Rotura esplénica espontánea en mononucleosis infecciosa. Caso clínico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 5–Mayo 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº5: 115

Autor principal (primer firmante): Laura Muñoz Ranz

Fecha recepción: 1 de mayo, 2022

Fecha aceptación: 29 de mayo, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(5) 115

Autores:

  1. Laura Muñoz Ranz. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. María Pilar Morlans Arauzo. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Guillermo Morlans Arauzo. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Ángela Raga Wichi. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Cristina Sebastián Lascorz. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Lorena Zaborras Buil. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

Resumen

La rotura esplénica es una complicación rara pero potencialmente fatal de la mononucleosis infecciosa. Presentamos el caso de una niña de 12 años que acudió a urgencias por dolor abdominal de varios días de evolución, asociado a fiebre y debilidad generalizada con diagnostico final de rotura esplénica debido a una mononucleosis infecciosa.

A continuación, se realiza un proceso de atención de Enfermería usando como valoración las necesidades de Virginia Henderson y la taxonomía NANDA, NIC y NOC

Palabras clave: mononucleosis infecciosa, rotura del bazo, Enfermería, cuidados, pediatría.

Introducción

La mononucleosis infecciosa (MNI) es una enfermedad linfoproliferativa que afecta especialmente a adolescentes y a adultos jóvenes.

El 90% de los casos de mononucleosis infecciosa son causados por virus de Epstein-Barr (VEB) y solo el 10% es causado por los otros agentes (citomegalovirus, VIH, toxoplasmosis). El VEB es un herpes virus que se transmite por la saliva y tiene un período de incubación de 30 a 50 días. Este agente es altamente prevalente y a los 30 años de edad alrededor de 90% de la población ha sido expuesta. (1,2,3)

Se trata de una infección que se manifiesta con el llamado síndrome mononucleósico, caracterizado por la siguiente tríada: fiebre, faringitis y adenopatías cervicales. Suele ser un cuadro auto limitado y la mayoría de las personas son asintomáticas. Aunque aquellos que presentan síntomas pueden mantenerlos hasta 2 – 4 semanas desde el inicio del cuadro clínico. (2)

El tratamiento de la mononucleosis infecciosa (MNI) es de soporte general; enfatizando el reposo, una buena hidratación y una nutrición adecuada. Para el manejo del dolor y fiebre se indica el uso de paracetamol y/o AINES. (2)

Dentro de las complicaciones de la mononucleosis infecciosa se encuentran: anemia hemolítica, encefalitis, trombocitopenia, mononeuropatías, meningoencefalitis, endocarditis, pericarditis, pancreatitis, parálisis de nervios craneales y rotura esplénica, entre otros. (2)

La infección por virus de Epstein-Barr (VEB) da lugar a una respuesta inmunitaria que produce infiltración del parénquima esplénico por linfocitos atípicos, que pueden dar lugar a la desaparición de la arquitectura normal del bazo. Todo esto condiciona un aumento en 3-4 veces su tamaño normal y la pérdida de consistencia del órgano, lo que favorece su rotura ante traumatismos mínimos o incluso de forma espontánea. La rotura espontánea del bazo es una complicación rara pero potencialmente mortal de la mononucleosis infecciosa.

Aunque existen algunos factores que pueden favorecer la rotura esplénica espontanea en el contexto de una mononucleosis (enfermedades hematológicas previas, neoplasias o anticoagulación), no se han identificado rasgos que permitan predecir el riesgo de rotura. (1)

El primer caso de ruptura espontánea esplénica en contexto de mononucleosis infecciosa fue descrito en 1941 por King.

Su incidencia se encuentra alrededor de 0,1-0,5%, es más frecuente en hombres menores de 30 años y es la causa más común de muerte por esta enfermedad. La mortalidad de la rotura esplénica no traumática es de 9%, lo que la sitúa levemente por debajo de la mortalidad por la de origen traumática que es del 14%. (2,3)

La clínica de esta complicación es inespecífica, por lo que puede ser confundida con otros cuadros. El síntoma más frecuentemente descrito es el dolor abdominal localizado en el hipocondrio izquierdo. (2,3)

Aunque tradicionalmente el tratamiento de elección de la rotura esplénica en el contexto de MNI ha sido invariablemente la esplenectomía, en los últimos años se ha optado por un tratamiento conservador en casos donde el paciente se encuentre hemodinámicamente estable. Si el paciente está inestable, es primordial intentar estabilizarlo, y se realizaría esplenectomía de urgencia. (1,2)

El desarrollo de diferentes opciones de tratamiento endovascular ofrece alternativas a la cirugía y actualmente la arteriografía con embolización es considerada una buena opción en el tratamiento terapéutico de una rotura esplénica en el contexto de la MNI. (1)

En la actualidad, los pacientes con dolor abdominal agudo que están cursando una mononucleosis infecciosa (MNI) suelen ser sometidos a exploración por métodos de diagnóstico por imágenes, dada su alta disponibilidad, sensibilidad y especificidad para detectar causas quirúrgicas. Los métodos más utilizados son la US y la TC de abdomen y pelvis. (3)

El equipo de Enfermería adquiere una importancia muy relevante tanto en la rápida identificación de signos y síntomas como en la preparación para la intervención quirúrgica, así como en la administración de la medicación prescrita y en administrar unos cuidados de calidad al paciente intentando disminuir su ansiedad y aumentar su afrontamiento.

Objetivo

Elaborar un plan de cuidados individualizado de una paciente con rotura esplénica derivada de una mononucleosis infecciosa, siguiendo la metodología enfermera y las interrelaciones NANDA-NOC-NIC, adaptándonos a las necesidades y demandas de la paciente para lograr la aceptación de su nuevo estado de salud.

Presentación del caso

Anamnesis

Edad: 12 años Sexo: femenino Peso: 42 kg Talla: 149 cm

Tensión arterial: 115/65 Frecuencia cardiaca: 105 latidos por minuto (lpm). Saturación de oxígeno: 97% basal. Temperatura: 38.6ºC

No presenta alergias medicamentosas conocidas.

Evolución

Niña de 12 años de edad que acude acompañada de sus padres al servicio de urgencias de nuestro hospital tras inicio repentino de dolor en el hipocondrio izquierdo. Presenta también inflamación en la zona cervicolateral de varios días de evolución, que han tratado con Augmentine, pero que refieren no haber tenido mejoría, es más, le ha empeorado dando lugar a la aparición de fiebre alta mantenida y sensación de agotamiento general.

En la exploración observamos respiración dificultosa y ligera ictericia. Refiere dolor de cabeza intenso desde hace un par de días y sensación de mareo.

En la exploración abdominal mediante palpación refiere dolor de gran intensidad en hipocondrio izquierdo y derecho.

Se procede a la realización de pruebas complementarias:

  • Analítica sanguínea: disminución de los valores de hemoglobina y aumento de leucocitos. Resto normal.
  • Ecografía y TAC abdominal: se visualiza rotura del bazo.

Se interroga a los padres sobre casos en su entorno de mononucleosis, pero refieren no tener conocimiento de ningún caso.

Se confirma diagnóstico de mononucleosis infecciosa que provoca rotura esplénica espontánea. Se administra tratamiento farmacológico para disminuir sintomatología y se procede a intervenir quirúrgicamente de urgencia y posterior ingreso en planta.

Valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson

Se realizó una valoración de la paciente según las necesidades básicas de Virginia Henderson, de forma que mediante una entrevista y la exploración física logramos identificar cada una de las necesidades alteradas y que nombraremos posteriormente como diagnósticos enfermeros según la taxonomía NANDA-NOC-NIC. (4,5,6)

Necesidad de respirar. Respiración dificultosa y superficial, paciente muy nerviosa. Saturación de O2 mantenido por encima de 97% basal.

Necesidad de nutrición e hidratación. Pesa 42 kg y mide 149 cm, con un IMC de 18.9 que nos indica un peso adecuado para su edad. Lleva una dieta equilibrada en domicilio. Sus padres refieren que lleva varios días sin apetito y que solo le apetecen líquidos en poca cantidad. La paciente nos dice que la comida se le hace una bola.

Necesidad de eliminación. Continente en domicilio. Sin cambios en su patrón de eliminación en los días previos al ingreso ni durante el mismo. Sin alteraciones.

Necesidad de movimiento. Refiere tener dolor en hipocondrio izquierdo al movilizarse y que por eso ha pasado los últimos días en casa en el sofá. Después de la intervención ha de estar en reposo absoluto en la cama.

Necesidad de descanso y sueño. Lleva unos días que no consigue dormir en domicilio, sus padres lo relacionan con la elevada fiebre. Durante su ingreso no descansa adecuadamente ya que no entiende el porqué de su intervención y el estar en una habitación sola. El dolor tampoco le permite dormir y se despierta continuamente.

Necesidad de vestirse y desvestirse. Independiente.

Necesidad de termorregulación. Sus padres refieren fiebre superior a 37.5ºC desde hace varios días, que han ido tratando con paracetamol cada 8 horas y medidas físicas. Al ingreso temperatura de 38.6ºC. Presenta dolor articular debido a la fiebre.

Necesidad de higiene y protección de la piel. Dependiente para la higiene durante el ingreso.

Necesidad de evitar peligros. A pesar de su desconfianza y miedo, sigue todas las pautas que le indica el personal del centro. Refiere miedo cuando le tienen que pinchar u hacer alguna prueba, pero sabe que es necesario para ponerse bien.

Necesidad de vivir según sus creencias y valores. Sin alteraciones.

Necesidad de comunicarse. Refiere estar muy nerviosa y no entender lo que le está pasando. Dice estar asustada y preocupada porque nunca se ha sometido a ningún proceso quirúrgico y no le gusta estar aislada en una habitación sin ver a sus amigos. Su madre, que le acompaña en todo momento, está muy preocupada y no deja de llorar.

Necesidad de trabajo y realización. Sin datos de relevancia.

Necesidad de recrearse. Le gusta jugar con sus muñecas y dice echar de menos a su peluche favorito. Práctica futbol sala 3 veces por semana, pero lleva 2 semanas sin ir por que refiere no tener fuerzas.

Necesidad de aprender. Muestra preocupación por su situación y realiza múltiples preguntas tanto a su madre como al personal.

Plan de cuidados NANDA

(00132) Dolor agudo r/c su patología m/p expresiones verbales del propio paciente.

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración menor de seis meses.

NOC:

1605 Control del dolor 2102 Nivel del dolor

NIC:

2210 Administración de analgésicos 1400 Manejo del dolor

2380 Manejo de la medicación

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor, que incluya localización, características, aparición, frecuencia, calidad, intensidad y factores desencadenantes.
  • Comprobar el historial de alergias medicamentosas.
  • Comprobar las ordenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Explorar con el paciente los factores que alivian / empeoran el dolor.
  • Observar claves no verbales de molestias.
  • Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas, tiempo que durará, etc.

(00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos m/p manifestación del paciente “se me hace una bola”

Definición: ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

NOC:

1004 Estado nutricional

1014 Apetito

NIC:

1120 Terapia nutricional

1050 Alimentación

Actividades:

  • Completar una valoración nutricional.
  • Asegurarse de que la dieta incluya alimentos de fácil deglución y apetecibles para la paciente.
  • Proporcionar a la paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente.
  • Crear un ambiente placentero durante la comida.
  • Establecer los alimentos según lo prefiera la paciente.
  • Evitar distraer a la paciente durante la deglución.
  • Dar la oportunidad de oler las comidas para estimular el apetito.

(00148) Temor r/c situación actual m/p expresiones verbales de preocupación de la paciente y de su familia

Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.

NOC:

1404 Autocontrol del miedo 1402 Control de la ansiedad

NIC:

5270 Apoyo emocional

5820 Disminución de la ansiedad 5230 Aumentar el afrontamiento

Actividades:

  • Animar a la expresión de sentimientos.
  • Ayudar al paciente a identificar las situaciones estresantes que provocan ansiedad.
  • Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones y la comprensión por parte del mismo del proceso de enfermedad.
  • Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
  • Reforzar los comportamientos de cambio adaptativo.
  • Resolver dudas y preguntas existentes y proporcionar toda la información necesaria acerca del proceso quirúrgico y de recuperación al que se enfrentan.

(00095) Insomnio r/c dolor, factores ambientales, temor y ansiedad m/p manifestación de falta de energía y sueño no reparador

Definición: trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.

NOC:

0004 Sueño

NIC:

1850 Mejorar el sueño

6482 Manejo ambiental: confort 6040 Terapia de relajación

Actividades:

  • Observar y registrar las horas de sueño del paciente.
  • Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
  • Comentar con el paciente y familia técnicas para favorecer el sueño.
  • Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
  • Eliminar alimentos y bebidas que interfieran el sueño.
  • Administrar analgesia pautada para disminuir el dolor y favorecer el descanso.
  • Permitir al paciente estar acompañado de un familiar durante la noche para favorecer un entorno agradable y de confianza.

(00007) Hipertermia relacionada con (r/c) su enfermedad manifestada por (m/p) valores de la temperatura corporal elevados y mantenidos

Definición: elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal.

NOC:

0800 Termorregulación

NIC:

3900 Regulación de la temperatura 3740 Tratamiento de la fiebre

6680 Monitorización de los signos vitales

Actividades:

  • Vigilar la temperatura de la paciente en los intervalos de tiempo indicados.
  • Vigilar el resto de constantes vitales.
  • Observar color y aspecto de la piel.
  • Regular según las necesidades de la paciente la temperatura ambiental.
  • Administrar medicación antipirética para disminuir la fiebre.
  • Administrar medidas físicas si fuera necesario.

Conclusiones

El proceso de atención de Enfermería proporciona unos cuidados individualizados y de calidad al paciente, utilizando la taxonomía NANDA-NOC-NIC.

En el caso expuesto anteriormente nuestra paciente ha conseguido reducir sus niveles de dolor y ansiedad considerablemente gracias a los cuidados proporcionados, mejorando así su estado de salud y consiguiendo una mejora en la calidad de su estancia durante la hospitalización.

Bibliografía

  1. Martínez Lesquereux L, et al. Rotura esplénica espontánea como manifestación inicial de una mononucleosis infecciosa. Rev. Cir. Esp., 2011; 89 (4): 250-260
  2. Solar MC, Benoit E, Cerda MF, Agüero R. Rotura del bazo espontánea en mononucleosis infecciosa: revisión de la literatura a partir de un caso clínico. Rev. Confluencia, 2020; 3 (2): 161-164
  3. Gatica C, Soffia P, Charles R, Vicentela A. Rotura esplénica espontánea secundaria a mononucleosis infecciosa. Rev. Chil. Infectol., abr 2021; 38 (2)
  4. Luis MT. Los diagnósticos enfermeros: revisión crítica y guía práctica, 9ª ed. Barcelona: Masson; 2013.
  5. Moorhead S. Johnson M. Maas M.L. Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.
  6. Bulechek G.M. Butcher H.K. McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Elsevier; 2018.
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