Risk of arthritis with non-surgical treatment in ruptured anterior cruciate ligament of the knee.
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 8–Agosto 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº8: 394
Autor principal (primer firmante): Eduardo González Buesa
Fecha recepción: 1 de agosto, 2023
Fecha aceptación: 29 de agosto, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(8) 394
Autores:
- Eduardo González Buesa, Hospital de Barbastro, Huesca, España.
- Eugenia Valle Vidal, Hospital de Barbastro, Huesca, España.
- Cristina Lagen Coscojuela, Hospital de Barbastro, Huesca, España.
- Elena Delgado Blanco, Hospital de Barbastro, Huesca, España.
- Cristina Usón Arque, Hospital de Barbastro, Huesca, España.
Resumen
Las lesiones de ligamento cruzado anterior pueden ocurrir por una variedad de mecanismos, que incluyen tanto alta energía (accidentes de tráfico, esquí alpino) como deportes que no implican contacto.
Las lesiones sin contacto son más comunes y representan aproximadamente el 70 de los desgarros del ligamento.
Otras estructuras a menudo se ven afectadas durante una lesión aguda del mismo. Las estructuras asociadas que suelen lesionarse incluyen el menisco, la cápsula articular, el cartílago articular, el hueso subcondral u otros ligamentos.
El tratamiento adecuado para una lesión del ligamento cruzado anterior depende de la extensión de la lesión, las características y actividades del paciente y los recursos disponibles.
Es importante para la toma de decisiones las expectativas del paciente, la rehabilitación y las posibles complicaciones. Se describe a continuación la relación entre el tratamiento conservador ortopédico de esta lesión y el desarrollo de gonartrosis.
Abstract
Anterior cruciate ligament injuries can occur from a variety of mechanisms, including both high-energy (traffic accidents, downhill skiing) and non-contact sports.
Non-contact injuries are more common, accounting for approximately 70% of ligament tears. Other structures are often affected during an acute injury to it. Associated structures that are commonly injured include the meniscus, joint capsule, articular cartilage, subchondral bone, or other ligaments.
Appropriate treatment for an ACL injury depends on the extent of the injury, the characteristics and activities of the patient, and the resources available.
Patient expectations, rehabilitation and possible complications are important for decision-making. The relationship between conservative orthopedic treatment of this lesion and the development of gonarthrosis is described below.
Palabras clave: Ligamento cruzado anterior, Gonartrosis, Tratamiento ortopédico.
Key words: Anterior cruciate ligament, Knee arthritis, Orthopedic treatment.
Introducción
El mecanismo típico de una lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) sin contacto suele afectar a pacientes que corren o saltan y de repente desaceleran y cambian de dirección de manera que involucra rotación interna y valgo de la rodilla y traslación anterior de la tibia sobre el fémur.
La mayoría de las lesiones están asociadas con una posición en valgo con la rodilla, flexión mínima de la rodilla y rotación interna de la tibia. (1-3)
Un examen adecuado incluye inspección, palpación, pruebas de movilidad, fuerza y estabilidad, y la realización de pruebas especiales de integridad del ligamento cruzado anterior.
Dependiendo del paciente y del tiempo transcurrido desde la lesión aguda, el examen de la rodilla puede estar limitado por dolor o presencia de hemartros.
Aunque un desgarro del ligamento cruzado anterior generalmente se puede diagnosticar clínicamente, la resonancia magnética se usa a menudo para ayudar al diagnóstico. (1)
Existen muchas maniobras para detectar lesiones del LCA. Tres de estas pruebas, la de Lachman, la del cajón anterior y el Pivot Shift, son las más sensibles y específicas. De las citadas, el Pivot Shift es el menos sensible y el más difícil de realizar. (2)
La prueba de Lachman se realiza colocando la rodilla en 30 grados de flexión y luego estabilizando el fémur distal con una mano mientras tira de la tibia proximal hacia adelante con la otra mano, intentando así producir una traslación anterior de la tibia. Un ligamento cruzado anterior intacto limita la traslación anterior y proporciona estabilidad y por tanto una prueba negativa.
El aumento en comparación con la rodilla no lesionada sugiere una lesión del ligamento cruzado anterior (LCA). La prueba del cajón anterior se realiza con el paciente en decúbito supino y la rodilla flexionada a 90 grados. La tibia proximal se sujeta con ambas manos y se tira hacia delante, comprobando la traslación anterior.
A menudo, el médico se sienta sobre el pie mientras realiza la prueba para proporcionar estabilidad. La prueba es positiva si hay traslación anterior.
De nuevo es útil comparar el grado de traslación con la rodilla no lesionada. La prueba de Pivot Shift puede ser difícil de realizar en el paciente despierto debido a la defensa involuntaria del mismo, y es sensible solo en un paciente totalmente relajado y colaborador.
Una prueba positiva es muy específica para la rotura del ligamento cruzado anterior (LCA).
La prueba se realiza con la rodilla comenzando en extensión. El médico sostiene la parte inferior de la pierna con una mano y rota internamente la tibia, mientras aplica tensión en valgo en la rodilla con la otra mano. Esto provoca una subluxación en la rodilla con deficiencia de ligamento cruzado anterior.
Mientras mantiene las fuerzas descritas, el médico flexiona la rodilla. En la rodilla con deficiencia de LCA, esto provoca una reducción de la tibia subluxada, que el médico percibe como un golpe seco y que constituye una prueba positiva. (1-4)
Tratamiento
El tratamiento agudo consiste en reposo, hielo, compresión de la rodilla lesionada y elevación de la extremidad inferior afectada.
Es posible que se necesiten muletas de manera aguda para evitar cargar peso, particularmente si la rodilla está inestable.
Los analgésicos simples suelen ser suficientes para controlar el dolor. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) brindan un alivio efectivo del dolor a corto plazo, su efecto sobre la curación de ligamentos y huesos aún no está claro. (1-3)
El mejor momento para someterse a una reconstrucción quirúrgica del ligamento cruzado anterior (LCA) sigue sin estar claro.
Se cree que el estado de la rodilla lesionada es el factor más importante a la hora de determinar el momento de la cirugía. La rodilla debe exhibir un rango completo de movimiento sin derrame significativo y con la fuerza adecuada en el momento de la reconstrucción.
Los estudios observacionales sugieren que la cirugía realizada prematuramente aumenta el riesgo de artrofibrosis, que consiste en la cicatrización, tejido anormal y adherencias que se desarrollan dentro de la articulación de la rodilla y que limitan su rango articular normal.
Por otro lado, se supone más probable que se produzcan roturas de menisco si la cirugía se retrasa más de tres meses.
Probablemente lo ideal es que los pacientes se sometan a un periodo de dos a cuatro semanas de «prehabilitación» para maximizar la fuerza y el movimiento antes de la cirugía. Estos breves retrasos no parecen ser perjudiciales. (5-8)
Cuando se decide tratar una rotura completa del ligamento cruzado anterior de forma no quirúrgica, es importante comprender las posibles secuelas.
Aunque los estudios prospectivos rigurosos son escasos y limitan nuestra capacidad para sacar conclusiones firmes, la rodilla con insuficiencia de ligamento cruzado anterior se asocia con un mayor riesgo de desgarro de menisco, lesión del cartílago articular, dolor crónico de rodilla y disminución de la actividad (1-4).
Si la ausencia del ligamento en sí aumenta el riesgo a largo plazo de artrosis es un tema de debate.
Algunos estudios observacionales sugieren que un factor importante para determinar el riesgo de artrosis es el grado de traumatismo articular sufrido durante la lesión inicial que causó la rotura ligamentosa.
El riesgo degenerativo es probablemente multifactorial y la gravedad del traumatismo inicial, la extensión de la lesión meniscal, la calidad de la reparación quirúrgica, la biomecánica de la rodilla y la actividad posterior del paciente juegan un papel importante (9-11).
Se han realizado múltiples estudios y revisiones sistemáticas para tratar de determinar el riesgo de desarrollar artrosis después de una lesión del cruzado anterior. Los hallazgos notables incluyen lo siguiente:
- Estudios de mayor calidad con un seguimiento radiográfico mínimo de 10 años informan que la prevalencia de gonartrosis en pacientes con lesión aislada del ligamento cruzado anterior oscila entre el 0 y el 13 por ciento, menos de lo que se pensaba anteriormente (1).
- La prevalencia de la artrosis de rodilla es mayor en pacientes con lesiones asociadas, en particular desgarro de menisco. Las tasas oscilan entre aproximadamente el 20 y el 50 por ciento (10).
- La reparación quirúrgica no se asocia con una reducción en la prevalencia a largo plazo de la artrosis de rodilla, lo que respalda la teoría de que su riesgo es multifactorial (12). El sesgo de selección puede desempeñar un papel importante, ya que los pacientes que eligen la reparación quirúrgica tienden a ser más activos y exigen más a la rodilla reparada.
- Muchos estudios de riesgo son retrospectivos y de calidad limitada. Además, se han utilizado múltiples esquemas de clasificación radiológica para determinar la presencia de artrosis, lo que dificulta las comparaciones entre estudios.
La degeneración osteoarticular puede ocurrir independientemente del enfoque de tratamiento (10,12). Según múltiples estudios, el riesgo de artrosis en una rodilla con un ligamento reparado quirúrgicamente es varias veces mayor que el de la rodilla no lesionada en el mismo paciente (11).
Una limitación importante de casi todos los estudios incluidos en revisiones sistemáticas es la incapacidad de tener en cuenta los niveles de actividad de los pacientes después de una lesión.
La actividad suele ser mayor en pacientes que se someten a reparación quirúrgica, lo que aumenta el riesgo de desarrollar patología degenerativa.
Además, la reparación quirúrgica puede ser más común en pacientes cuya lesión inicial de rodilla fue más extensa, otro posible factor de riesgo de artrosis. Parece poco probable que la reparación quirúrgica en sí aumente el riesgo, pero puede ser un marcador de estos otros factores.
Otra limitación de muchos estudios de vigilancia es su marco de tiempo limitado; puede ser necesario un período más largo (más de 20 años desde el momento de la lesión) para revelar signos de gonartrosis en pacientes tratados de forma conservadora.
En general se asume que los pacientes tratados con cirugía primaria (es decir, la cirugía se realiza poco después de la lesión) tienen menos necesidad de una cirugía de rodilla posterior, incluida la cirugía de reparación meniscal.
Los pacientes tratados de forma conservadora tienen una mayor disminución en su nivel de actividad (Tegner) aunque el nivel absoluto de actividad a largo plazo no parece tener diferencias. (12)
Conclusiones
La rodilla con insuficiencia de ligamento cruzado anterior se asocia con un mayor riesgo de desgarro de menisco, lesión del cartílago articular, dolor crónico de rodilla y disminución de la actividad.
Pese a que la evidencia es escasa, parece que el tratamiento conservador de esta patología no aumenta el riesgo de gonartrosis.
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