Proceso de atención enfermera paciente Unidad de Ictus

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. N.º 7–Julio 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; N.º 7: 301

Autor principal (primer firmante): Catalina Ramírez García

Fecha recepción: 09/06/2024

Fecha aceptación: 05/07/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(7): 301

Autores:

Catalina Ramírez García

Eduardo García Urgel

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

Silvia Martínez Lanzas

Rocío Lorite Haro

María González Martos

Carmen Hernández Martínez

Categoría: Enfermería

Resumen

Hombre de 57 años llega a urgencias inconsciente tras haber estado con un familiar bebiendo cerveza. Al llegar al hospital recupera la consciencia progresivamente con déficit en miembros izquierdos que recupera de forma progresiva hasta estar normal. El paciente ha sufrido un ictus isquémico que le afecta a la parte izquierda del cuerpo.

Valoración inicial

ASPECTOS SOCIALES

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Hombre de 57 años, actualmente vive con su mujer y su hija. Independiente para la mayoría de actividades de la vida diaria.

ANTECEDENTES PERSONALES

No RAM conocidas. Hipertensión arterial (HTA), Diabetes mellitus tipo 2. IQ: lipoma

Tratamiento: semaglutina, empagliflozina, olmesartan / HCTZ, metformina. Fumador y bebedor habitual

ENFERMEDAD ACTUAL

La familia sobre las 21 del 12/11/20201 lo encuentra inconsciente en el suelo por lo que avisan a urgencias (media hora antes había estado con un familiar bebiendo cerveza, al parecer bebedor habitual). A la llegada del hospital recuerda la consciencia progresivamente con déficit en MMizq que recupera de forma progresiva hasta estar normal.

Se traslada a la unidad de ictus.

Exploración

Consciente y orientado. Responde bien a dos preguntas y obedece órdenes. Hemianopsia homónima izquierda por amenaza, paresia facial supranuclear, disartria leve. No afasia: No dismetrías. Extinción sensitiva izquierda. NIH: 9

Pruebas complementarias

Analítica: glucemia 230, creatinina: 1.33, PCR: 53

Test Ag COVID: negativa

Doppler TSA: llenado espontáneo de los vasos arteriales con discreto engrosamiento de la íntima media en carótidas comunes e internas.

No se conservan signos hemorrágicos o isquémicos agudos intracraneales.

Angio TC: Sistema arterial permeable con placas cálcicas en ambos bulbos y ramas internas bilaterales sin estenosis significativa.

Juicio clínico

Ictus isquémico hemisférico derecho aterotrombótico

Plan de actuación

Dado que sobrepasa las 4:30 h desde inicio de síntomas se desestima la fibrinólisis. Ingresa en la unidad. Monitorización.

Valoración de las necesidades según Virginia Henderson

Necesidad de respiración

Durante la entrevista presentó SO2: 98%

Piel y mucosas normohidratadas y con buen color. No presenta dificultades ni limitaciones en relación con la respiración, siendo, diafragmática, silenciosa, regular y superficial. Vías respiratorias altas permeables, ritmo y profundidad normal.

Fumador habitual

No alterada

Necesidad de alimentación (anexo 1, escala de Barthel) alimentación / nutrición: oral

Capacidad funcional para Alimentación: dependiente. Apetito: normal

Alterada

Necesidad de eliminación (anexo 1, escala de Barthel) número y frecuencia de deposiciones: Diaria

Tipo de heces: Formada. Uso de WC: Dependiente

Alterada

Necesidad de movilización (anexo 2, escala de Dowton) situación habitual: Deambulante

Nivel funcional para l actividad / movilidad: Dependiente. Actividad Física Habitual: Pasea diariamente

Alterada

Necesidad de Reposo y Sueño No alterada

Necesidad de vestirse/desvestirse (Anexo 1, Escala de Barthel)

Requiere ayuda para ponerse/quitarse ropa/calzado: Dependiente

Alterada

Necesidad de Termorregulación

Sin alteración observada

No alterada

Necesidad de higiene y piel (anexo 1, escala de Barthel) capacidad funcional para el baño/ higiene general: Dependiente Estado de la piel y mucosas: Integra, Hidratada y normocoloreada. Riesgo de úlceras por presión (UPP): No

Alterada

Necesidad de Seguridad

¿Tiene alergias?: No refiere alergias Nivel de consientas: Somnoliento Nivel de orientación: Orientado Dolor: intensidad: 1/10

Antecedentes personales: HTA y DM

No alterada

Necesidad de comunicación (Anexo 4, Escala Pfeiffer) Su cuidador principal es su mujer

No alterada

Necesidad de creencias y valores No valorable

Necesidad de Trabajar/ realizarse No valorable

Necesidad de ocio No valorable

Necesidad de aprendizaje No valorable

Fase de planificación 

Identificación de los diagnósticos

Tabla 1. Ver tablas en Anexos – Proceso de atención enfermera paciente unidad de ictus, al final del artículo

Priorización de diagnósticos

A continuación, voy a priorizar las necesidades basándome en las necesidades que tiene alteradas y lo que considero que puede afectar más al paciente.

  • Ansiedad: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.
  • Riesgo de confusión aguda: Susceptible de la aparición de alteraciones reversibles de la conciencia, la atención, la cognición y la percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo, que pueden comprometer la salud
  • Ansiedad r/c cambio en el entorno y cambio en el estado de salud m/p angustia, expresión de preocupaciones e inseguridad.

Objetivos NOC: [1211] Nivel de ansiedad: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable.

Tabla 2. Ver tablas en Anexos – Proceso de atención enfermera paciente unidad de ictus, al final del artículo

Actividades NIC:

[5820] Disminución de la ansiedad: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
  • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  • Escuchar con atención.
  • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

[5580] Información preparatoria: sensorial: Descripción en términos concretos y objetivos de las sensaciones y hechos normales asociados con un procedimiento/tratamiento de cuidados de salud estresante previsto.

  • Identificar la secuencia de eventos y describir el entorno asociado con el procedimiento/tratamiento.
  • Describir las sensaciones en términos concretos y objetivos utilizando palabras descriptivas del paciente, pero omitiendo los adjetivos evaluativos que reflejan el grado de sensación o de respuesta emocional a una sensación.
  • Presentar las sensaciones y el procedimiento/tratamiento en la secuencia que más probablemente se presentará.
  • Describir la duración esperable de las sensaciones y de los procedimientos o cuándo puede esperarse un cambio.

Riesgo de confusión aguda r/c Trastorno neurocognitivo

Objetivo

NOC: [1863] Conocimiento: manejo de la enfermedad cerebrovascular: Grado de conocimiento transmitido sobre el accidente cerebrovascular, su tratamiento y la prevención de la progresión de la enfermedad y las complicaciones.

Tabla 3. Ver tablas en Anexos – Proceso de atención enfermera paciente unidad de ictus, al final del artículo

Actividades NIC:

NIC: 5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad.

  • Proporcionar al paciente/cuidador la educación sanitaria que precisa para comprender su proceso de enfermedad específico.
  • Proporcionar al paciente/cuidador la educación sanitaria que precisa para desarrollar, en lo posible, habilidades que le permitan identificar síntomas, prevenir complicaciones, factores contribuyentes…, en definitiva, saber manejar la enfermedad y los cuidados necesarios.

NIC: 6610 Identificación de riesgos

  • Analizar con el paciente/cuidador los factores de riesgo potenciales.
  • Instruir en los factores de riesgo que debe controlar
  • Decidir prioridades en estrategias de disminución de riesgos.

Fase de ejecución

Lo primero que se hace es el relevo, para que las de la noche le cuenten a las que vienen por la mañana cómo ha ido y cómo evolucionan los pacientes.

Se revisa la medicación de la mañana que ya ha sido preparada por las del turno de la noche y se ponen en el carrito para repartirlas.

Se hacen los Dextrostix y se administra insulina a las personas que la requieran.

Se reparte la medicación, tanto la oral como la intravenosa. Se cambian los sueros de la mañana.

Después de preparar la medicación se toman las constantes: la tensión arterial, la oxigenación y la frecuencia cardiaca. Se anota en el ordenador lo que se le ha administrado, las constantes se pasan a la gráfica y si alguien tiene la temperatura alta se le extraen los hemocultivos.

Se hacen las curas y se revisan las vías. Además, se hacen las pruebas prescritas por el médico.

Se vuelve a pasar por las habitaciones por si la medicación que se le ha administrado ya se ha acabado y se le cierra el sistema de gotero.

Antes de la comida se vuelven a hacer los Dextrostix.

Después de comer se prepara la medicación de las 5 y la medición de las 20 se deja preparada para el turno de noche.

Se reparte a las 17:00 la medicación.

Se realizan las glucemias antes de las 20:00. Se anota lo que se ha hecho durante la tarde.

Se hace el relevo y se cuenta lo que se ha hecho a los del turno de la noche.

Fase de evaluación

Objetivos NOC: [1211] Nivel de ansiedad: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable.

Tabla 4. Ver tablas en Anexos – Proceso de atención enfermera paciente unidad de ictus, al final del artículo

Objetivo NOC: [1863] Conocimiento: manejo de la enfermedad cerebrovascular: Grado de conocimiento transmitido sobre el accidente cerebrovascular, su tratamiento y la prevención de la progresión de la enfermedad y las complicaciones.

Tabla 5. Ver tablas en Anexos – Proceso de atención enfermera paciente unidad de ictus, al final del artículo

Informe de continuidad de cuidados

Recomendaciones de cuidados al alta:

  • Seguirá una dieta equilibrada con bajo contenido en grasas y colesterol y tomará líquidos abundantes.
  • Deberá tomar con moderación o suprimir bebidas estimulantes como el café, té, colas y bebidas alcohólicas.
  • Continuará el tratamiento prescrito por el médico.
  • Ocupe su tiempo con actividades que le gusten como la lectura, la televisión, cine, manualidades… Intente llevar una vida sana, combata el estrés, realice ejercicios de relajación.

Discusión

No he encontrado limitaciones a destacar con respecto al caso ya que conocía muy bien al paciente porque estuvo en el hospital un par de semanas y le he podido hacer el seguimiento y conocerlo mejor y se me hizo muy fácil realizar las intervenciones.

Anexos – Proceso de atención enfermera paciente unidad de ictus.pdf

Bibliografía

  1. Servicio de identidad de la universidad de Jaén [internet]. www–nnnconsult– com.ujaen.debiblio.com. 2021 [cited 19 may 2021]. disponible en: https://www–nnnconsult– com.ujaen.debiblio.com/
  2. [internet]. juntadeandalucia.es. 2021 [cited 19 may 2021]. disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/export/d rupaljda/salud_5af1956d99647_10_anexos _2018.pdf
  3. [internet]. sspa.juntadeandalucia.es. 2021 [cited 19 may 2021]. disponible en: http://www.sspa.juntadeandalucia.es/serv icioandaluzdesalud/hinmaculada/web/ser vicios/mi/FIC HEROS/documentos%20de%20interes/Enfermer ía/PROCEDIMIENTO%20PREVENCION%20C AIDA%20MI.pdf