Resultados de cirugía laparoscópica oncológica en hospital Solon Espinosa Ayala (Solca Quito-Ecuador) período 2013 – 2016. Artículo de investigación

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Introducción: El cáncer es una patología que representa un reto para la salud pública ante lo complejo de su génesis molecular y los métodos tanto de diagnóstico, de estadiaje así como terapéuticos para enfrentarlo. En la actualidad la cirugía mínimamente invasiva, en particular la laparoscopia ha demostrado ser una herramienta eficaz con resultados incluso curativos semejantes a técnicas abiertas.

Dr. Santiago Catuta 1, Dr. Pablo Silva 2, Dr. Edwin Guallasamin 3

1 Cirujano General por Hospital Metropolitano UIDE – Especialista en Cirugía Laparoscópica Centro de Posgrados Granada España -Cirujano Oncólogo HOSPITAL SOLCA Quito-UCE

2 Cirujano Oncólogo HOSPITAL SOLCA Quito

3 Cirujano Oncólogo HOSPITAL SOLCA Quito

RESUMEN

Objetivos: Informar los resultados obtenidos sobre los procedimientos laparoscópicos de pacientes oncológicos del Hospital Solón Espinosa Ayala en los últimos tres años. Material y método: Se analiza en forma retrospectiva a pacientes sometidos a cirugía laparoscópica en el Hospital SOLCA Quito entre Enero de 2013 hasta Diciembre 2016. Se registra tipo de procedimiento: Colostomía de descarga, histerectomías, anexectomía, hemicolectomía, laparoscopia diagnósticas y de estadiaje, biopsias hepáticas, apendilap, colelap, entre otras; diagnóstico oncológico (cáncer de cérvix, cáncer colorrectal, cáncer de próstata, linfoma, etc) y estadio, además se analiza el número de ganglios resecados en las cirugías con intención curativa (colectomías e histerectomías radicales). Para los análisis estadísticos se empleó el test de ANOVA.

Resultados: Número total de procedimientos: 195, 83% de los operados fueron mujeres, 17% fueron varones. La edad promedio fue de 58 años. El valor de albúmina preoperatoria fue de 4.2. El procedimiento laparoscópico más frecuente fue la colostomía laparoscópica, seguida de la anexectomía. El diagnóstico oncológico más frecuente cáncer de cervix, seguido del cáncer de mama, colorrectal y de endometrio. El cáncer más frecuentemente asociado a abdomen agudo fue Linfoma que han requerido Apendilap o Colelap.

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Conclusiones: Los resultados obtenidos demuestran que es factible realizar cirugía laparoscópica en el campo oncológico tanto con intención curativa como paliativa, los datos son absolutamente comparables a estudios internacionales.

PALABRAS CLAVE: Laparoscopia, cáncer.

INTRODUCCIÓN

El cáncer representa una de las enfermedades más desafiantes en cuanto a su diagnóstico, estatificación y manejo, que ha requerido cada vez más investigaciones tanto en el campo de lo molecular y genético, así como la introducción de técnicas quirúrgicas cada vez menos invasivas puesto que se han realizado investigaciones que han evidenciado similares resultados oncológicos a largo plazo comparándolas con las técnicas abiertas, sin haber cambios significativos en la supervivencia, períodos libres de enfermedad o sobrevida global.

La cirugía oncológica contempla conceptos clave en el manejo de los tumores como la resección con margen adecuado, rastreo de un número significativos de ganglios y en el caso de tumores avanzados biopsias representativas para documentar infiltración, progresión, persistencia o recaídas tumorales, además que pueden realizarse procedimientos de índole paliativa. Todas estas intervenciones han podido ser reproducidas de forma adecuada a través de las técnicas mínimamente invasivas. La laparoscopia que es una herramienta útil en patología benigna ha ido ganando espacio todos los aspectos mencionados, de ahí que en el Hospital Oncológico se han efectuado múltiples procedimientos con este fin.

El objetivo de este reporte es especificar los tipos de procedimientos específicos que se realizaron desde el 2013 hasta el 2016, los diagnósticos de los pacientes que fueron intervenidos, estadiaje y estado evolutivo posterior.

MATERIAL Y MÉTODO

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Entre Enero del 2013 hasta Diciembre 2016 se han operado 189 pacientes con un diagnóstico oncológico de base en forma consecutiva por parte de los autores en el Hospital Solón Espinosa Ayala de Quito, para el efecto se tomaron los registros del sistema de historias clínicas de los pacientes operados en la institución.

Los criterios de elección para el registro fueron pacientes mayores de 18 años de edad, con diagnóstico oncológico que hayan sido sometidos procedimientos laparoscópicos sean estos con carácter diagnóstico, curativo o paliativo.

Estos pacientes son abordados habitualmente en nuestra institución en forma multidisciplinaria: cirujanos oncólogos, oncólogos clínicos, médicos internistas, psicólogos, nutricionistas, terapia del dolor, psicólogos y psiquiatras. Los enfermos una vez definido su cuadro, tipo de cirugía y objetivo de la misma, son sometidos rutinariamente a estudios prequirúrgicos: biometría hemática, química sanguínea, electrocardiograma, rx de tórax, proteínas totales y parciales, HIV, hepatitis B. Además dependiendo de la planificación se solicitan exámenes especiales: endoscopias, colonoscopias, colposcopias, tomografías, pet-scan.

El protocolo de registro para nuestro estudio incluyó, diagnóstico oncológico con estadio, tipo de operación, tiempo posoperatorio, tasa de conversión a técnica abierta, ganglios resecados, seguimiento oncológico posterior (dividido en tres categorías: en controles, falleció posterior a la cirugía o durante seguimientos, paliativo)

Los controles postoperatorios se realizaron en la consulta externa. Aquellos pacientes que discontinuaron su control fueron excluidos del análisis de este registro.

En cuanto a los controles posoperatorios se realizan cada semana el primer mes luego quincenalmente durante el segundo mes y en adelante trimestralmente durante en primer año en especial para los procedimientos que fueron con carácter curativo (por ejemplo resecciones anteriores bajas laparoscópicas para cáncer de recto). Posteriormente siguen controles trimestrales a semestrales en los años posteriores.

Para el cálculo estadístico se empleó prueba de ANOVA y test de Student, considerando como significativo un p <0,05.

RESULTADOS

Las características generales de nuestra población se aprecian en la tabla 1, donde el 83% correspondió al sexo femenino y el 17% fueron hombres. La edad promedio fue de 58 años. La albúmina sérica promedio de los pacientes fue de 4.2 g/dl; el número total de procedimientos laparoscópicos fue de 195 cirugías, en la tabla 2 se detallan los tipos y número específico de cada procedimiento efectuado.

TABLA 1. CARACTERÍSTICAS PREOPERATORIAS DE LA POBLACIÓN EN ESTUDIO (N:195)

FIG 1. DEMOGRAFÍA DE PACIENTE ONCOLÓGICOS INTERVENIDOS LAPAROSCÓPICAMENTE EN H. SOLON ESPINOSA 2013-2016  (N=195 CASOS)

Ver: Anexos – Resultados de cirugía laparoscópica oncológica en hospital Solon Espinosa Ayala, al final del artículo.

Se detalla en la tabla 2 los procedimientos específicos laparoscópicos efectuados, en la figura 2 se agrupa de acuerdo a si son ginecológicos o gastrointestinales

TABLA 2. PROCEDIMIENTOS LAPAROSCÓPICOS HOSPITAL SOLCA QUITO 2013-2016

FIG 2. PROCEDIMIENTOS LAPAROSCÓPICOS EN PACIENTES ONCOLÓGICOS H. SOLON ESPINOSA 2013-2016 (N = 195 CASOS)

En cuanto al análisis por diagnósticos y estadio se señalan en la tabla 3. El cáncer de cérvix es el cuadro oncológico más frecuente, sin embargo la mayor parte de estas pacientes presentan patologías avanzadas (EC IIIB – IVB) requiriendo procedimientos laparoscópicos paliativos (ostomías intestinales por ejemplo) o exclusiva documentación de progresión o recaídas. Además se incluyen patología benignas como masas o quistes complejos ováricos que han requerido laparoscopia (en paciente con cáncer de mama generalmente), anexectomía  y biopsias por congelación ante la sospecha de que sean malignas, en caso de documentarse cáncer se ha procedido a la conversión a técnica abierta para el protocolo de ovario.

TABLA 3. DIAGNÓSTICOS ONCOLÓGICOS Y ESTADIAJE

FIG 3. DIAGNÓSTICOS ONCOLÓGICOS DE PACIENTES INTERVENIDOS POR LAPAROSCOPIA H. SOLON ESPINOSA 2013-2016. N=195 CASOS

Ver: Anexos – Resultados de cirugía laparoscópica oncológica en hospital Solon Espinosa Ayala, al final del artículo.

El promedio de días postoperatorio fue de 5,3 con un rango de 2 a 33 días.

El seguimiento postoperatorio inmediato se efectuó en forma personalizada en la consulta externa. Este seguimiento en tres años se completó con el mismo número de paciente en un 78% de los operados en forma satisfactoria. El 22% restante falleció durante los controles filiándose al estadio avanzado de su patología oncológica.

En la tabla 4 se analiza el seguimiento global de los pacientes y los que han fallecido durante el mismo

TABLA 4. SEGUIMIENTO EVOLUTIVO (N: 195 CASOS)

Otro parámetro importante medido ha sido el tamaño tumoral, así como número de ganglios resecados, en especial los registrados en las cirugías de carácter curativo:

TABLA 5. NÚMERO DE GANGLIOS RESECADOS Y TAMAÑO TUMORAL EN PROCEDIMIENTOS LAPAROSCÓPICOS CON INTENCIÓN CURATIVA. H. SOLON ESPINOSA 2013-2016

Ver: Anexos – Resultados de cirugía laparoscópica oncológica en hospital Solon Espinosa Ayala, al final del artículo.

En cuanto al estado actual de los pacientes su condición se cataloga como 1. En controles si aún siguen en vigilancia mediante chequeo onco-clínico y de imagen, 2. Cuidado paliativo si está en tratamiento sintomático o 3. Fallecido, asociado a su estado oncológico de base.

FIG 4. ESTADO ACTUAL DE PACIENTES ONCOLÓGICOS INTERVENIDOS POR LAPAROSCOPIA H. SOLON ESPINOSA 2016. N =195

Ver: Anexos – Resultados de cirugía laparoscópica oncológica en hospital Solon Espinosa Ayala, al final del artículo.

En relación a conversión a técnica abierta se registraron 20 casos (10% de casos aproximadamente), entre las causas constan: evidencia de carcinomatosis, congelación de ovario positiva para malignidad (protocolo de ovario), infiltración tumoral a estructuras vasculares o uréteres, adherencias y fibrosis por radioterapia previa, dificultad de visualización de estructuras adyacentes por progresión tumoral y extracción de pieza quirúrgica (la descrita como de 13 cm por cáncer de endometrio).

Por último haremos referencia a las complicaciones presentadas en el posquirúrgico, existen algunas descritas en la evolución de estos pacientes: problemas respiratorios (atelectasias, neumonías) 34 pacientes (20% aproximadamente), fístulas en anastomosis (colorrectales, intestinales) en 21 pacientes (11% de casos), infección de sitio quirúrgico colecciones (incluye peritonitis) 19 pacientes (10), sangrado posoperatorio 15 pacientes (8%), otras menos frecuentes como tromboembolia pulmonar, trastornos hidroelectrolíticos se encuentran cerca del 2%.

DISCUSIÓN

En oncología la cirugía tiene como objeto dejar márgenes libres de neoplasia. Esto hace referencia al éxito que representa el extraer en su totalidad la enfermedad neoplásica (incluso con extirpaciones o resecciones multiorgánicas en bloque), con amplitud de márgenes sanos, mínima manipulación del tumor y control de las posibles vías de diseminación durante la cirugía. Dentro de la cirugía laparoscópica y debido a su corta historia, la búsqueda constante de superar la curva de aprendizaje hace que el cirujano considere un éxito concluir el procedimiento sin convertirlo (cirugía abierta) y posteriormente mejorar su tiempo quirúrgico, si bien estos conceptos no son contrarios a los oncológicos tampoco son coincidentes, por lo que debemos considerar en todo momento como prioritarios a los últimos. Cuando se logra la conjunción de todos los objetivos (criterio oncológico laparoscópico) (Tabla 6), podemos afirmar que se demuestra la aplicabilidad de la laparoscopia en el tratamiento del cáncer, sin embargo, actualmente son pocos los ejemplos. Probablemente con el constante adiestramiento, apoyo en técnicas y tecnologías destinadas a este propósito la cantidad aumentará, pero por el momento, el seguimiento de las recomendaciones emitidas por los consensos oncológicos debe ser estricto, ya que de ello dependerá en gran parte el pronóstico de nuestro paciente.

TABLA 6. PRINCIPIOS ONCOLÓGICOS EN LAPAROSCOPIA

Ver: Anexos – Resultados de cirugía laparoscópica oncológica en hospital Solon Espinosa Ayala, al final del artículo.

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En cuanto a las ventajas de la laparoscopia es bien conocido el hecho de disminuir enormemente la respuesta inflamatoria y preservar la inmunológica durante el trauma quirúrgico, explica la evolución pronta a la homeostasis. La menor elevación plasmática de proteína C reactiva e interleucinas proinflamatorias lo han demostrado. En contraste, la laparotomía por sí misma, provoca supresión de linfocitos T y células NK (natural killer) así como liberación de factor de necrosis tumoral alfa (FNT), factor de crecimiento plaquetario y radicales superóxido vía macrófagos (1-5) que pueden ser condiciones adversas en cualquier paciente, incluso en el oncológico.

Es pues, fácil demostrar la superioridad de la cirugía laparoscópica en la recuperación posoperatoria del íleo quirúrgico y disminución del dolor, inicio de la alimentación, movilización del paciente, menor estancia hospitalaria y reintegración a las actividades cotidianas. (6,7) La vía laparoscópica ofrece un buen campo de visión proporcionado por el espacio generado mediante el neumoperitoneo, permite una asequibilidad visual a toda la cavidad peritoneal y sus órganos comparativamente similar a la de la laparotomía. El beneficio extra de la laparoscopia en este rubro es la posibilidad de magnificar la imagen adquirida hasta 20 veces el tamaño real, con lo que se pueden observar a detalles, permitiendo aplicar una técnica minuciosa, “milimétrica”.

El número de cirugías necesarias para considerarse apto varía de acuerdo al procedimiento; dicha destreza influye directamente en el tiempo quirúrgico utilizado y la probabilidad de conversión.

Las contraindicaciones absolutas y relativas de su uso van desde estados clínicos (embarazo) hasta patologías específicas que interfieren con la aplicación del neumoperitoneo (cardiopatías, neumopatías) o con la efectividad de éste para generar el espacio visual y de acción necesario (adherencias posquirúrgicas). En el caso laparoscópico dichos movimientos disminuyen considerablemente (menos de mil) por más habilidad que se tenga; el cirujano tiene además la posibilidad de echar mano del adiestrado sentido del tacto, lo que probablemente influirá en las decisiones que tome durante la cirugía. La carencia de estos elementos es otra limitante de la laparoscopia.

Finalmente, se debe considerar como limitante, la falta de aplicación generalizada por factores económicos e institucionales. No olvidemos que las antes mencionadas son desventajas generales de la laparoscopia. Comentario extra merecen las que se presentan en cirugía oncológica. Finalmente, se debe considerar como limitante, la falta de aplicación generalizada por factores económicos e institucionales. Se añaden entonces a nuestra lista los factores propios del cirujano que realiza la cirugía laparoscópica.

Papel actual de la laparoscopia en cáncer gastrointestinal.- Habiendo comprendido lo anotado los párrafos anteriores, podemos explicar por qué la cirugía laparoscópica se considera en la actualidad primordialmente diagnóstica. Su valor en la etapificación de varias patologías oncológicas es innegable, mientras su papel en el tratamiento aún debe ser verificado con estudios randomizados. A continuación se mencionan los consensos actuales al respecto de acuerdo al sitio de origen neoplásico.

Adenocarcinoma de páncreas.- Se indica laparoscopia con fines de etapificación, detección de enfermedad metastásica oculta o enfermedad localmente avanzada no sospechada en pacientes con enfermedad resecable de acuerdo a los estudios de imagen. Se contraindica cuando hay metástasis conocidas. Se pueden usar 1 o 2 puertos. La presión de neumoperitoneo recomendada es a 15 mmHg; se evalúa la superficie peritoneal, espacios supra e infrahepáticos, superficie intestinal, epiplón menor, raíz del mesenterio, ligamento de Treitz, correderas parietocólicas y pelvis, en diferentes posiciones. Si no hay ascitis se realiza lavado peritoneal para citología y biopsias de lesiones sospechosas de malignidad. Puede ser útil el USG laparoscópico o Doppler para examinar parénquima hepático, vena porta, vasos mesentéricos, tronco celíaco, arteria hepática, páncreas y ganglios periportales y paraaórticos. El procedimiento dura entre 10 y 20 minutos aproximadamente. Tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 88% aproximadamente. El paciente se beneficia de una laparotomía innecesaria y disminuye el tiempo de inicio de tratamiento con radioterapia y quimioterapia cuando el cáncer es irresecable debido al corto tiempo de convalecencia. (22-30)

Cáncer gástrico.- Etapificadora: Indicada en etapa T3, T4 sin metástasis. En pacientes con etapa T1, T2 se realiza laparotomía curativa sin etapificación por laparoscopia. Está contraindicada en perforación, obstrucción o hemorragia tumoral. Se recomienda lente de 30° para una mejor visualización. Se realiza lavado peritoneal o citología de líquido de ascitis, con revisión general de la cavidad abdominal, si no hay metástasis evidentes se levanta el lóbulo lateral izquierdo del hígado para observar el estómago en su totalidad, se revisan y biopsian ganglios perigástricos sobre curvatura menor. El tumor se biopsia y si es necesario se abre el epiplón menor para observarlo mejor. Se revisa el ligamento gastrohepático. Paliación: Se puede considerar la derivación gastroyeyunal laparoscópica en casos de obstrucción pilórica. (30-35)

Cáncer de esófago.- Etapificadora: indicada en pacientes potencialmente candidatos a cirugía curativa, se contraindica si hay metástasis. Se sugiere lente de 30°. Revisión de la cavidad abdominal, visualización de unión esofagogástrica, ligamento gastrohepático y tronco celíaco, biopsia de ganglios a este nivel. Si así se planeó, se puede realizar yeyunostomía para alimentación. Se puede llevar a cabo abordaje combinado toracoscópico, con paciente en decúbito lateral izquierdo, con ventilación de un solo pulmón y colocación de 2 o 3 trócares torácicos, se incide la pleura para identificar y biopsiar ganglios. 30,36-39

Cáncer de colon.- Etapificadora : indicada en pacientes con metástasis hepáticas resecables sin enfermedad (neoplásica) extrahepática evidente en los estudios de imagen no invasivos. Contraindicada en enfermedad irresecable o con enfermedad extrahepática. Se realiza revisión completa de la cavidad abdominal, con rastreo hepático mediante USG laparoscópico, nódulos portales y celíacos, toma de biopsias con agujas guiadas por USG, lavado peritoneal. (30,40)

Lap. Curativa: se considerarán sólo pacientes clasificados como curables después de una completa realización de exámenes preoperatorios etapificadores y después de localizar el tumor lo más exactamente posible; en pacientes con etapa T4 se recomienda el abordaje abierto. Se excluyen pacientes con afección del colon transverso y recto. La preparación preoperatoria es primordial. El procedimiento debe seguir en forma estricta los criterios oncológicos. La linfadenectomía debe incluir mínimo 12 ganglios con ligadura de su vaso nutricio en su origen. La experiencia del cirujano debe incluir al menos 20 colectomías previas y realizarse en un centro oncológico especializado con toda la infraestructura necesaria. Aun así, la tasa de conversión puede llegar hasta 30%.30, 41-49.

Tumores hepáticos primarios. – Etapificadora: indicada en pacientes con tumores hepáticos primarios candidatos a resección curativa, basándose en la identificación del tamaño y localización preoperatoria de la enfermedad y con adecuada reserva hepática. Se contraindica en enfermedad avanzada. Puede ser útil para realizar ablación tumoral vía laparoscópica. (30,50-52)

Cáncer de vesícula.- Etapificadora: como hallazgo quirúrgico incidental, con toma de biopsia. Se convertirá a vía abierta con estricto criterio oncológico (cirujano entrenado) o se programará un segundo tiempo abierto. (30)

Linfoma.- Etapificadora: indicada en pacientes que requieren biopsias de ganglios intraabdominales en ausencia de ganglios periféricos (linfoma no Hodgkin) o biopsias no concluyentes, en enfermedad primaria o recurrencia. Con el paciente en decúbito lateral izquierdo a 45° de preferencia con técnica mano asistida si se planea esplenectomía. Se realiza exploración completa, biopsia profunda de cada lóbulo hepático y amplia del segmento lateral izquierdo; se complementa búsqueda de lesiones hepáticas con USG laparoscópico; se continúa con esplenectomía con extracción del órgano intacto; biopsias de ganglios ilíacos, celíacos, portales, mesentéricos y periaórticos; escisión de ganglios anormales identificados preoperatoriamente y colocación de clips en dichas áreas; ooforopexia posterior al útero. (30,53,54)

TABLA 7. PAPEL DE LAPAROSCOPIA EN ONCOLOGÍA

Anexos – Resultados de cirugía laparoscópica oncológica en hospital Solon Espinosa Ayala

 Anexos – Resultados de cirugía laparoscópica oncológica en hospital Solon Espinosa Ayala

CONCLUSIONES.- Los resultados obtenidos demuestran que es factible realizar cirugía laparoscópica en el campo oncológico tanto con intención curativa como paliativa, los datos son absolutamente comparables a estudios internacionales. Debemos seleccionar los casos de acuerdo a estirpe histopatológica como a estadio y además comorbilidades y estado funcional de cada paciente.

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