Autores: Sergio Naredo Gutiérrez, Paula Menéndez García, Inés Molina Cuevas, Mª Tamara de Pedro Alonso, Mª Alegría Montes Rodríguez
Introducción
A estas alturas, parece estar fuera de duda que, el español, es uno de los sistemas nacionales de salud más competitivos y eficientes del mundo, si bien conviene tomar perspectiva respecto a lo que están haciendo otros países en materia de sanidad y comprobar que pese a ser un buen sistema, su sostenibilidad y eficacia es clave para afrontar los retos de una sociedad que cada vez demanda más y mejores servicios públicos de salud.
Perspectiva histórica
La Sanidad en España no siempre ha sido universal, de hecho, podemos afirmar que la sanidad universal es algo reciente y que, pese a ser un principio elemental en la legislación sanitaria de nuestro país, no ha resistido como tal a los años de crisis económica.
A finales del siglo XIX comienzan a establecerse los primeros sistemas de salud universales fuera, eso sí, de nuestras fronteras. La Alemania de Von Bismarck en 1880 inauguró lo más parecido a un sistema nacional de salud actual, seguida de la URSS ya a principios del siglo XX. Ambas recogían la universalidad de la atención sanitaria para sus ciudadanos y por primera vez, el principio inspirador de la prevención como elemento esencial para preservar la salud.
Es por Real Decreto en 1904 cuando se establece el germen del Sistema Nacional de Salud, el Instituto Nacional de Previsión, que no cuenta con una financiación pública establecida y sigue dependiendo de la caridad como principal fuente de recursos. En 1942 se establece el Seguro Obligatorio de Enfermedad SOE, que establece unas cuotas en función al salario de trabajo y dista bastante de suponer un sistema universal. Las advertencias de la OMS en 1967 detectando importantes carencias en llevan a recoger en la Constitución de 1978 el derecho de todos los españoles a la protección de la salud y poco después a la creación del INSALUD, si bien el concepto de universalidad no se materializa hasta la promulgación de la Ley General de Sanidad en 1986.
Efectividad de la universalidad
No es hasta 1989 con la culminación de la gran reforma que supuso la Ley General de Sanidad, cuando se hace efectiva la universalidad y gratuidad de la sanidad en España iniciando una etapa de enormes avances en materia de prestaciones y dotaciones materiales que da como resultado, entre otros logros, que España sea líder mundial en trasplantes desde 1992, puesto que sigue ostentando actualmente según el Registro Mundial de Trasplantes. Esta etapa de expansión y universalidad de las prestaciones, no obstante, se ve interrumpida con el Decreto 16/2012 de Medidas Urgentes para la Sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud que modifica la Ley 16/2003 de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, estableciendo por primera vez la necesidad de “establecer la condición de asegurado” de cada usuario del Sistema. Esta modificación anula el principio de universalidad y hace que ciertos colectivos (como inmigrantes en situación irregular o españoles residentes en el extranjero) no tengan la condición de asegurados.
Esta exclusión no afecta a los casos de urgencias por enfermedad grave o accidente, así como a la asistencia a embarazadas y menores de edad. El principal colectivo excluido tras la reforma fue el de los inmigrantes en situación irregular, cifrado por Médicos del Mundo en unas 800.000 personas.
El ahorro que se estimaba alcanzar con este paquete de medidas superaba los 7.000 millones de euros si bien no ha quedado establecido el ahorro efectivo que supusieron esta batería de medidas. Varios estudios, como el que llevó a cabo el Instituto de Economía de Cataluña y la Universidad Pompeu Fabra, situó en un aumento de la mortalidad del colectivo en un 15% durante el periodo 2012-2015.
En el lado contrario, el número de pólizas de salud contratadas en el sector privado creció en más de un millón de nuevos mutualistas en el periodo 2013-2018, con un crecimiento de más del 10% a consecuencia del aumento exponencial de las listas de espera, el recorte de ciertas prestaciones y la implantación del copago farmacéutico que establecía el Decreto 16/2012.
El Decreto 7/2018 devuelve la efectividad del principio de sanidad universal y gratuita para todos los residentes en España volviendo a los términos normativos previos a 2012, es decir, se retoma la condición de ciudadano para poder acceder al sistema sanitario público y no la condición de asegurado, estableciendo como requisito en el caso de los inmigrantes que no hayan superado el periodo de estancia temporal que exige la Ley 4/2000 (90 días) la emisión de un informe favorable por parte de los servicios sociales de la respectiva comunidad autónoma.
Situación actual
Desde que en julio de 2018 se restaura la asistencia sanitaria universal y gratuita en nuestro país, algunas asociaciones y ONG`s alertan que ciertos colectivos, como el de los ciudadanos que llegan fruto de un proceso de reagrupación familiar siguen sin estar claramente recogidos en el Decreto, dando todavía lugar a situaciones de desprotección.
Por otra parte, las voces de los detractores de la medida argumentan que la universalidad en la atención acarreará un aumento del gasto sanitario, poniendo en riesgo la sostenibilidad del sistema y será de nuevo reclamo para el turismo sanitario, término éste, que si bien oficialmente no existe, sí está presente en la práctica, especialmente en ciudadanos de países de la UE con medios económicos que intentan aprovechar resquicios legales para someterse a intervenciones por la vía de urgencia que en su país de origen no están cubiertas y que en el peor de los casos para ellos, tendrán que abonar a un precio inferior del que tendría de hacerlo en sus países de origen.
La cifra facturada por nuestro país al resto de los países comunitarios supera los 400 millones de euros por los 40 que se abonan a otros países por los gastos generados en la asistencia transfronteriza a españoles, lo de da cuenta del carácter eminentemente turístico de nuestro país.
Para hacer compatible este principio de universalidad en la atención sanitaria con el control sobre el gasto sanitario, el Decreto 7/2018 establece varias medidas como la indispensable autorización del país de origen en las prestaciones a ciudadanos de países con convenios bilaterales de asistencia sanitaria o el informe de los Servicios Sociales que justifique la ausencia de derecho de asistencia sanitaria exportable en su país de origen.
Podemos preguntarnos para concluir si la sanidad universal gratuita resulta rentable en términos de coste-efectividad. Pues parece que objetivamente sí, según la OCDE el gasto medio sanitario por persona en nuestro país es de 2.300 euros logrando con ello unos indicadores de calidad y esperanza de vida que nos sitúan entre los mejores del mundo. En Estados Unidos, donde no hay un sistema nacional de salud público, el gasto medio casi triplica al español, sobrepasando los 6.000 euros de gasto per cápita en salud y no superando a nuestro país en ninguno de los indicadores.