencia venosa superficial enmarca múltiples procedimientos, entre los cuales debemos resaltar la ablación endotérmica por Radiofrecuencia (ARF) de la vena safena insuficiente que es una alternativa mínimamente invasiva preferida por su eficacia y seguridad. Un punto de gran controversia en nuestro estudio fue la decisión de realizar otros procedimientos en el mismo acto quirúrgico, como son varicotomías, ligadura de perforantes, entre otros, debido a que mucha literatura tiene puntos de vista contrarios, en el estudio publicado en el 2012 por Harlander-Locker et al, concluyó que realizar ablación endotérmica por radiofrecuencia concomitantemente con flebectomías tuvo un impacto positivo y estadísticamente significativo en cuanto a la sintomatología y recuperación a favor de dicho grupo de pacientes ⁹, por lo que existen argumentos que avalan la cirugía simultánea debido a que evita una segunda intervención. En nuestro universo de pacientes preferimos efectuar estos procedimientos en un solo acto quirúrgico, tomando en cuenta los costos que representan en una institución pública el uso de dos quirófanos y dos equipos quirúrgicos para dos cirugías en distintos tiempos pudiendo realizarlas en uno solo, además la idiosincrasia de nuestros pacientes que solicitan ser sometidos a una sola cirugía para optimización de tiempo.

Una de las complicaciones más molestas que se presentó en nuestros pacientes fue el daño neurológico sensitivo caracterizado por parestesias en la cara interna del muslo, rodilla y tobillo, así como dolor de miembros inferiores y equimosis en áreas tratadas; a pesar de estos hechos reportados que se presentaron en un número muy reducido de pacientes, consideramos que el riesgo-beneficio de este procedimiento es superior en cuanto a su beneficio.

Conclusión

Fundamentándonos en los hallazgos y resultados de este estudio, podemos concluir que, en base a nuestra experiencia, la ablación endotérmica por radiofrecuencia (ARF) eco dirigida de los troncos safenos insuficientes es efectiva y segura. Pudiendo ser efectuada de manera ambulatoria, con una obliteración completa del vaso sometido al procedimiento y escasas complicaciones documentadas durante el seguimiento. También podemos inferir que el éxito de la técnica pre y post procedimiento depende del adecuado manejo de la Ecografía Doppler como herramienta de apoyo, así como la adecuada selección de los pacientes. En nuestra casuística además pudimos realizar otros procedimientos quirúrgicos simultáneos como crosectomía (ligadura de USF), varicotomías y ligadura de perforantes en los pacientes que lo requerían, los mismos resultaron en un tratamiento adecuado e integral para el paciente, sin incurrir en mayor prevalencia de complicaciones y al contrario, con una mejoría absoluta de la sintomatología en dichos casos.

Como conclusión final, en base a nuestros hallazgos y experiencia, recomendamos la ablación endotérmica por radiofrecuencia como técnica opcional satisfactoria en pacientes seleccionados con diagnóstico de IVS tributarios de procedimiento quirúrgico.

Conflictos de intereses

Los autores declaramos no tener conflictos de intereses.

Anexos – Seguimiento a corto y mediano plazo del tratamiento con Ablación por Radiofrecuencia (ARF) de la Insuficiencia venosa superficial.pdf

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