Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 96
Autor principal (primer firmante): María Orruño Paesa
Fecha recepción: 8 de agosto, 2023
Fecha aceptación: 5 de septiembre, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 96
Autores:
- María Orruño Paesa. Graduada en Enfermería.
- Alba Lucía Noguera López. Diplomada en Enfermería.
- Elena Marco Santos. Graduada en Enfermería.
- Jorge Carbó Cortés. Graduado en Enfermería.
- Lucía Bolea Murillo. Diplomada en Enfermería.
- María José Letón Lavilla. Diplomada en Enfermería.
Categoría profesional: Enfermería
Resumen
La epilepsia es una enfermedad cerebral no transmisible y crónica que afecta a personas de todas las edades por lo que requiere un manejo y tratamiento adecuado para prevenir sus complicaciones asociadas.
La dieta cetogénica es una terapia complementaria al tratamiento farmacológico o quirúrgico en estudio. Enfermería es la responsable de la adherencia a la dieta prescrita por lo que cumple un rol principal.
Se realizó una síntesis de la evidencia relativa a la efectividad y seguridad de la dieta cetogénica a través de una revisión bibliográfica donde se demostró que el seguimiento de esta dieta es efectivo para el manejo de la epilepsia refractaria disminuyendo las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Palabras clave: Epilepsia refractaria, dieta cetogénica, dieta restrictiva de carbohidratos, dieta alta en proteína, infante y adolescente
Introducción
La epilepsia según la OMS es una enfermedad cerebral no transmisible y crónica que afecta a personas de todas las edades. Se caracteriza por convulsiones recurrentes.
Es decir, episodios breves de movimiento involuntario que pueden involucrar una parte del cuerpo (parcial) o todo el cuerpo (generalizado), y en ocasiones se acompañan de pérdida de conciencia y control de la función intestinal. Pueden ir desde episodios muy breves y leves hasta prolongadas y graves.
Las características varían y dependen de en qué parte del cerebro comienza la alteración y el cómo se propaga (OMS, 2019).
Hasta el 65-70% de las personas con epilepsia tiene convulsiones controladas con antiepilépticos o entran en remisión espontánea durante su vida. Sin embargo, el 35% tendrá convulsiones a pesar del tratamiento, esto se denomina epilepsia refractaria (Titre Johnson et al., 2017; OMS, 2019).
El riesgo de muerte prematura es de hasta tres veces mayor que en la población general, lo que preocupa en la población infantil. Se destaca que presenta una alta comorbilidad con ansiedad y depresión; además de otros trastornos psicosociales (OMS, 2019).
Se desconoce la causa en más o menos el 50% de los casos. Las causas se dividen en las siguientes categorías: estructurales, genéticas, infecciosas, metabólicas, inmunológicas y desconocidas.
La proporción estimada de la población con epilepsia necesitada de tratamiento oscila entre 4 y 10 por 1000 personas.
Hay una diferencia marcada entre países de altos y bajos ingresos. En los países de altos ingresos, se estima que 49 de cada 100 000 personas son diagnosticadas de epilepsia cada año, mientras que, en los países de ingresos bajos y medianos, puede ser de
hasta 139 de cada 100 000.
Esto se debe probablemente al mayor riesgo de enfermedades neuroinvasivas; la mayor incidencia de traumatismos; y disponibilidad en la infraestructura médica (OMS, 2019). La mayoría de los diagnósticos se dan durante la infancia, sobre todo en los primeros dos años de vida, posee una incidencia de 56-88/100000 niños/año.
Además, es una población muy vulnerable por el gran riesgo de compromiso en el desarrollo neurológico a largo plazo.
La causa en la gran mayoría es de difícil conocimiento (Titre-Johnson et al., 2017). El síndrome de Dravet, epilepsia mioclónica severa en infantes, es una de las formas más refractarias de epilepsia, y se estima que su prevalencia en niños es de 1-2 de cada 40000 (Brigo et al., 2017).
La incidencia de la epilepsia tiene su punto más alto en los primeros 2 años de vida (Titre-Johnson et al., 2017).
Además, si se presenta en esos primeros años, tiene un peor pronóstico y refractariedad. Además, de peor desarrollo neurológico. Un control temprano está asociado a un mejor desarrollo.
El tratamiento de primera línea es farmacológico, y el control temprano se asocia con mejor pronóstico. Sin embargo, esto se dificulta cuando el diagnóstico se da en infantes, lo que es muy común. La evidencia del tratamiento que controle las convulsiones es escasa, y a largo plazo, aún más.
Los de primera línea ausentan las convulsiones en hasta el 70% de los casos, pero, aun así, producen hasta un 40% de recaídas.
Si el tratamiento fuera satisfactorio, se podría llegar a suspender tras 2 años sin convulsiones. Los predictores de recurrencia habitualmente son: una etiología documentada de la crisis y un patrón electroencefalográfico anormal.
Aunque pueda llegar a suspenderse, es necesaria una supervisión médica (OMS, 2019; Titre-Johnson et al., 2017).
Además de los medicamentos y la cirugía, existen algunas terapias potenciales como tratamiento: estimulación del nervio vago, dieta cetogénica, estimulación cerebral profunda, neuroestimulación receptiva, estimulación continua de la zona donde se originan las convulsiones, cirugía mínimamente invasiva como: ablación láser o radiocirugía estereotáctica, y dispositivo de estimulación nerviosa externa, entre otras (Donaire Pedraza et al., 2018; Mayo Clinic, 2021).
Enfermería tiene un gran valor en la educación sanitaria al paciente y familiares en referencia al estilo y hábitos de vida.
Algunas de las indicaciones a seguir por parte de los afectados son: realización de actividades deportivas de bajo impacto y acompañados; evitar el alcohol, el tabaco y otras drogas; el consumo de una dieta equilibrada, y establecer una buena higiene del sueño.
Además de todo lo anterior, Enfermería debe hacerle saber al paciente epiléptico los diferentes factores de riesgo que potencian las crisis convulsivas (permanecer despierto un tiempo superior a 16 horas, ingesta habitual 4 de alcohol, estímulos luminosos repetidos e intensos o temperaturas elevadas).
También otra de las cosas para tener en cuenta es la importancia que tiene la comprensión y la adherencia del tratamiento prescrito.
Objetivos
Objetivo general: Realizar una revisión bibliográfica sobre la dieta cetogénica como tratamiento para la epilepsia refractaria en infantes y adolescentes.
Objetivos específicos:
- Exponer la eficacia de la dieta cetogénica como tratamiento para la epilepsia refractaria en infantes y adolescentes.
- Definir la seguridad de la dieta cetogénica como tratamiento para la epilepsia refractaria en infantes y adolescentes.
Métodos
Para la realización de esta revisión bibliográfica se ha realizado una exhaustiva búsqueda sistemática en tres importantes bases de datos:
PubMed/Medline, Web of Science (WOS) y ScienceDirect. Se realizó una búsqueda con lenguaje controlado en la que se combinó una serie de palabras clave/términos MeSH, los cuales fueron:
Diet Ketogenic, Diet Carbohydrate- Restricted, Diet High Protein Low-Carbohydrate, Child y Adolescent.
También se utilizaron los operadores booleanos ―AND‖ y ―NOT‖, además de varios filtros en función de los resultados encontrados, conformando una estrategia de búsqueda específica.
Los criterios de inclusión fueron:
- De temática de la dieta cetogénica, las dietas bajas o restrictivas en carbohidratos o la dieta Atkins con aplicación o relación con la infancia y adolescencia.
- De temática de la epilepsia refractaria.
Los criterios de exclusión fueron:
- Artículos cuyo contenido fuese exclusivamente sobre la infancia y la adolescencia que fueran casos específicos o atípicos.
- Estudios cuyo contenido incluyera en su muestra otro tipo de patologías neuropsiquiátricas.
- Artículos cuyo contenido incluyera además comorbilidades de tipo genéticas o metabólicas.
- Publicaciones de congresos y resúmenes.
Resultados y Discusión
La eficacia de la dieta cetogénica es un tema controversial con respecto a los porcentajes de respondedores y control total de las convulsiones (CT), porque van desde el 21% hasta el 91%.
Esto pudo ser debido a que las muestras fueron muy variables, desde 9 casos hasta 3350, perteneciendo esta última a una revisión y metaanálisis, también dependió del tiempo de seguimiento, de los síndromes incluidos en el estudio, del porcentaje de abandono, corte en la clasificación de respondedores y no respondedores, entre otros.
Una conclusión común entre todos los autores es que la eficacia de la dieta cetogénica es significativa a nivel estadístico. Xie et al. observaron que ya en la primera semana de tratamiento el 21% de los pacientes no habían tenido crisis convulsivas, y el 43% habían tenido una disminución de la frecuencia de un 50-90%.
Pudieron concluir que, además, modifica la microbiota intestinal y puede ser esta la razón del efecto antiepiléptico; concretamente se observó un cambio en las colonizaciones hacia unas más beneficiosas como las Bifidobacterias, Prevotella y Baceteriodes.
Así señalan la necesidad de un estudio de la función de los probióticos como sustitutivos de la dieta cetogénica.
Sampaio LPB et al. tras estudiar la respuesta del tratamiento, esta vez durante 3 meses y con fórmula oral (otra de las formas de consumo más habituales) concluyeron que el 60% disminuyeron el número de crisis en más del 50%, y que además el 10% tuvo control total de las convulsiones.
Titre-Johnson et al. mencionaron que el 62% disminuyó su frecuencia en comparación al grupo al que se le daban los FAE.
Comentan que la MAD presenta resultados muy similares, y, sin embargo, no es tan restrictiva. Destacan que la dieta cetogénica es más efectiva en la en las edades de 3 meses a 2 años, más incluso que los FAE. Sin embargo, la tasa de aceptación y autorización de los FAE por parte de los padres es significativamente mayor.
En línea con lo anterior, Lambrechts et al. destacaron que a los 4 meses de tratamiento tuvieron 2 veces más reducción los de la dieta cetogénica que los pacientes con FAE.
Las diferencias fueron estadísticamente significativas a las 6 semanas; y a los 4 meses ya se podían sacar conclusiones.
En la revisión Cochrane de Martin-McGill et al. recalcaron que puede ascender el control total de las convulsiones con la KDC hasta el 55%, y los respondedores hasta el 85%.
La MAD en el control total de las convulsiones tuvo mejores resultados, de hasta un 56%. Los autores Schoeler et al. comentan que un factor influyente en la eficacia de la dieta es la deficiencia en el gen CDYL.
En su caso la eficacia fue del 51,6%, y descubrieron que tener eficacia en la intervención tenía una relación muy significativa con tener más palmitoilcarnitina en sangre.
Además, el alelo A (menor) era más frecuente en los no respondedores, a la vez que el alelo rs 12204701 está asociado con una peor respuesta (Odds Ratio de 13,5).
En un estudio piloto, Villaluz et al. reportaron un alto porcentaje de respondedores, hasta el 85,7% en los que continuaron a los 6 meses.
Pero la muestra es muy pequeña. Lo que recalcan es que se mantuvo en el tiempo tras un 2 años, continuando con un 100% de respuesta de los respondedores iniciales. Wu et al. comentan que fue eficaz su intervención con efecto antiepiléptico en el 55,8%, pero que encima gran parte de la población también mejoraron sus capacidades cognitivas, de lenguaje y capacidad motora.
Destacan que no en todos los síndromes epilépticos tiene la misma eficacia, los resultados más prometedores con el síndrome de West con una efectividad del 64,7%, y el síndrome de Doose. Al igual que los autores Wijnen et al., Ni et al. y Lindefeldt et al., sugieren que la dieta además de tener eficacia disminuyendo las crisis, las hacía menos graves e intensas.
Pasca et al. fue uno de los estudios con mayor seguimiento, puesto que llegó hasta 96 meses. La media de eficacia fue del 44% en una reducción de las convulsiones de más del 50%, pero llegó a conseguir hasta el 64,7%. Aproximadamente el 5% tuvieron control total de las convulsiones.
La mejor respuesta se observó en la etiología de malformaciones del desarrollo postmigracional. Esto concuerda con otros estudios anteriormente mencionados.
En el estudio de Ismayilova et al. se puede destacar que los pacientes con dieta cetogénica tuvieron una eficacia del 52%, y que además disminuyeron la toma de FAE.
Ni et al. fue de los que más eficacia tuvo, con un 85%, y con un control total de las convulsiones del 50%. Como se ha mencionado con anterioridad, también refirieron menor gravedad en las crisis. Otro de sus resultados reseñables fue que los datos se mantuvieron en el mes 6º.
Puesto que este estudio incluía a una población con el síndrome de Dravet, concluyeron que es muy efectivo en esta población.
Baby et al. señalan un dato que es preocupante y es que el 89% estaban con tratamiento de 3 o más fármacos antiepilépticos.
Teniendo en cuenta que, aun así, la epilepsia era refractaria, es un número de fármacos desorbitados que pueden complicar el escenario clínico.
En el último corte el 59,4% reportaron una reducción de las convulsiones de más del 50%. En el 33,7% se percibió una reducción de más del 90%, y en el 8,1% hubo un control total de las convulsiones.
También destacaron que el abandono del tratamiento sigue siendo un problema serio. El estudio de Lindefeldt et al. fue significativo puesto que, aunque concordó con los datos anteriores mencionaron que en el 25% de los no respondedores, la dieta cetogénica provocó convulsiones de menor tiempo.
También tuvieron el porcentaje más alto de respondedores con respecto a la mejora cognitiva, conductual y motora, en un 83,34% del total.
Otro resultado que arrojaron fue que en un 16,67% no fueron respondedores a nada. Con respecto a la microbiota, difieren del estudio de Xie et al., puesto que comentan que el género Bifidobacterium se vio disminuido tras la dieta cetogénica.
Comentaron que la Actinobacteria se vio significativamente disminuida, mientras que la Proteobacteria se incrementó.
Basados en sus resultados hipotetizan que antes de empezar la dieta cetogénica los pacientes pudieron tener una producción de butirato diferente, y que esta diferencia pudiera haberse solventado relativamente por la dieta.
El estudio de Riantarini et al. concluyeron que tuvieron control total de las convulsiones durante los meses 3, 6 y 12: el 50%, 44% y 50%, respectivamente; uno de los mayores resultados de control total de las convulsiones de los estudios revisados.
Una conclusión de gran relevancia fue que el 74% de los respondedores a los 3 meses, lo eran a los 12, por tanto, es un buen predictor de respuesta.
Otro resultado relevante a nivel clínico fue que el tratamiento precoz fue muy beneficioso en etiología genética, anormalidades estructurales y/o metabólicas.
De Armeno et al. se puede señalar que también tuvo un alto porcentaje de respondedores (74%), y que todos ellos tomaban la KDC.
Pero un punto reseñable es que reportaron que el estado nutricional de los pacientes no empeoró, sino que se mantuvo o se mejoró. Romao Luz et al. estuvo en línea con la mayoría de los estudios con respecto a la eficacia.
Pero también reportaron buenos resultados con respecto al comportamiento y la consciencia puesto que el 62,1% y un 65,5%, mejoraron respectivamente.
Otro resultado a señalar es que, tras completar los 18 meses de dieta cetogénica, en el 26,7% hubo una reducción del número de fármacos, y en el 66,7% se mantuvo el mismo número. Esto fue especialmente relevante en los síndromes de Lennox-Gastaut, y el de West.
Zarnowska et al. obtuvieron uno de los mejores resultados, el 88,89% fueron respondedores.
Este estudio fue muy significativo como punto de partido puesto que descubrieron que los niveles de quineurina descendían significativamente en los mejores respondedores, y los niveles de ácido quineurénico se incrementaban inversamente proporcional.
Tras estos resultados los autores recomendaban seguir investigando a estos parámetros como predictores de respuesta.
A diferencia de otros autores, en este estudio no se reportaron casos de disminución de FAE asociados, pero tampoco con el aumento. Kim et al. apoyaron los resultados comunes con respecto a la eficacia y añadieron que la etiología genética fue la que tuvo mejor respuesta.
Este estudio también apoyó los demás que reportaron menor número de FAE asociados.
Ruiz Herrero et al. refirieron un buen resultado también, ya que, entre un 60- 75% disminuyeron el número de convulsiones más o menos en un 90%, y estos resultados se mantuvieron en el tiempo. También mejoraron el comportamiento un 38,46% de la población.
Otro resultado reseñable fue que disminuyeron las tasas de obesidad. Rezaei et al. realizaron una revisión sistemática y metaanálisis muy extensa en la que exploraron 70 estudios, y observaron que no había una mejor eficacia de la MAD en los meses 3 y 6 años en comparación con la KDC, de hecho, era numéricamente menor, pero no significativamente.
Esta última fue eficaz en el 62, 60, 52, 42 y 46%, y la MAD 55, 47, 42 y el 29%, respectivamente a los meses 1, 3, 6, 12 y 24 de seguimiento. Estos resultados van en línea a los demás estudios. Bjurulf et al. en su estudio descubrieron que el citrato de potasio mejoró la respuesta antiepiléptica.
La revisión y metaanálisis realizado por Sourbron et al. obtuvo resultados similares a la de Rezaei et al., pero se centraron más en comparar los datos con el grupo con FAE.
Destacaron que hubo significancia en la eficacia de la dieta cetogénica, con 5 veces más eficacia que el grupo con FAE. También recalcaron la necesidad de investigación en el área de
biomarcadores que predigan la eficacia. Concluyeron que es una buena alternativa cuando la cirugía no es una opción. Sondhi et al. comentaron que la dieta más eficaz fue la KDC con una reducción media del 66% del número de convulsiones, seguida de la LGIT con una reducción media del 54%. Wells et al. destacaron que la dieta cetogénica se tiene que individualizar y adaptar según la etiología.
De media en infantes las tasas de respondedores son del 68%, 82% y 91% respectivamente a los meses 1, 6 y 12; de los cuales el 20%, 29% y 27% tuvieron control total de las convulsiones. La dieta a base de MCT fue más eficaz que la KDC a los 3, 6 y 12 meses. Y la MAD tuvo resultados muy similares a los de la KDC.
Estos resultados no se correlacionan con otros estudios similares puesto que tienen la mayor tasa de eficacia, y la MCT no suele ser más eficaz que la KDC.
A diferencia del estudio anterior, uno que no comparte los datos es el de Buchhalter et al., porque muestran un porcentaje de eficacia menor: 24% de respondedores. En este caso relacionan la diferencia con el resto de los estudios al escaso número poblacional.
También proponen que el betahidroxibutirato (BHB) en sangre pueda servir como marcador de cetosis en vez de las cetonas en orina, comúnmente usadas. Concluyeron que se debería seguir investigando los marcadores bioquímicos de eficacia.
En relación coste/beneficio Wijnen et al. en su evaluación económica determinaron que el coste de la dieta cetogénica en sus diferentes fórmulas podía ser hasta 10 veces más cara que el tratamiento con FAE.
Esto difería en el caso de que sea con comida casera, el coste era prácticamente nulo porque las familias no observaban un aumento en el presupuesto.
Sin embargo, si por una respuesta positiva a la dieta cetogénica se evitan cirugías, podría evitar muchos recursos. El coste/beneficio de una buena intervención estimaron que se daría en aproximadamente el 25% de los pacientes según su estudio.
Un punto que considerar es que, si bien fue eficaz su intervención en el 35% a los 16 meses, la gravedad y tiempo de convulsión se vio disminuida en más del 46,2%.
La eficacia de la dieta cetogénica como se ha podido observar es variante dependiendo del tipo de estudio, etiología de la muestra, tamaño muestral…
Sin embargo, se puede objetivar que es eficaz y que no solo mejora el número de crisis convulsivas, sino que también su intensidad, gravedad y duración, así como también mejora el estado del paciente.
Aunque el coste/beneficio en algunos casos es algo ajustado en comparación con los FAE, la dieta cetogénica puede provocar un control total de las convulsiones en multitud de casos, aun después de acabar el tratamiento. Además, se pueden evitar las cirugías y todos los recursos derivados.
Por tanto, la dieta cetogénica debería considerarse como alternativa de tratamiento válida.
Conclusiones
Primera. La dieta cetogénica se puede considerar eficaz como terapia alternativa a los fármacos antiepilépticos en la epilepsia refractaria en niños y adolescentes. El inicio precoz mejora el pronóstico y la adaptación a ella.
Segunda. Es segura, dado que los efectos adversos encontrados no suelen ser graves y suelen ceder al tiempo. Sin embargo, deben ser monitorizados y gestionados adecuadamente para evitar complicaciones, sobre todo en cuanto a los déficits vitamínicos y de oligoelementos, y en cuanto a la disminución del crecimiento y peso.
Los efectos adversos más frecuentes son la dislipemia y los gastrointestinales. Se puede concluir que la MAD y la LGIT son las más seguras y eficaces en relación riesgo/beneficio.
Tercera. No se objetivó una mejora de la calidad de vida por parte de los pacientes, dado que generaba aislamiento social; pero cuando se les incluye en las decisiones, o los padres eran los que rellenaban los cuestionarios, mejoraba ligeramente, aunque no significativamente a largo plazo.
Cuarta. En evaluación riesgo/beneficio y comparándolo con otros tratamientos, es una buena alternativa ya que puede prevenir cirugías, convulsiones más graves y de mayor duración, y en algunos casos las convulsiones cesan completamente y se mantiene el efecto durante el tiempo incluso tras haber cesado la dieta.
Quinta. Es necesario seguir investigando el mecanismo de acción para evitar el mayor número posible de efectos adversos, sobre todo a largo plazo; también es necesario seguir investigando los marcadores de respuesta bioquímicos, así como la individualización de la dieta según la etiología de la epilepsia.
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