La retinopatía diabética, una detección oportuna en primer nivel de atención

Artículo de revisión

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 8– Diciembre 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº8:129

Autor principal (primer firmante): Norma Guadalupe Núñez Delgado

Fecha recepción: 24 de noviembre, 2020

Fecha aceptación: 13 de diciembre, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(8):129

Autores: Núñez-Delgado NG*, Vázquez-Zapien LA*, Tarré-Álvarez ST*, Villegas-Zavala AL*, Peña-Ibarra MA*, Mora-León F*

*Médico residente de la especialidad en Medicina Familiar de la UMF no. 53. IMSS. León Guanajuato.

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Resumen

La diabetes mellitus clínica es un síndrome de alteraciones metabólicas con hiperglucemia inapropiada, que produce una deficiencia absoluta o relativa de insulina (1). Gracias a la mayoría de los conocimientos que se han adquirido en la fisiopatología de la diabetes ha permitido reconocer con anticipación las complicaciones que se presentan. Al tratarse de una enfermedad vascular, la retinopatía diabética se caracteriza por una disminución progresiva de la agudeza visual que puede terminar en una ceguera no reversible.

En nuestra actualidad la enfermedad se presenta cada vez en población joven, lo cual implica una complicación de aparición precoz y que tendrá impacto en la calidad de vida del paciente y de su familia, y por ende de recursos por parte del país para su atención. El objetivo de esta revisión es brindar una orientación oportuna al médico familiar en el primer nivel de atención, basada en conocimientos básicos sobre retinopatía diabética, garantizando un diagnóstico oportuno y de ser necesaria una referencia a segundo nivel de atención.

Palabras clave: Diabetes mellitus, retinopatía diabética, detección oportuna, primer nivel de atención

Introducción

Las complicaciones crónicas de la diabetes incluyen trastornos de la microvasculatura (es decir neuropatías, nefropatías y retinopatías), complicaciones macrovasculares (enfermedad coronaria y vasculopatías cerebral y periférica). El nivel de hiperglucemia crónica es el factor concomitante asociado a complicaciones de la diabetes mejor establecida. El Diabetes Control y Complications Trial (DCCT) realizó en 1441 pacientes con diabetes, demostrando que la incidencia de retinopatía, nefropatía y neuropatía puede reducirse con un tratamiento intensivo de la enfermedad (1,2).

La diabetes es la causa principal de ceguera, aunque las personas con diabetes se hallan en mayor riesgo de desarrollar catarata o glaucoma, la retinopatía es el patrón más habitual de enfermedades en los ojos. Se calcula que la retinopatía diabética es la causa más frecuente de ceguera de nuevo diagnóstico entre los 20 a 74 años de edad. El estudio más extenso realizado en población mexicana encontró una prevalencia del 31.5%. Esta complicación es cada vez más frecuentes y predomina en pacientes jóvenes; al traer como consecuencia incremento en los casos de pensión de invalidez, lo que incrementa la carga económica.

Epidemiología

Los pacientes con diabetes después de 10 a 15 años, alrededor de 25 a 50% muestran algunas señales de retinopatía, está incidencia aumenta 75 a 95% después de 15 años y se acerca a 100% después de padecer la enfermedad por 30 años.

La Organización Mundial de la Salud muestra que existe alrededor de 422 millones de adultos con diabetes mellitus en el mundo, de los cuales existe una mortalidad de cinco millones al año. México es uno de los países con una mayor prevalencia de esta enfermedad. En el 2016 se mencionó que el 2% de los pacientes con diabetes mellitus perdió la vista y el 10% sufrió un deterioro grave de la agudeza visual (2,3,).

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La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición en el 2016 54.5% de las personas refiere una visión disminuida, 11.2% sufre daño de la retina y 9.95% perdió la vista (2,6). Dentro de los principales problemas de salud en el país está asociado al retraso en el diagnóstico y detección oportuno de la enfermedad, las referencias a segundo nivel de atención para atención por parte del servicio de oftalmología sufren un retraso de aproximadamente seis meses para captar al paciente, así mismo el mal apego al tratamiento y estilo de vida se asocia a que en muchas ocasiones la enfermedad ya se encuentra en estadios avanzados lo cual provocara un mal pronóstico para el paciente.

Definición

La retinopatía diabética se caracteriza por permeabilidad vascular retiniana anormal, formación de microaneurismas, neovascularización y hemorragia asociada, formación de cicatrices y desprendimiento de retina (3).

Factores de riesgo

Entre los factores de riesgo asociados se encuentran un control glucémico deficiente, la elevación de la presión arterial y la hiperlipidemia. Cuando hay presencia de hipertensión en un paciente diabético, debe tratarse de manera agresiva, ya que la hipertensión se asocia con un incremento en la incidencia y un aceleramiento de la progresión de la retinopatía diabética.

El embarazo, la pubertad y la cirugía de cataratas aceleran los cambios relacionados con la retinopatía.

En México se realizó un estudio con el que se identificó que la albúmina sérica se considera un factor predictor de retinopatía diabética, los niveles de debajo de 3 g/dl se han asociado a una mayor probabilidad de padecerla (2).

Etiología

Existen dos categorías principales de retinopatía diabética: no proliferativa y proliferativa. La retinopatía no proliferativa representa la etapa inicial con el compromiso de la retina a causa de la diabetes y se caracteriza por cambios como microaneurismas, hemorragias puntiformes, exudados y edema retiniano. Durante esta etapa, los capilares retinianos presentan fuga de proteínas, lípidos o eritrocitos hacia la retina.

Cuando este proceso sucede en la mácula (edema macular clínicamente significativo), el área de mayor concentración de células visuales interfiere con la agudeza visual, siendo la primera causa más común de alteración visual con la diabetes. La retinopatía proliferativa implica el crecimiento de nuevos capilares y tejido fibroso dentro de la retina y hacia el interior de la cámara vítrea, como consecuencia de la oclusión de los vasos pequeños, lo que provoca una hipoxia retiniana, lo que a su vez estimula la generación de nuevos vasos, siendo la que se presenta en la diabetes mellitus tipo 1 con mayor frecuencia, desarrollando 7 a 10 años posteriores al diagnóstico con una prevalencia del 25% después de los 15 años de inicio de la enfermedad.

Por lo general la visión es normal hasta que sucede una hemorragia vítrea o un desprendimiento de retina.

Fisiopatología

La evolución de la enfermedad va progresando al existir un descontrol metabólico. Las etapas se caracterizan por anomalías vasculares en la retina, microaneurismas, hemorragias, dilatación venosa y manchas algodonosas. El aumento de permeabilidad vascular retiniana provocando edema y depósitos de lípidos (exudados duros). El edema macular clínicamente significativo es una etapa que se debe tratar inmediatamente, en especial si el centro de la mácula ya está involucrada, o si el engrosamiento de la retina o los exudados duros están cerca del centro. El estadio de severidad es la fase proliferativa o de neovascularización, y se produce por isquemia de la retina. Estos neovasos se generan tanto en el disco óptico como en otras partes de la retina y son propensos a generar una hemorragia vítrea; además de inducir vasoconstricción y fibrosis.

Detección oportuna

Es importante que las personas con diabetes se sometan a revisiones oculares regulares con dilatación. La recomendación para las revisiones de seguimiento se basa en el tipo de exploración realizada y en los hallazgos de ésta. Los enfermos con concentraciones persistentemente elevadas de glucosa o proteinuria deben explorarse cada año. Las mujeres que planean quedarse embarazadas deben recibir consejo sobre el riesgo de desarrollar retinopatía diabética o la progresión de ésta si ya la padecen. Las mujeres con diabetes que se quedan embarazadas deben someterse a una estricta vigilancia durante todo el embarazo. Los individuos con edema macular, retinopatía no proliferativa moderada a grave, o cualquier retinopatía proliferativa, deben someterse a revisión por un oftalmólogo que tenga conocimientos y experiencia en el control y el tratamiento de la retinopatía diabética.

Exploración física

El examen oftalmológico incluye agudeza visual, biomicroscopia con lámpara de hendidura, presión intraocular gonioscopía y examen de fondo de ojo con revisión de vítreo y retina periférica. Realizar un examen ocular con pupila dilatada para visualizar la retina, de no hacerlo, 50% de los pacientes puede ser clasificado incorrectamente.

Estudios complementarios

Tomografía de coherencia óptica, angiografía con fluoresceína y ultrasonido.

Prevención

Teniendo el diagnóstico de diabetes mellitus se recomienda hacer un cambio en el estilo de vida, asociado a una dieta balanceada y control de comorbilidades. Aquellos pacientes con un adecuado control no deben descartarse la posibilidad de un seguimiento, por lo cual deben evaluados anualmente, los que presentan cambios leves a moderados sin edema cada seis meses.

Tratamiento

Los métodos usados en el tratamiento de la retinopatía diabética incluyen destrucción y cicatrización d las lesiones proliferativas mediante fotocoagulación con láser. El uso de antagonistas de los factores del crecimiento forma parte del tratamiento.

Evitar el uso del tabaco y la corrección de la hipertensión asociada son medidas terapéuticas importantes en el manejo de la retinopatía diabética. La cirugía con láser y fotocoagulación no están indicados en casos leves a moderados sin edema. Por otro lado cuando los cambios en la retinopatía diabética van de leves a moderados con edema macular, engrosamiento de la retina y exudados se tratan con agentes inhibidores del crecimiento vascular junto con la cirugía láser. Los pacientes con edema macular no clínicamente significativos deben ser evaluados cada tres o cuatro meses debido al riesgo de progresión.

Conclusiones

La retinopatía diabética en nuestro país es cada vez más frecuente debido a los altos porcentajes de obesidad y diabetes mellitus en descontrol, el primer nivel de atención debe contar con las destrezas necesarias para reconocer a tiempo los cambios clínicos de un paciente con alto riesgo de retinopatía y en caso necesario derivarlo a un segundo nivel de atención. Debemos analizar la importancia que tiene la enfermedad, su prevalencia a edades más tempranas, genera un alto impacto tanto a nivel personal, familiar y social, así como los altos costos económicos y las incapacidades, las cuales en su mayoría pueden ser prevenibles. Todo paciente con diabetes mellitus debe contar con un manejo y control multidisciplinario, involucrar a las familias a motivar al paciente a realizar cambios en el estilo de vida. El médico familiar podrá identificar futuras complicaciones al contar con un campo de acción extenso que le permita evaluar a su paciente mensualmente de manera preventiva.

Bibliografía

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  12. Covarrubias T, Delgado I, Rojas D, Coria M. Tamizaje en el diagnóstico y prevalencia de retinopatía diabética en atención primaria. Rev. med. Chile. 2017; 145(5):564-571. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/ pdf/rmc/v145n5/art02.pdf