Revisión sistemática: el uso de la episiotomía en los partos eutócicos como uso sistemático

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 199

Autor principal (primer firmante): Irene Figuer Enciso

Fecha recepción: 19 de agosto, 2023

Fecha aceptación: 16 de septiembre, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 199

Autores:

1. Irene Figuer Enciso (Fisioterapeuta)
2. Francisco Delgado Quintana (Celador)
3. Carlos Enrique Rastrero (Celador)
4. Carlos García Ruiz (Celador)
5. Diego Jeria Ordóñez (Enfermero)
6. Nuey Alba Montero Sanz (TCAE)

Palabras clave: Parto, episiotomía

Resumen

La episiotomía es un corte realizado de manera controlada por parte del ginecólogo o de la matrona en determinadas situaciones durante el parto. Concretamente, en el período del expulsivo fetal.

Esta técnica ha estado indicada de forma rutinaria en el parto eutócico ya que se consideraba que reducía la severidad del trauma perineal y/o vaginal.

Las diferentes guías de práctica clínica, junto con instituciones reconocidas internacionalmente, no recomiendan la práctica rutinaria de episiotomías en los partos eutócicos y hay consenso en que no aporta beneficios

Introducción

Episiotomía es una palabra derivada de los términos griegos “epision” (región púbica) y “tomé” (corte)1. Su uso se propuso por primera vez por Parvin en 1742, pero fue una matrona irlandesa, F. Ould, quien, en su tratado de partería, recomendó una incisión desde la vagina hacia el ano. ^9-10

Durante los siglos XVIII y XIX las únicas indicaciones que justificaban la práctica de la episiotomía eran la asistencia a un parto dificultoso y el intentar salvar la vida del feto. ²

A finales del siglo XIX y, sobre todo, en la primera mitad del siglo XX, a partir de los artículos de Pomeroy y De Lee, se adoptó su uso sistemático y profiláctico.

Paulatinamente se convirtió en un acto médico hospitalario donde la tecnología pasó a ser indispensable; gracias a ella y a la asepsia, se favoreció la utilización de la episiotomía.

Nacer pasó a convertirse en un proceso patológico que requería de intervenciones para prevenir complicaciones ⁸.

La episiotomía se realizaba particularmente en primíparas, con el argumento de que dicha práctica evitaba el dolor, prevenía desgarros, acortaba el parto, prevenía el colapso uterino y disminuía la morbilidad perinatal ^2,3.

Pero su uso de forma rutinaria ha sido cuestionado ^2-4, y si bien algunos autores defienden que este tipo de intervención debería emplearse libremente, y disminuir la incidencia de desgarros vagino-perineales y de complicaciones a largo plazo, las investigaciones más recientes defienden que su utilización debería restringirse a indicaciones fetales.

Durante la década de los setenta, floreció un movimiento naturista que comenzó a cuestionarse el uso sistemático de la episiotomía ².

Desde entonces, ha surgido en la bibliografía gran cantidad de estudios con objeto de analizar la utilidad y los beneficios de la episiotomía. En la revisión sistemática llevada a cabo por Carroli ¹¹ los resultados contradicen los postulados defendidos por De Lee, ya que se observa que la episiotomía:

No sólo no evita el dolor en la zona perineal y vaginal y la dispareunia, sino que el riesgo de sufrir dolor es incluso mayor ².

No disminuye la incidencia de desgarro perineal de tercer y cuarto grado; es más, el riesgo de presentar desgarros perineales graves en caso de practicar episiotomía selectiva es un 16% menor en primíparas y un 29% menor en multíparas ^2,11.

Aunque es cierto que con episiotomía sistemática el riesgo de traumatismo perineal anterior es menor que con episiotomía restrictiva, esto se produce a expensas del aumento de la lesión perineal posterior.

Los desgarros perineales de I y II grado causan en la mujer problemas menores, que la propia episiotomía ^6-7.

Además, dichas laceraciones son menos dolorosas y, en múltiples ocasiones, no necesitan sutura ³.

No reduce significativamente la duración del periodo expulsivo, con lo que no se han apreciado diferencias importantes en la morbilidad perinatal ³.

En cuanto a la incidencia de prolapso uterino, no se dispone de estudios concluyentes que la comparen con la episiotomía selectiva, aunque sí existen estudios que valoran el estado de la musculatura del suelo pélvico y su recuperación posparto.

Tales estudios indican que la recuperación es más rápida en cesáreas y partos con periné íntegro, al igual que en desgarros espontáneos, que en episiotomías ^{2, 5}.

En el caso de incontinencia urinaria, no se han encontrado diferencias entre ambos grupos ².

Lo que se pretende con esta revisión, es analizar la evidencia científica existente al respecto, pues parece ser que, si bien es una técnica habitual, tiene poca base científica.

Material y métodos

La búsqueda bibliográfica para la revisión sobre el uso de la episiotomía en los partos eutócicos como uso sistemático se hizo en las siguientes bases de datos: PubMed (desde 2010), Biblioteca Cochrane, Dialnet y publicaciones Elsevier.

Las palabras utilizadas para la búsqueda en PubMed fueron Episiotomy Rates, mientras que para la búsqueda en Dialnet y Elsevier se usó solamente Episiotomía.

De los 14 artículos hallados en la biblioteca Elsevier en español se excluyeron 3 por no tener una relación directa con el tema que se trata en la revisión.

De los 11 escogidos, el artículo de Melchor JC ¹² se eliminó por no considerarse representativo de la población Española ya que solo cubría el 37,10% de los partos durante 2016.

De los 13 artículos encontrados en Dialnet que hacían referencia a Episiotomía, 10 eran de interés. De estos se eliminaron 2 por no tener acceso electrónico a ellos.

En la base de datos PubMed se hizo una búsqueda con las palabras Episiotomy Rates y con los siguientes límites (Abstracts, textos gratis, humanos, mujeres que fueran meta- análisis, GPC y Estudios controlados aleatorizados) se obtuvieron 28 resultados.

De estos se incluyeron 10 por hablar directamente del tema a tratar.

De los 52 artículos encontrados, finalmente 28 resultaron ser de un verdadero interés para esta revisión. De ellos se han podido extraer los siguientes datos:

Las tasas de episiotomía varían en el mundo entre un 30-80% ¹⁰. Un estudio descriptivo retrospectivo realizado en el hospital para mujeres de Boston y Brigham, en 1.576 mujeres con partos eutócicos a término y gestación única, muestra una incidencia de 40,6% ¹³.

La tasa media de episiotomía en Hispanoamérica es de 92,3%; esto quiere decir que en más de 9 de cada 10 mujeres se realiza una episiotomía.

Encontramos tasas de un 62% en México, de un 85,7% en Panamá y Argentina, de un 94,4% en Perú ¹⁴. En Francia, en los datos recogidos entre 2004 y 2005 los porcentajes de episiotomías entre primíparas fue del 68%, ³⁷.

Hay autores que afirman que más de un 30% es una utilización excesiva de la técnica ¹⁰. En el hospital universitario de Thomas Jefferson, en 1983, la tasa de episiotomía era de un 69,6%.

Políticas restrictivas la redujeron al 19,4% en el año 2000 ⁸.

En cuanto a los datos en nuestro país, no existen estudios que recojan el número de episiotomías que se hacen al año en el territorio nacional, pero sí que existen datos que mientras en unos pocos hospitales las tasas de episiotomías están en un 30% la media ronda un 75% ²⁵.

En un estudio de Gálvez et al mostraron que en los hospitales de Granada la proporción de episiotomías era del 76,58% ²⁷. En otro estudio realizado en el Complejo Hospitalario de Pontevedra hubo 996 partos eutócicos. De los 996, 118 se realizaron sin episiotomía (11,8%) y 878 con episiotomía (88,2%).

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0.001) entre las mujeres multíparas que recibieron menos episiotomías que las primíparas. ²⁸.

En los datos recogidos en la C. Valenciana, de los 12.085 partos vaginales que se produjeron entre 2004 y 2005, el 80,7% fue con episiotomía. ³²

En el Principado de Asturias la tasa está en un 60%, aunque en esta comunidad sus esfuerzos se centran en el parto natural sin episiotomía. Hay que destacar el estudio hecho en el hospital de Úbeda en el que en un periodo de 5 años consiguieron reducir el número de episiotomías de 77,6% a un 34,2%, algo insólito en nuestro país. ³⁰

En una encuesta que se realizó en siete países europeos, acerca del número de episiotomías que se realizaban en sus territorios. Los resultados obtenidos fueron que el porcentaje más alto de episiotomías se encontraba en el hospital de Perugia 58% (Italia) y el más bajo en Upsalla 9,7% (Suecia). Como se puede apreciar muy por debajo de la media de nuestro país. ³⁸.

Varios autores analizaron los factores de riesgo que predisponían a la realización de la técnica. Hueston analizó 6.500 partos y vio que tenían más probabilidades de recibir una episiotomía, mujeres primíparas, partos instrumentales, fetos macrosómicos, analgesia epidural, que la paciente disponga de un seguro privado y cuando el parto era atendido por un médico.

En el hospital para mujeres de Boston y Brigham identificaron como factores de riesgo, además de los citados por Hueston, si el parto era estimulado e inducido ¹³.

En la asistencia hospitalaria en nuestro país se desarrolla una política sistemática de episiotomía ²⁷.

Así, a pesar de que existen pruebas sólidas que demuestran que su uso sistemático es una práctica inadecuada ¹¹, no hay constancia del desarrollo de programas de implementación para reducir la prevalencia de la episiotomía.

Es verdad que, sí que existe una estrategia para un parto normal de 2007 del Ministerio de Sanidad y Consumo, para mostrar a los profesionales que es lo más recomendable según la evidencia existente, pero se desconoce hasta qué punto esta estrategia está surtiendo efecto ⁴¹.

Lo que promueve está muy claro qué es lo correcto, pero la complejidad de las barreras hace difícil discernir cómo cambiar lo que se lleva haciendo “desde siempre”.

Algunas de las ventajas atribuidas a la episiotomía son las siguientes: prevención de la relajación del suelo pélvico y, por tanto, de la incontinencia urinaria, incontinencia de gases y contenido fecal; prevención de los desgarros de tercer y cuarto grados, así como daño perineal anterior; dolor; prevención de daño fetal: asfixia perinatal, distrés respiratorio ¹¹.

Prevención de los desgarros de tercer y cuarto grado y daño perineal

Charles et al, en un estudio observacional prospectivo, pretenden determinar los factores clínicos que contribuyen a aumentar el desgarro perineal posterior.

Este estudio demostró que la episiotomía no prevenía los desgarros, sino que añadía casi 3 cm al desgarro perineal posterior.

La episiotomía fue la única de las variables estudiadas que predecía el desgarro. Este efecto persistía excluyendo partos instrumentales. Las pacientes con desgarros del esfínter presentaban episiotomías.

Con la episiotomía central, el riesgo relativo de desgarro perineal grave era de 4,58 en comparación con las pacientes sin episiotomía. Sí que observaban en estas pacientes un aumento del desgarro anterior, pero éste no revestía consecuencias clínicas de importancia ¹⁵.

Otro estudio retrospectivo multicéntrico, realizado en Viena, analizó los factores de riesgo para los desgarros de tercer grado. Concluyó que el factor de riesgo por excelencia era la episiotomía central.

Otros eran el parto instrumental, la primiparidad, el tamaño de la cabeza fetal y el expulsivo prolongado ¹⁶.

Robinson et al, en un estudio retrospectivo realizado en Boston, también asocian la episiotomía como factor de riesgo para los desgarros de tercer y cuarto grados ¹³.

Goldberg et al. estudiaron una serie de 34 048 partos vaginales con 3 487 (10,2%), desgarros de 3º y 4º en los que la episiotomía era la causa ³⁵.

Un 8,8% de las mujeres que se realizaron episiotomía central, y en las que además no se asoció desgarro de grado III ni IV, presentaron incontinencia de heces; sin embargo, en aquellas en las que no se realizó episiotomía, pero tuvieron un desgarro de grados II, III o IV, la incidencia de incontinencia de heces fue del 3,4% ¹⁸.

En una revisión hecha en Francia sobre si la episiotomía prevenía los desgarros de 3º y 4º obtuvieron como resultados que no la prevenía, además podía favorecer la incontinencia urinaria, anal…³⁹

Carroli, analizó estadísticamente 6 estudios aleatorizados y concluyó que el uso restrictivo de la episiotomía presentaba un menor riesgo de traumatismo posterior. No encontró diferencias para el traumatismo severo, pero sí que encontró aumento del traumatismo anterior ¹¹.

Fabian Timoth afirma que políticas restrictivas en el uso de la episiotomía parecen tener beneficios como la reducción del daño perineal posterior y, por tanto, menor sutura, pero aumenta el daño perineal anterior ¹⁷.

En el estudio realizado en el hospital de Úbeda mostró un aumento del número de lesiones perineales leves o de integridad perineal, aunque porcentualmente aumentan los desgarros de segundo grado.

Así, por ejemplo, en 1999 hubo 192 terminaciones con el periné íntegro, mientras que en 2003 esta cifra ascendió a 329. Una política selectiva de episiotomía reduce las lesiones perineales y la necesidad de suturas ³⁰.

Se puede decir que políticas restrictivas parecen reducir globalmente el daño perineal posterior. El uso sistemático de la episiotomía no previene desgarros posteriores, sino que puede agravarlos.

Si bien es cierto que hay un aumento de los desgarros perineales anteriores, éstos no parecen tener consecuencias clínicas de importancia.

La ética profesional bajo el principio de no maleficencia, nos dicta ser conservadores en el uso de la episiotomía, y la evidencia científica nos demuestra que el daño es mayor que el beneficio.

El estudio de las investigaciones actuales debe ser una herramienta para poder ser críticos con las actitudes profesionales y mejorar en el ejercicio de las profesiones sanitarias.

Relajación del suelo pélvico

Uno de los supuestos beneficios atribuidos a la episiotomía, es la prevención de la relajación del suelo pélvico. Se sugirió que la episiotomía prevenía el daño en el suelo pélvico acortando el expulsivo.

Esta creencia se basaba en un estudio pobremente controlado, realizado en 1935. Recientes estudios controlados no han apoyado esta hipótesis.

En un estudio de cohortes retrospectivo, realizado por Signorello et al en 1996-1997, evaluaron el impacto de la episiotomía central en el periné.

Observaron que las mujeres con episiotomía tenían más riesgo de incontinencia fecal a los 3 y 6 meses posparto, comparado con mujeres con el periné intacto. Si las comparaban con mujeres con laceraciones espontáneas, la episiotomía triplicaba el riesgo de incontinencia fecal a los 3 y 6 meses posparto ¹⁸.

Carroli, en su revisión sistemática en The Cochrane Library, analizó estadísticamente los resultados de 6 estudios aleatorizados.

Comparó los efectos del uso restrictivo de la episiotomía con el uso sistemático y no encontró diferencias significativas para la incontinencia urinaria ¹¹.

En un estudio mediante electromiografía del suelo pélvico a los 3 meses del parto muestra que en las mujeres primíparas con el periné íntegro y en las mujeres sometidas a cesárea el suelo pélvico es más fuerte y se recupera con mayor rapidez que en las que se realizó episiotomía ²⁹.

Viktrup et al, tras un estudio que analizaba la prevalencia de incontinencia urinaria a los 5 años del primer parto, identificaron a la episiotomía como factor de riesgo ¹⁹.

En la bibliografía hay muchos autores que llegan a las mismas conclusiones. Myers -Helfgott, en su revisión sistemática identifica entre otros a Viktrup et al, Gordon and Logue y Allen et al.

En conclusión, podemos decir que no hay evidencia científica que apoye que la episiotomía tenga efecto protector sobre el suelo pélvico.

La episiotomía sistemática no parece estar justificada con objeto de prevenir la incontinencia urinaria ni la relajación del suelo pélvico.

Complicaciones de la episiotomía

En un estudio hecho por Myers y Helfgott concluyeron en su revisión sistemática, que las episiotomías parecen causar más dolor que los desgarros espontáneos, y parecen ser más incomodas en el posparto inmediato.

A largo plazo no parece haber datos que confirmen que causen más dolor. El uso restrictivo de la episiotomía sí parece tener un pequeño impacto en la reducción de la dispareunia ¹⁸.

En un estudio llevado a cabo en Zaragoza a las mujeres a las que se les aplicó episiotomía rutinaria experimentaron más dolor (deambulación, sedestación…) a los tres días que las que pertenecían al grupo de episiotomía selectiva.

Además, las que recibieron episiotomía presentaron hematomas perineales, necesitaron más analgésicos y a los tres meses de dar a luz, en muchos casos se presentaba dispareunia ²⁶.

Sartore et al. compararon la frecuencia de la dispareunia en 2 grupos (Episiotomía y periné intacto) durante 3 meses. La comparación mostró más dispareunia en el grupo de episiotomía. ³⁶

En un estudio de Fritel et al, cuatro años después de dar a luz, pudieron comprobar que las mujeres que había sufrido una episiotomía tenía el doble de probabilidades de tener incontinencia anal además de existir datos estadísticamente significativos acerca de la incontinencia de gases en este mismo grupo. ⁴⁰

También se observa en la bibliografía, que la mayoría de los autores coinciden en que la pérdida sanguínea es mayor con episiotomía que sin ella. Hay autores que le otorgan un incremento de pérdida de sangre entre unos 300-600 ml ^11,12,17.

Podemos concluir que la episiotomía es, en general, más molesta en comparación con los desgarros espontáneos. Al menos, la bibliografía estudiada es determinante en este sentido: hay una tendencia clara a presentar más dolor, dispareunia, dehiscencia e infección, en las pacientes con episiotomías.

En cualquier caso, está claro que la episiotomía no es protectora de estas complicaciones y, por tanto, no parece tener sentido su uso sistemático con objeto de evitarlas.

Coste sanitario

Otro enfoque que también ha constituido objeto de estudio ha sido la relación coste- efectividad en cuanto a las dos políticas de episiotomía.

Así, Borghi, et al, en un artículo de febrero de 2002 ²⁰, llegan a la conclusión de que es mayor el coste en caso de episiotomía que sin ella. Sin ella habría un ahorro aproximado de unos 20 dólares por parto.

Carroli estimó un ahorro entre 6,5 y 12 dólares por parto, sólo estimando el gasto de material de sutura, pudiendo ser aún este ahorro mayor si se consideran los costes asociados con cada caso evitado complicaciones en la cicatrización seguido de dolor perineal y, finalmente, dehiscencia de la herida.

Otro análisis de costes hecho en Cali, Colombia por Conde Agudelo ³⁴ calculó que el gasto debido a la realización de episiotomías en exceso fue de 285.332 dólares por año para esa ciudad.

Según otro estudio realizado por la Agency for Health Care Policy Research, el gasto sanitario extra a expensas de la episiotomía es de 351 millones de dólares cada año en Estados Unidos.

Si hacemos números, es impresionante el ahorro que podríamos obtener en un país como Venezuela, con 574.000 nacimientos al año y con tasas de episiotomías que superan el 80% ¹¹.

Como reducir la frecuencia

En la bibliografía encontramos sugerencias que pueden llevarnos a reducir el uso de la episiotomía.

Entre éstas encontramos la realización de partos en el agua. En un estudio realizado en Viena por Bodner et al, que analizaba los beneficios del parto en el agua, encontraron que el traumatismo perineal y la tasa de episiotomía eran significativamente menores en este tipo de partos ²¹.

Adoptar posturas sedentes o de cuclillas también reduce el empleo de la técnica, lo cual parece lógico debido a que dificultamos el acceso al periné.

En una revisión sistemática realizada por Eason et al, en la que pretendían analizar las distintas técnicas que pueden prevenir el daño perineal, examinaron 5 estudios aleatorizados con un tamaño muestral total de 4.650 mujeres.

Observaron que el masaje perineal llevado a cabo en las semanas previas al nacimiento protegía el periné. Se evitaría un caso de daño perineal por cada 13 mujeres ²².

Sin embargo, parece ser que el masaje perineal realizado en el período de expulsivo no tiene ningún efecto en el periné; Stamp et al, realizaron un estudio aleatorizado que analizaba esta cuestión.

La intervención consistía en un masaje con estiramientos del periné con la ayuda de un lubricante soluble en agua. No encontraron diferencias con el grupo control ²³.

Otras formas de disminuir el empleo de la episiotomía son las siguientes:

• Animar a las mujeres a adoptar distintas posiciones durante el parto.
  
  
• Animar a los pujos espontáneos durante el expulsivo.
  
  
• Educar al personal sanitario acerca de la actual investigación en la episiotomía.
  
  
• Educar a la mujeres sobre las ventajas y desventajas de la episiotomía y hacerlas partícipes de su proceso, con la toma de decisiones informadas. Este es el caso de la C. de Cataluña donde se les permite, a todas las mujeres que así lo deseen, decidir sobre qué tipo de parto desean tener ³³.

Conclusión

Toda la bibliografía consultada es unánime y coincide que el uso de la episiotomía no está justificado salvo que exista peligro para el feto o la madre.

La episiotomía sigue siendo una técnica muy utilizada ya que en muchos casos siguen existiendo resistencias y barreras al cambio por parte de los profesionales (sobre todo en los de la “antigua escuela”) ³⁰, pese a que la documentación publicada sobre ella es determinante.

Ha quedado patente que ninguna de las supuestas ventajas atribuidas es tal, como dice Sultan et al “La operación más f recuente en obstetricia es irónicamente la mayor causa de daño perineal” ⁹.

Hay investigación abundante y estadísticamente fiable que nos aconseja reducir su uso.

Esto no implica ser radical en el “no uso” de la episiotomía, pero sí invita a políticas mucho más restrictivas de las que hoy día se están empleando. Si la ciencia indica claramente que se hace más mal que bien, ¿qué más necesitamos saber?

Tal vez sea cuestión de unos pocos años, para que las nuevas generaciones de matronas tomen las riendas y se realicen partos de acuerdo con lo que viene proclamando a los cuatro vientos la evidencia científica.

Bibliografía

1. La episiotomía no protege contra la incontinencia anal. Acceso 10 mayo de 2015. Disponible en http://www.saludhoy.com/htm/noticias/200 0/ene18b00.html
2. Tomasso G, Althabe F, Cafferata ML, Alemán A, Sosa C, Belizán M. Debemos seguir haciendo la episiotomía en forma rutinaria. Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela. 2012; 62(2): 115- 121.
3. Nassar P, Sá RA, Lopes L. Existem benefícios na realizaçao da episiotomía de rotina? Guía clínico baseado em evidencias científicas 2012. Acceso 10 de mayo de 2005. Disponible en: http://www.xoepisio.blogger.com.br/2004_ 02_01_archive.html
4. Henriksen T, Beck KM, Hedegaard M, Secherd NJ. Episiotomy and perineal lesions in spontaneous vaginal deliveries. Br J Obstet Gynaecol. 2012; 99: 950-4.
5. Heit M, Mudd K, Culligan P. Prevention of childbirth injuries to the pelvic floor. Curr Womens Health Rep. 2011; 1(1): 72-80.
6. Cleary-Goldman J, Robinson J. The Role of Episiotomy in Current Obstetric Practice. Semin Perinatology. 2013; 27 (1): 3-12.
7. Richter HE, Brumfield CG, Cliver SP, Burgio KL, Neely CL, Varner RE. Risk factors associated with anal sphincter tear: a comparasion of primipareous patients, vaginal births after cesarean deliveries, and patients with previous vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol. 2012; 187 (5): 1194- 8.
8. Goldberg J, Holzt D, Hyslop T, Tolosa JE. Has use of episiotomy decreased? Examination of episiotomy rates f rom 1983 to 2000. Obstet Gynecol 2012;99:395-400.
9. Myers-Helfgott MG, Helfgott AW. Routine use of episiotomy in modern obstetrics. Should it be performed? Obstet Gynecol Clin North Am 2019;26:305-25.
10. Kane Low L, Seng LS, Murtland TL, Oakley D. Clinician-specific episiotomy rates: impact on perineal outcomes. J Midwifery Women’s Health 2000;45:87-93.
11. Carroli G, Balizan J. Episiotomy form vaginal birth. The Cochrane Library. Issue 3, 2011.
12. Melchor JC, Bartha JL, Bellart J; La Episiotomía en España. Datos del año 2006. Progresos en Obstetricia Ginecología. 2018; 51(9):559-63.
13. Robinson JN, Norwitz, ER,Cohen AP, Liberman E. Predictors of episiotomy use at first spontaneous vaginal delivery. Obstetrics And Gynaecology 2000;96:214-7.
14. Althabe F, Belizan JM, Bergel E. Episiotomy rates in primiparous women in latin america: hospital based descriptive study. BMJ 2012;324:945-6.
15. Charles W, Nager MD, Heliwell JP. Episiotomy increases perineal laceration lenth in primiparous women. Am J Obstet Gyneacol 2011;185:444-50.
16. Bodner-Adler B, Bodner K, Kaider A, Wagenbichler P, Leodolter S, Hussein P, et al. Risk factors for third–degree perineal tears in vaginal delivery and analysis of episiotomy tipes. J Reprod Med 2011;46:752-6.
17. Imoh-Ita F, Fowler A. Are delayed and misdirected episiotomies predisposing factors for pelvic floor disfuntion and third degree tears?. Medscape Women’s Health e-Journal 2012;7(4).
18. Signorello LB, Harlow BL, Chekos AK, Repke JT. Midline episiotomy and anal incontinence retrospective cohort study. BMJ 2000;320:86-90.
19. Viktrup L. The Risk Of Lower Urinary Tract Simptoms Five Years After The First Delivery. Neuruol Urodyn 2012;21:2-29.
20. Borghi J, Fox-Rushby J, Bergel E, Abalos E, Hutton G, Carroli G. The cost. Effectiveness of routine versus restrictive episiotomy in Argentina. Am J obstet Gynecol. 2012; 186(2):221-228.
21. Bodner K, Bodner-Adle B, Wierrani F, Mayerhofer K, Fousek C, Niedermay A, Grunberger W. Effects of water birth on maternal and neonatal outcomes. Wien Klin Wochenschr 2012;114:391- 5.
22. Eason E, Labreque M, Wells G, Feldman P. Preventing perineal trauma during childbirth: a systematic review. Obstet And Gyneacol 2000;95:464-71.
23. Stamp G, Kruzins C, Crowthe C. Perineal massage in labour and prevention of perineal trauma: randomised controlled trial. BMJ 2011;322:1277-80.
24. OMS. Cuidados en el parto normal: una guía práctica 1996.
25. Melchol JC, Bartha JL, Bellart J, Galindo A, Miño M, Perales A; La episiotomía en España. Datos del año 2006. Prog Obstet Ginecol. 2018; 51(9): 559-63
26. Juste A, Luque R, Sabater B, Sanz E, Viñerta E, Cruz E. Episiotomía Selectiva frente a episiotomía rutinaria en nulíparas con parto vaginal realizado por matronas. Matronas Prof. 2017; 8 (3-4);5-11.
27. Gálvez Toro A, Fernández-Villamil Menéndez M, Sánchez Borja M. Prevalencia de la episiotomía en los hospitales Materno-infantil y Clínico de Granada. Enfermería Científica 2020;222-3:53-8.
28. Montenegro MS, Blanco MI, Pereiro MA, Barro E, Rico B. Episiotomía en partos eutócicos en el Complejo Hospitalario de Pontevedra. Matronas Prof. 2015; 6(1): 30-32.
29. Handa Victoria L, Harris Toni A, Ostergard Donald R. Protecting the pelvic f loor: obstetrics management to prevent incontinence and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2016;88:470-8.
30. Herrera B, Gálvez A; Episiotomía selectiva: un cambio en la práctica basado en la evidencia. Hospital san Juan de la Cruz de Úbeda (Jaén). Prog Obstet Ginecol 2014;47(9): 414-22.
31. Definición de “parto normal” – FAME. Aprobada en la “Jornada Iniciativa Parto Normal” Vélez Málaga 10 de junio de 2016.
32. Embarazo y salud perinatal en la Comunitat valenciana: análisis de la “hoja resumen del embarazo”. Servici de Salut Infantil i de la Dona Direcció General de Salut Pública Conselleria de Sanitat. Generalitat. 2004-2005.
33. Protocolo para la asistencia natural al parto normal. Biblioteca de Cataluña. Datos CIP ISBN 978-84-393-7432-9
34. Conde Agudelo, A. Comunicación personal. Universidad del Valle, Cali, Colombia.
35. B. Langer, A. Minetti. Complications immédiates et à long terme de l’épisiotomie Département de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital de Hautepierre, avenue Molière, 67098 Strasbourg Cedex. Masson Parin 2016
36. Sartore A, De Seta F, Maso G, Pregazzi R, Grimaldi E, Guaschino S. The effects of mediolateral episiotomy on pelvic f loor function after vaginal delivery. Obstet Gynecol 2014; 103: 669- 73.
37. F. Vendittelli, D. Gallot. L’épisiotomie. Quelles sont les données épidémiologiques concernant l’épisiotomie ? J Gynecol Obstet Biol Reprod 2016; 35 (suppl. au n° 1): 1S12-1S23.
38. Alran S, Sibony O, Oury JF, Luton D, Blot P. Differences in management and results in term – delivery in nine European referral hospitals: descriptive study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012; 103: 4-13.
39. R. de Tayrac, L. Panel, G. Masson, P. Mares. L’épisiotomie.Épisiotomie et prévention des lésions pelvi-périnéales. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2016; 35 (suppl. au n° 1): 1S24-1S31.
40. Fritel X, Schaal JP, Fauconnier A, Bertrand V, Levet C, Pigné A. Pelvic floor disorders 4 years after f irst delivery: a comparative study of restrictive versus systematic episiotomy. BJOG. 2018 January; 115(2): 247–252. doi:10.1111/j.1471-0528.2007.01540.x.
41. Estrategia para un parto normal. Ministerio de Sanidad y Consumo. Noviembre 2007.