Revisión del tratamiento del COVID leve moderado

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 118

Autor principal (primer firmante): Catalina Suso Estívalez

Fecha recepción: 10 de febrero, 2023 

Fecha aceptación: 7 de marzo, 2023 

Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 118

Autores

Catalina Suso Estivalez (a) Laura Martinez González (a) María del Mar García Andreu (a) Elena Castillón Lavilla (b) María José Nebot Villacampa (c) Genoveva Zapico Aldea (a)

• Servicio medicina interna Hospital Ernest Lluch Calatayud
• Servicio nefrología Hospital Ernest Lluch Calatayud
• Servicio farmacia hospital Ernest Lluch Calatayud

Palabras clave

Tratamiento COVID. COVID leve moderado. Antivirales. Anticuerpos monoclonales. Grupos riesgo AEMPS

Resumen

El coronavirus SARS-COV-2 provoca una enfermedad multisistémica cuyas manifestaciones son muy variadas, pero fundamentalmente respiratorias, y cuya gravedad puede ser muy variable de unos pacientes a otros.

Se sabe que el daño producido por este virus se debe tanto al efecto citopático del mismo en su fase de infección inicial, como a una respuesta inmune desencadenada en el sujeto, y que puede haber una hiperrespuesta inflamatoria que puede condicionar un componente protrombótico.

En el tiempo que ha transcurrido desde el inicio de la pandemia han aparecido nuevos estudios y tratamientos que se deben tener en cuenta en la atención a pacientes con enfermedad COVID-19 leve-moderada.

El objetivo de este artículo es resumir la evidencia sobre el manejo de pacientes COVID-19 con enfermedad leve-moderada para guiar la toma de decisiones terapéuticas.

Discusión

Se procede a la revisión tras su publicación y difusión, de los siguientes documentos:

• Recomendaciones de tratamiento de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Documento del 2 de noviembre de 2022. “Acceso a medicamentos en situaciones especiales/criterios para valorar la administración de las nuevas alternativas terapéuticas antivirales frente a la infección por SARS-COV-2”.
  
  
• Recomendaciones de tratamiento de la Unidad Coordinación Autonómica Uso Racional del Medicamento y productos sanitarios de Aragón. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Documento de 21 de octubre de 2022. “Tratamiento de la infección por SARS-CoV-2” https://farmasalud.salud.aragon.es/wp-content /uploads/TRATAMIENTO-INFE CCIO%cc%81N-SARS-CoV-V11-2.pdf

Desarrollo del procedimiento

Valoración clínica inicial

Se realizará una valoración inicial de los pacientes que incluya la situación clínica, el estado de vacunación frente a SARS-CoV-2, la fecha de inicio de síntomas (FIS), presencia de factores de riesgo y medicaciones concomitantes.

Se define enfermedad COVID-19 leve-moderada aquellos pacientes que cumplen 4 criterios: a) una prueba diagnóstica de infección activa (PDIA), siendo preferible la PCR; b) no presenten disnea; c) tengan una frecuencia respiratoria menor de 22 respiraciones por minuto; y d) tengan una saturación basal mayor del 94%. e) ausencia de afectación pulmonar extensa

Estudios complementarios

Tras la valoración inicial, a los pacientes que cumplan criterios de enfermedad leve-moderada, además de la PDAI (preferiblemente PCR), se les realizará a) analítica sanguínea (perfil “sospecha COVID” o “COVID confirmado”); b) radiografía de tórax; c) serología de COVID-19 (IgG de proteína S) en caso de que fuera candidato a anticuerpos monoclonales (pacientes con condiciones alto riesgo de enfermedad grave Anexo I).

Población diana a recibir tratamiento antiviral o anticuerpos monoclonales

Los pacientes con enfermedad leve-moderada candidatos a recibir tratamiento antiviral o anticuerpos monoclonales deben iniciarlo lo antes posible dentro de los primeros 5 días de síntomas o 7 días en el caso de los anticuerpos monoclonales. Las condiciones de alto riesgo de enfermedad grave por las que se deben valorar estos tratamientos son los descritos en el Anexo I

En los pacientes con enfermedad leve-moderada que no cumplan los criterios anteriormente indicados se recomienda:

1. Tratamiento sintomático
2. NO se recomienda tratamiento con dexametasona
3. NO se indica tratamiento antibiótico salvo sospecha de sobreinfección bacteriana
4. Individualizar tratamiento domiciliario/hospitalización.
5. Individualizar la necesidad de profilaxis HBPM (heparina de bajo peso molecular) si no hay contraindicación.

Descripción de tratamientos

Recomendación en contra del uso de corticoides.

ANTIVIRALES. Considerar UNA de las siguientes opciones. No es necesario realización de serología. Por orden de priorización:

• PAXLOVID® (Nirmaltrevir / Ritonavir).
  • 300 mg de Nirmaltrevir (2 comprimidos de 150 mg) + 100mg de Ritonavir (1 comprimido), juntos por vía oral cada 12 horas durante 5 días.
  • Con filtrado glomerular entre 30 y 60 ml/min reducir dosis a 150mg Nirmaltrevir (1 comprimido) + 100 mg Ritonavir cada 12 horas.
  • Debe darse en los primeros 5 días desde el inicio de los síntomas.
  • Debe comprobarse previamente las posibles interacciones farmacológicas (https://www.COVID19-druginteractions.org/).
  • Contraindicado en insuficiencia hepática Child Pugh C y con filtrado glomerular <30 ml/min (aumenta el riesgo de interacciones).
  • Tratamiento ambulatorio en farmacias de calle mediante receta electrónica.
    
    
• VEKLURY® (Remdesivir).
  • Medicación intravenosa diaria durante 3 a 5 días (infusión en 30 minutos). El primer día dosis de carga de 200 mg y los dos días siguientes de 100 mg diarios.
  • Debe darse en los primeros 7 días desde el inicio de los síntomas.
  • Contraindicado si ALT (GOT) >5 veces el límite superior de la normalidad o si filtrado glomerular <30 ml/min.
  • Se puede administrar de manera ambulatoria.
    
    
• LAGREVIO® (Molnupinavir).
  • 800 mg (4 comprimidos de 200 mg) cada 12 horas durante 5 días.
  • Debe darse en los primeros 5 días desde el inicio de los síntomas.
  • Contraindicado en insuficiencia hepática y no se dispone de datos con filtrado glomerular <30 ml/min.
  • Se puede administrar de manera ambulatoria.
  • No debe utilizarse en mujeres embarazadas y se debe evitar en personas en edad reproductiva si hay alternativas por el riesgo teratógeno.

Para indicar fármacos antivirales en el hospital se prescriben en el programa de tratamiento y se informará telefónicamente a farmacia del hospital que comprueba el caso y facilita el fármaco para su administración en planta.

Anticuerpos monoclonales

Indicados en aquellos pacientes del grupo 1 (ver anexo 1): inmunocomprometidos / de alto riesgo, mayores de 12 años y de 40 kg de peso, serológicamente negativos para SARS-CoV-2 o con bajo nivel de protección (IgG de proteína S negativa o título de IgG <260 BAU/ml). Se necesita hacer serología previa.

Para la solicitud de tratamiento con anticuerpos monoclonales el médico debe rellenar un formulario de solicitud de tratamiento individualizado en la historia clínica electrónica del paciente y avisar telefónicamente a la farmacia del hospital.

Una vez que Uso Racional del Medicamento autoriza el tratamiento se indica el tratamiento en el programa de prescripción electrónica (ver anexo 3)

• XEVUDY® (Sotrovimab).
  • 1 dosis de 500 mg intravenoso en infusión de 30 min. También puede emplearse por vía intramuscular.
  • Vigilar durante 1 hora posibles reacciones de hipersensibilidad y puede ser alta a domicilio.
  • Debe darse en los primeros 5 días desde el inicio de los síntomas.
  • Con variante BA2, es menos efectivo*.
  • Es necesario informe (formulario de tratamiento individualizado).
    
    
• RONAPREVE® (Casirivimab/Imdevimab).
  • 1 dosis de 600/600 mg intravenoso en infusión de 30 min. Posteriormente, puede ser alta a domicilio.
  • Debe darse en los primeros 7 días desde el inicio de los síntomas.
  • Con variante Omicron no es efectivo*.

* En pacientes en los que no se pueda obtener la variante en el tiempo establecido para el inicio del anticuerpo monoclonal, la elección se realizará según la situación epidemiológica local del momento.

Anexo 1: Tabla condiciones alto riesgo de progresión a enfermedad grave

1. Personas inmunocomprometidas y con otras condiciones de alto riesgo, independientemente del estado de vacunación:

A. Receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos o CAR-T, en los 2 años tras el trasplante/tratamiento o que, independientemente del tiempo desde el TPH, estén tratamiento inmunosupresor o tengan EICH.

B. Receptores de trasplante de órgano sólido en los 2 años desde trasplante o si está en tratamiento inmunosupresor para eventos de rechazo).

C. Tratamiento activo con quimioterapia mielotóxica para enfermedades oncológicas o hematológicas.

D. Pacientes con tratamientos onco-hematológicos no citotóxicos con neutropenia (< 500 neutrófilos/mcL) o linfopenia (< 1000 linfocitos/mcL) en el momento de la infección.

E. Inmunodeficiencias primarias, combinadas y de células B, en las que se haya demostrado ausencia de respuesta a otras vacunas.

F. Tratamiento sustitutivo renal (hemodiálisis y diálisis peritoneal).

G. Infección por VIH con ≤200 CD4/ml documentados en los últimos 6 meses.

H. Pacientes con fibrosis quística

I. Síndrome de Down con 40 o más años de edad

J. Tratamiento con corticoides orales:

• Prolongado a dosis altas: ≥20 mg/día de prednisona o equivalente x >10 días consecutivos en los 30 días previos.
• Prolongado a dosis moderadas: ≥10 mg/día de prednisona o equivalente x >4 semanas consecutivas en los 30 días previos
• Dosis altas: ≥40 mg/día de prednisolona x ≥7 días, por cualquier motivo en los 30 días previos

K. Tratamiento en los 3 meses previos con fármacos inmunomoduladores no biológicos, como:

• Metotrexato (>20 mg/semana o >15 mg/m2/sem, oral o subcutáneo)
• 6 mercaptopurina (>1,5 mg/kg/día) o azatioprina (>3 mg/kg/día)
• Ciclosporina
• Micofenolato
• Tacrolimus
• Sirolimus

L. Tratamiento inmunosupresor con inmunomoduladores biológicos en los 3 meses previos (6 m si anti CD20) con:

• Anticuerpos monoclonales anti CD20
• Inhibidores de la proliferación de células B
• Proteínas de fusión supresoras de linfocitos T
• Inhibidores de la interleukina 1 (IL-1)
• Anticuerpos monoclonales anti-CD52
• Moduladores del receptor de la esfingosina-1-fosfato
• Inhibidores de la proteinquinasa.
• Inhibidores de la familia janus quinasa (JAK)

2. Pacientes mayores de 80 años que no han recibido la pauta de 3 dosis de vacunación y/o no han padecido la enfermedad en los últimos 3 meses.

3. Mayores de 65 años NO vacunados y mayores de 85 años vacunados hace >6 meses que presenten además un factor de riesgo.

• Enfermedad hepática crónica: clase B o C en la escala de Child-Pugh
• Enfermedad neurológica crónica (Esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, miastenia gravis o enfermedad de Huntington).
• Enfermedad renal crónica: Pacientes con estadios de enfermedad renal crónica 4 ó 5 (IFG < 30 ml/min).
• Enfermedades cardiovasculares, definidas como antecedentes de cualquiera de los siguientes: IAM, Ictus, AIT, ICC, angina de pecho con nitroglicerina prescrita, by-pass coronario, intervención coronaria percutánea, endarterectomía carotídea y derivación aórtica.
• Enfermedad pulmonar crónica (EPOC de alto riesgo con FEV1 post broncodilatación < 50% o disnea [mMRC] de 2-4 o 2 o más exacerbaciones en el último año o 1 ingreso); asma con requerimiento de tratamiento diario).
• Diabetes mellitus con afectación de órgano diana.
• Obesidad (IMC ≥35).

Bibliografía

1. “Tratamiento de la infección por SARS-CoV-2” Unidad Coordinación Autonómica Uso Racional del Medicamento y productos sanitarios de Aragón Dirección General de Asistencia Sanitaria. 21 de octubre de 2022
2. “Acceso-a-medicamentos-en-situacion es-especiales/criterios-para-valorar-l a-a dministracion-de-las-nuevas-alternativas -terapeuticas-antivirales-frente-a-la-in feccion-por-sars-cov-2” Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. 2 de noviembre de 2022.
3. https://www.aemps.gob.es/medicamen tos-de-uso-humano/acceso-a-medicam entos-en-situaciones-especiales/criterio s-para-valorar-la-administracion-de-la s-nuevas-alternativas-terapeuticas-ant ivirales-frente-a-la-infeccion-por-sar s-cov-2/
4. Agencia Española del Medicamento y Productos sanitarios. Fichas técnicas de medicamentos. PAXLOVID® (Nirmaltrevir/Ritonavir): https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/12 21625001/FT_1221625001.html
5. Agencia Española del Medicamento y Productos sanitarios. Fichas técnicas de medicamentos. VEKLURY® (Remdesivir): https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/12 01459001/FT_1201459001.html
6. Agencia Española del Medicamento y Productos sanitarios. Fichas técnicas de medicamentos. XEVUDY® (Sotrovimab). https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/12 11562001/FT_1211562001.html
7. Agencia Española del Medicamento y Productos sanitarios. Fichas técnicas de medicamentos. RONAPREVE® (Casirivimab/Imdevimab). https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/12 11601001/FT_1211601001.html