Ruptura uterina: Reporte de caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 1–Enero 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 1: 141-4

Autor principal (primer firmante): Diana Orfelina Garza Reyna

Fecha recepción: 9 de enero, 2023

Fecha aceptación: 14 de enero, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(1): 141-4

Autora

Dra. Diana Orfelina Garza Reyna. Residente de cuarto año de la especialidad en Ginecología y Obstetricia.

Coautores

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Dra. Kenny Itzel Chavar-Ramírez. Residente de tercer año de la especialidad en Ginecología y Obstetricia.

Dr. Oscar Rubén Treviño Montemayor. Profesor en el departamento de Ginecología y Obstetricia.

Dr. Juan Antonio Soria López. Jefe del departamento de Ginecología y Obstetricia.

Universidad Autónoma de Nuevo León, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Servicio de Ginecología y Obstetricia.

Ruptura uterina: Reporte de caso

Garza-Reyna, Diana Orfelina; Chavar-Ramírez, Kenny Itzel; Treviño-Montemayor, Oscar Rubén

Resumen

La definición de una verdadera ruptura uterina es aceptada como aquella en la que existe una comunicación directa entre las cavidades uterinas y peritoneal.

La principal causa de cicatrices uterinas es el antecedente de realización de una cesárea anterior y su incidencia global entre las mujeres con cesárea previa se estima entre el 0.1 y 0.5%.

Se define como un desgarro de espesor total de la pared uterina que también incluye la serosa, se asocia a pérdida del bienestar fetal, necesidad de cesárea de emergencia, histerectomía, expulsión del feto hacia la cavidad abdominal. Comúnmente se aconsejaba la histerectomía o esterilización para prevenir recurrencias, sin embargo, se ha demostrado que el embarazo puede tener éxito brindando una adecuada atención obstétrica

Objetivo

Presentar el caso de una paciente con diagnóstico de embarazo de término con ruptura uterina, una entidad poco frecuente, posterior a inicio de trabajo de parto en una paciente secundigesta con antecedente de una cesárea previa.

Caso clínico

Paciente de 29 años con antecedente de cesárea previa y trabajo de parto espontáneo que inició su padecimiento 12 horas previas a su ingreso al presentar actividad uterina irregular de 2 contracciones en 10 minutos, al aumentar en intensidad y frecuencia decide acudir a valoración. Durante su vigilancia en sala de labor se coloca nuevamente registro cardiotocográfico encontrando bradicardia fetal, con FCF 90lpm sostenida. A la exploración abdominal se palpan partes fetales, se realiza tacto vaginal evidenciando migración de cérvix hacia posterior, con 5cm de dilatación, borramiento 60%, sin poder palpar presentación.

Se integró diagnóstico de ruptura uterina, por lo que se decide realizar cesárea de urgencia. En la cirugía se encontró feto en cavidad abdominal, con abundante líquido vinoso, placenta en cavidad abdominal, se visualiza útero con desgarrado en cicatriz uterina previa, se realizó histerorrafia en 2 planos sin complicaciones con posterior evolución clínica materna favorable.

Conclusión

La ruptura uterina no se presenta con frecuencia por lo que es importante tener presente el diagnóstico en pacientes con antecedente de cirugías en útero más si la sospecha clínica es importante para así realizar un abordaje quirúrgico oportuno para disminuir la morbilidad materno-fetal.

Palabras clave: Ruptura uterina, dolor abdominal, embarazo.

Introducción

La principal causa de cicatrices uterinas es el antecedente de realización de una cesárea anterior y en países desarrollados representa el principal factor de riesgo de ruptura uterina. Su incidencia global entre las mujeres con cesárea previa se estima entre el 0.1 y 0.5%; además, también es un factor de riesgo para la inserción anormal de la placenta y el riesgo incrementa conforme el número de cicatrices (1)

Clínicamente se define como un desgarro de espesor total de la pared uterina que también incluye la serosa, se asocia a pérdida del bienestar fetal, necesidad de cesárea de emergencia, histerectomía, expulsión del feto hacia la cavidad abdominal (2)

La definición de una verdadera ruptura uterina es aceptada como aquella en la que existe una comunicación directa entre las cavidades uterinas y peritoneal. (3)

Representa una entidad clínica poco frecuente y subdiagnosticada debido a una pobre documentación en los casos; sin embargo, se estima es de 3.8 a 7.0 por cada 1000 nacimientos en mujeres que se someten a una prueba de trabajo de parto posterior.

Debido a su rareza el conocimiento acerca de los factores de riesgo no es muy preciso. En un estudio basado en la población realizado en Noruega se compararon pacientes con y sin antecedente de cesárea previa en relación con aspectos demográficos y trabajo de parto, demostrando que el factor de riesgo más importante fue la inducción del trabajo de parto con prostaglandinas y oxitocina comparado con el trabajo de parto espontáneo.

Otros factores de riesgo incluyeron la muerte fetal ante parto, antecedente de abortos espontáneos previos en el primer trimestre, período intergenésico <16 meses en pacientes con antecedente de cesárea previa y cesárea previa con hemorragia postparto grave. (4)

El pronóstico fetal a menudo era relacionado con resultados catastróficos por lo que se realizó otro estudio que utilizó datos del Registro Médico de Nacimientos de Noruega con el objetivo de identificar los resultados neonatales más frecuentes en la actualidad, encontrando que la muerte fetal intraparto después de una ruptura uterina ha disminuido significativamente. El tiempo hasta el parto >30 minutos y la separación de la placenta y extracción fetal tuvieron la asociación más alta con las muertes intraparto después de la ruptura uterina completa. El tiempo hasta el parto <20 minutos limitó la incidencia de muertes. (5)

En el pasado comúnmente se aconsejaba la histerectomía o esterilización para prevenir recurrencias, no obstante, actualmente existe un mayor número de mujeres que desea embarazo futuro por lo que se han realizado estudios en los que se ha demostrado que el embarazo puede tener éxito brindando una adecuada atención obstétrica. (6)

En este artículo se presenta un caso de una paciente de 29 años con antecedente de cesárea previa, embarazo de término y diagnóstico de ruptura uterina.

Descripción de caso

Una mujer mexicana de 29 años, segunda gesta, sin antecedentes heredofamiliares o personales patológicos de importancia. Como antecedentes ginecológicos y obstétricos se encuentran menarquia a los 12 años, ciclos menstruales regulares de 28 x 5 días, método de planificación familiar negado, embarazo previo de término en el 2015, se le realizó cesárea por inducción fallida en hospital externo, sin complicaciones. Fecha de última menstruación se calculó 38.1 semanas de gestación el cual corroboró con un ultrasonido que se realizó a las 9 semanas de embarazo.

Inició su padecimiento 12 horas previas a su ingreso al presentar actividad uterina irregular de 2 contracciones en 10 minutos, al aumentar en intensidad y frecuencia decide acudir a valoración al servicio de Ginecología y Obstetricia. Al interrogatorio refirió movimientos fetales presentes, negó sangrado o salida de líquido transvaginal.

A su llegada al servicio de urgencias obstetricia, la paciente se encontró alerta, orientada, consciente, cooperadora, sin facies característica, con signos vitales normales. A la exploración abdominal se encontró su abdomen globoso a expensas de panículo adiposo y útero grávido, con un fondo uterino de 34 cm, peristalsis normal, se palpa producto en situación longitudinal, presentación cefálica, dorso a la derecha, se ausculta con doppler frecuencia cardiaca fetal (FCF) de 138 lpm, abdomen no doloroso, a la exploración ginecológica vulva sin alteraciones, se realiza tacto vaginal encontrando cervix en posición media, dilatación de 2 cm, borramiento 50%, altura de presentación -4 (planos de Lee) con membranas íntegras. Resto de la exploración física sin alteraciones.

Se palpó actividad uterina encontrando 2 contracciones en 10 minutos con duración de 30-35 seg, se realizó registro cardiotocográfico el cual se reportó clase 1. Se mantuvo en vigilancia, una hora posterior aumenta su actividad uterina palpable en frecuencia a 4 contracciones palpables en 10 minutos con duración de 35-40 segundos, se revaloró tacto vaginal progresando a 4 cm de dilatación, borramiento 50%, con cérvix anterior, altura de presentación -4 (planos de Lee), variedad de presentación occipito-transverso derecho. Se decide paso a sala de labor para vigilancia de libre evolución de trabajo de parto.

Durante su vigilancia en sala de labor se coloca nuevamente registro cardiotocográfico encontrando bradicardia fetal, con FCF 90 lpm sostenida. A la exploración abdominal se palpan partes fetales, se realiza tacto vaginal evidenciando migración de cérvix hacia posterior, con 5 cm de dilatación, borramiento 60%, sin poder palpar presentación.

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Ante resultados de exploración se integró diagnóstico probable de ruptura uterina, por lo que se decidió realizar cesárea de urgencia. En la cirugía se encontró feto en cavidad abdominal, con abundante líquido vinoso, placenta en cavidad abdominal, se visualiza útero con desgarro en Kerr previo el cual se extiende hasta ligamentos redondos bilateral, con desgarro del ligamento ancho izquierdo, y desgarro hasta vagina, se realizó histerorrafia en 2 planos sin complicaciones. Tras contar con adecuada evolución clínica postoperatoria, sin complicaciones, se indicó alta médica.

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Discusión

La ruptura uterina es una entidad clínica poco frecuente cuyo principal factor de riesgo es el haber sido sometida a una cesárea previamente ya que incrementa la probabilidad de inserciones anómalas como placenta previa o ácreta y el riesgo incrementa proporcionalmente al número de cesáreas. (1)

En este caso se trata de una paciente con antecedente de embarazo previo y período intergenésico de 3 que comenzó en trabajo de parto a libre evolución, con actividad uterina irregular y de manera súbita refirió incremento en intensidad de esta, pérdida de bienestar fetal y pérdida de la actitud fetal a la exploración, por lo que se decidió realizar operación cesárea y se encontró producto en cavidad abdominal.

Se menciona que los principales predictores de éxito son el haber contado con un parto vaginal previo, puntaje de Bishop adecuado e inicio del trabajo de parto espontáneo (2)

En un metaanálisis realizado en 2019 se realizó una comparativa de distintas asociaciones que evaluaron las condiciones directa e indirectamente asociadas a la cicatriz uterina previa. En general según los criterios aprobados por la ACOG, se estableció que existe un mayor riesgo de ruptura uterina entre mayor edad materna, período intergenésico menor a 19 meses y no se contraindica realizar una prueba de trabajo de parto. Además, se asoció con mayor riesgo a cicatrices previas fúndicas, corporal clásica o en T. (2)

Conclusiones

Casos con ruptura uterina se asocian con morbilidad materna severa, siendo las principales la histerectomía obstétrica, ingreso a área de cuidados intensivos, lesiones viscerales, transfusiones sanguíneas; sin embargo, la mortalidad materna es <1%.

Distintos reportes de caso de pacientes con antecedente de ruptura uterina previa muestran que con una adecuada atención obstétrica y planificación de cesárea electiva los resultados perinatales serán favorables.

Debido a lo poco frecuente de su presentación, no se conoce con certeza la incidencia de esta entidad en nuestra institución. El último caso reportado fue realizado en el año 2019, sin embargo, no se conoce la evolución de eventos obstétricos subsecuentes por lo que valdría realizar una comparativa y seguimiento de ambos casos para tratar de establecer algoritmos de acción y prevención enfocados a mejorar los resultados materno-fetales.

Bibliografía

  1. Sentilhes L, et al. Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol (2013), http://dx.doi.org/10.1016/ j.ejogrb.2013.05.015
  2. Tanos, V., & Toney, Z. A. (2019). Uterine scar rupture – Prediction, prevention, diagnosis, and management. Best Practice & Research. Clinical Obstetrics & Gynaecology, 59, 115–131. https://doi.org/10.1016/ j.bpobgyn.2019.01.009
  3. Porreco RP, Clark SL, Belfort MA, et al. The changing specter of uterine rupture. Am J Obstet Gynecol 2009;200:269.e1-269.e4.
  4. Al-Zirqi I, Daltveit AK, Forsén L, Stray-Pedersen B, Vangen S. Risk factors for complete uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2017 Feb;216(2):165.e1-165.e8. doi: 10.1016/j.ajog. 2016.10.017. Epub 2016 Oct 22. PMID: 27780708.
  5. Al-Zirqi I, Daltveit AK, Vangen S. Infant outcome after complete uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2018 Jul;219(1):109.e1-109.e8. doi: 10.1016/j.ajog. 2018.04.010. Epub 2018 Apr 12. PMID: 29655964.
  6. Lim, A. C., Kwee, A., & Bruinse, H. W. (2005). Pregnancy after uterine rupture: a report of 5 cases and a review of the literature. Obstetrical & Gynecological Survey, 60(9), 613–617. https://doi.org/10. 1097/01. ogx.00001 76677.26657.6c