Restricción del crecimiento intrauterino: caso clínico detectado por la matrona

Se considera Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU) a la limitación del potencial de crecimiento intrínseco del feto (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia)

El RCIU constituye sólo una parte de los fetos con peso inferior a los esperados para la edad gestacional. AUTORAS:

Barricarte Gainza, Mª Luisa Adán Rodríguez, Saray Ayerra Gamboa, Adela

INTRODUCCIÓN Y PALABRAS CLAVE

Desde un punto de vista práctico, debe definirse el RCIU como la situación que provoca un peso neonatal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional.

Hace seis décadas que se definió el RCIU, pero la falta de uniformidad ante la definición, las dificultades en el diagnóstico hacen que sólo un 25-30% de los recién nacidos con CIR (crecimiento intrauterino retardado) sean detectados durante la gestación.

Actualmente se establece esta diferenciación:

–                             PEG (pequeño para la edad gestacional) es todo feto bien datado con biometrías o peso fetal estimado entre p3 y p10 con Doppler normal.

–                             RCIU es todo feto bien datado con biometrías por debajo del p10 que presente alteraciones en el Doppler.

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–                             RCIU es, además, todo feto bien datado con biometrías por debajo del p3 para su edad gestacional, independientemente del Doppler.

PALABRAS CLAVE

Retraso/restricción crecimiento intrauterino, percentil, peso fetal estimado doppler, pequeño para la edad gestacional, control embarazo, altura uterina, matrona.

PREVALENCIA

En gestantes sanas la prevalencia de Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU) es de un 3-5% y hasta un 25% en gestantes pertenecientes a grupos de riesgo, estimándose en un 10% la prevalencia global de RCIU.

ETIOLOGÍA

En el 60-70% de los casos de restricción del peso fetal se desconoce la causa. En el 30-40% restante podemos determinar una posible etiología.

El tipo y momento de la agresión durante el desarrollo fetal determinan el desarrollo y la morfología subsecuentes del niño.

Una agresión en la primera mitad del embarazo en la que predomina la hiperplasia (aumento del número de células), pueden reducirse las cifras de todas las células fetales y conducir a un feto pequeño aunque proporcionado en sentido simétrico, reduciéndose de igual forma crecimiento somático y el cerebral. En este caso las causas incluyen: anormalidades cariotípicas, infecciones congénitas y efectos de agentes teratógenos.

Una enfermedad médica materna, padecimientos obstétricos o afección placentaria primaria implican para el feto el riesgo de insuficiencia uteroplacentaria que puede dar lugar a un feto pequeño, sin proporción simétrica porque con frecuencia hay un efecto en la hipertrofia que ocurre tarde en el embarazo y afecta sobre todo los depósitos de grasa y glucógeno hepático, disminuye el tamaño del hígado y tiene como resultados un incremento de la relación entre la cabeza y el hígado que define el crecimiento asimétrico, caracterizándose por una redistribución del gasto cardiaco fetal a órganos vitales (cerebro, corazón y glándulas suprarrenales), esta redistribución del flujo sanguíneo a la cabeza permite preservar cabeza y cerebro del niño y conservar una velocidad de crecimiento normal comparada con los parámetros del crecimiento somático (abdomen y extremidades).

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FACTORES MATERNOS:

§    Genotipo materno

§    Peso reducido al nacer de la propia madre

§    Mal control perinatal

§    Alimentación deficiente

§    Edad inferior a los 16 y superior a los 38 años

§    Primiparidad y multiparidad

§    Intervalo intergenésico inferior a 12 meses

§    Antecedentes de una restricción de peso fetal

§    Peso reducido al inicio de la gestación (IMC<19)

§    Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, cafeína y drogas)

PATOLOGÍA MÉDICA MATERNA:

§    Estados hipertensivos del embarazo

§    Diabetes mellitus (con vasculopatía)

§    Infecciones

§    Anemias

§    Cardiopatías cianosantes

§    Enfermedades respiratorias restrictivas (asma, bronquiectasias)

§    Enfermedades sistémicas (lupus eritematoso, síndrome antifosfolipídico)

§    Toma continuada de fármacos (esteroideos, dicumarínicos, hipotensores) FACTORES FETALES:

§    Malformaciones orgánicas

§    Cromosomopatías

§    Infecciones intraútero

§    Gestaciones múltiples

§    Patología de cordón (nudos, circulares, inserciones laterales o velamentosas de cordón)

FACTORES PLACENTARIOS:

§    Alteraciones del cariotipo placentario

§    Alteraciones histopatológicas:

–          Infartos

–          Placentitis

–          Tumoraciones (corioangioma)

–          Trombosis vasculares

–          Calcificaciones múltiples

§    Alteración de la inserción:

–          Placenta de inserción baja

–          Desprendimientos parciales

–          Inserción sobre tabiques o tumoraciones uterinas

FACTORES DE RIESGO

•          Bajo peso- altura materna

•          Escaso incremento ponderal durante la gestación

•          Historia previa de Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU)

•          Factores ambientales: tabaco, alcohol, otras drogas

•          Infecciones maternas

•          Enfermedades maternas renales y vasculares

•          Complicaciones de la gestación como los trastornos hipertensivos (1/3 casos)

DIAGNÓSTICO

Actualmente el diagnóstico se establece a través de:

v   Exactitud en las semanas de gestación, para ello es necesario disponer de una ecografía de primer trimestre que nos haya permitido realizar una correcta medición del feto y confirmar la fecha de la última menstruación. La edad de gestación precisa es importante ya que rige las pruebas e intervenciones llevadas a cabo durante el embarazo.

v   Altura uterina: cuando es utilizado correctamente puede llegar a diagnosticar el 60% de los casos de Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU). Se recomienda que cada centro elabore su propia curva de crecimiento.

v   Ecografía fetal que permite medir los parámetros biométricos fetales con regularidad, éstos incluyen el diámetro biparietal (DBP), circunferencia de la cabeza (CC), circunferencia abdominal (CA) y longitud del fémur (LF) permitiendo calcular mediante fórmulas matemáticas el peso fetal estimado (PFE), si éste se encuentra por debajo del percentil 10 para la edad de la gestación en 2 determinaciones separadas de 2 semanas, puede establecerse el diagnóstico de Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU), con esta definición aumentó la sensibilidad pero se redujo la especificidad, de forma que fetos sin problema de restricción real de crecimiento pero con peso en el extremo de la normalidad fueron clasificados como patológicos.

v   La incorporación del Doppler permite incrementar la eficacia en el seguimiento clínico. Es una técnica no invasiva que permite el estudio de la circulación uteroplacentaria y fetal. Los principales parámetros son: Arteria umbilical, arteria cerebral media (ACM) y Ductus Venoso. El deterioro de alguno de estos parámetros Doppler precede en días al test no estresante y al perfil biofísico. Por tanto, el Doppler permite un mejor seguimiento con controles seriados y estrictos de los fetos con Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU), además supone una ayuda en la definición de criterios para optimizar la finalización de la gestación.

Doppler Arteria Umbilical: el aumento de la resistencia a nivel de la microcirculación placentaria se traduce en un aumento de la resistencia a nivel de la arteria umbilical. La anormalidad de la onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical se correlaciona bien con la presencia de hipoxia.

Doppler de la arteria cerebral media (ACM): ante la presencia de hipoxia, el feto redistribuye la sangre hacia los territorios más vulnerables (cerebro, corazón y riñón) La vasodilatación cerebral puede ser evaluada mediante Doppler a nivel de la arteria cerebral media (ACM). Las alteraciones de la onda de velocidad de flujo de la arteria cerebral media (ACM) se correlaciona bien con hipoxia, constituyendo el parámetro más sensible para predecir malos resultados obstétricos en el CIR (crecimiento intrauterino retardado):

Doppler venoso: la alteración de flujos venosos es propia de los fetos en estadio avanzado de compromiso fetal, correlacionándose tanto con hipoxia como con acidosis. El ductus venoso es la vena cuyo estudio Doppler es más reproducible.

v   El registro de la frecuencia cardíaca fetal, no es prioritario en el seguimiento de fetos con restricción del peso.

v   Si el test basal presenta una disminución de la variabilidad (ritmo silente), y principalmente si se acompaña de desaceleraciones repetidas, es indicativo de un feto no sólo hipóxico, sino también acidótico. Esta disminución de la línea de base a corto plazo aparece sólo unos días antes de la descompensación fetal, y se asocia con un aumento de la mortalidad perinatal y de secuelas neurológicas importantes en los recién nacidos que sobreviven.

v   La disminución del ILA puede asociarse a una insuficiencia placentaria e hipoxia, esta disminución junto con las alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal, son los factores que más contribuyen al valor predictivo positivo.

Las definiciones de RCIU simétrico o asimétrico, anteriormente mencionadas, no tienen sentido como diagnóstico estructurado en decisiones clínicas, aunque pueden utilizarse para orientar mejor el caso.

Doppler – Peso Fetal Estimado ‹p10

I – Sin signos de insuficiencia placentaria PFE<p3

II – Aumento moderado de resistencia placentaria sin signos de

Redistribución

III – Aumento severo de resistencia placentaria sin signos de redistribución

IV – RCIU con signos de redistribución hemodinámica

V – RCIU con alteración hemodinámica grave

TRATAMIENTO

La conducta deberá ser activa ante el riesgo de la mala oxigenación fetal.

No existe evidencia de que el reposo hospitalario comporte ningún beneficio en los resultados perinatales aunque parece razonable recomendarlo.

Entre las 24 y 34 semanas la maduración pulmonar con corticoides reduce el riesgo de distrés respiratorio en caso de que se requiera la finalización de la gestación.

La ferroterapia, el suplemento con folatos, los suplementos calóricos y proteicos, el uso de fármacos bloqueantes de los canales de calcio y de betamiméticos, así como la oxigenoterapia materna no han demostrado ningún beneficio en la Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU).

La mejor medida terapéutica es la finalización de la gestación en el momento más adecuado. La correcta actuación obstétrica va a venir determinada por la contraposición de los riesgos a los que sometemos al feto dejándolo en un ambiente intrauterino que le es hostil, a los riesgos inherentes a la prematuridad a la que le expondremos si finalizamos electivamente la gestación.

No existe un protocolo rígido pues va a depender de múltiples factores como la edad gestacional, la severidad del RCIU, el grado de compromiso hemodinámico del feto y el resultado de la pruebas de bienestar fetal.

Será indicación de terminar la gestación, la presencia de signos que nos orienten hacia una situación hemodinámica de redistribución:

·                                        Ausencia de flujo diastólico o flujo revertido en la arteria umbilical.

·                                        Alteraciones en el registro de frecuencia cardiaca fetal antenatal.

·                                        Oligoamnios severo (ILA<5).

·                                        Perfil biofísico claramente alterado.

·                                        Curva de crecimiento estable en las últimas 3 semanas.

Para indicar la vía de parto, deberemos considerar el tiempo de gestación, las condiciones obstétricas, el estado del feto y la patología asociada. Siempre se considerará la madurez fetal, y se administrarán corticoides en caso de inmadurez.

La cesárea electiva deberá indicarse cuando las condiciones obstétricas sean desfavorables o exista evidencia de un estado fetal que no permita una inducción y parto por vía vaginal.

COMPLICACIONES:

Los fetos con Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU) presentan mayor riesgo de prematuridad, pérdida del estado de bienestar durante el parto con mayor morbimortalidad neonatal, por dificultades en la adaptación posnatal.

Complicaciones neonatales inmediatas:

–                                                                Hipoglucemia (15%)

–                                                                Policitemia e hiperviscosidad sanguínea

–                                                                Hipocalcemia

–                                                                Inestabilidad térmica

–                                                                Trombocitopenia

–                                                                Aspiraciones meconiales, hipertensión pulmonar, enterocolitis necrosante e insuficiencias renales.

PRONÓSTICO

Para el recién nacido supone diversas alteraciones metabólicas, policitemia, dificultades en la transición pulmonar, hemorragia intraventricular, deterioro de la función cognoscitiva y parálisis cerebral. Varios estudios epidemiológicos y en animales al inicio de la década de 1990 comenzaron a informar sobre las secuelas a largo plazo de la Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU), entre ellas la hipertensión en adultos, cardiopatía, accidente vascular cerebral y diabetes.

Los trabajos de Harvey y cols. demuestran que la restricción del peso fetal durante la gestación se relaciona con patología futura, no sólo del recién nacido, sino incluso del adolescente y del adulto. Los enlentecimientos del crecimiento que se producen después de la semana 34 se asocian, a una reducción pondoestatural posnatal que se mantiene hasta los 4 años de edad, y los que se inician antes de la semana 26 presentan menor capacidad intelectual y habilidad motora hasta los 5-7 años.

Los niños con Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU) presentan problemas pediátricos que se centran principalmente en el crecimiento somático, la repercusión endocrino-metabólica y reproductiva, y el desarrollo psicoevolutivo.

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

Mujer de 33 años, que acude a la consulta de matrona para el primer control de embarazo en su centro de atención primaria de referencia en Pamplona (CAM Barañain)

·                                                               FUR: 12/05/08.

·                                                               FPP: 16/02/09.

·                                                               SG (semanas de gestación): 9.

·                                                               TPAL: 0.0.0.0.

·                                                               A(+)

·                                                               PESO INICIAL: 53 Kg.

·                                                               ALTURA: 162 cm.

·                                                               IMC: 20.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Sin antecedentes familiares de interés.

ANTECEDENTES PERSONALES

·                            No alergias médicas conocidas.

·                            Parotiditis en la infancia.

·                            Hepatitis A.

·                            Hipercolesterolemia.

·                            Mastoplastia derecha.

·                            Dieta normal.

·                            Fumadora: 5-8 cigarrillos/ día.

En la primera visita de control realizada por la matrona, se solicitan las pruebas según protocolo y se realiza educación sanitaria por parte de la comadrona así como resolución de dudas:

Ø   Analítica 1º Trimestre.

Ø   Ecografía 1º Trimestre.

Ø   Triple Screening Bioquímico 1º Trimestre y Alfa-fetoproteína para detección de defectos del tubo neural a realizar en la semana 17 según datación del embarazo por ecografía.

Los resultados de las pruebas solicitadas en esta visita son normales: serologías (toxoplasmosis negativa, VIH negativa, Lúes negativa, rubéola inmunizada), Triple Screening de bajo riesgo. Ecografía: gestación evolutiva concordante con amenorrea.

La gestante continúa control obstétrico habitual en su CAM, hasta la 25 semanas de gestación, momento de derivación a consultas externas de alto riesgo obstétrico en el complejo hospitalario de Navarra (CHN) , tras la medición de la altura uterina por parte de la matrona y la no concordancia de la misma con las semanas de gestación correspondientes.

CONTROL ECOGRÁFICO

La ecografía del 2º trimestre se realiza a las 21 semanas de gestación, en la que se observa un decalage de 1 semana con la FUR. Doppler de arterias uterinas normal.

Ecografía a las 25 semanas, tras ser derivada al CHN, se observa un decalage de dos semanas, doppler de arterias uterinas patológico, arterias umbilical y cerebral media normales. No insuficiencia placentaria, líquido amniótico normal.

Ecografía a las 27 semanas de gestación, se mantiene decalage y doppler de arterias uterinas patológico.

Ecografía de las 29 semanas, decalage de 2.4 semanas, doppler arterias uterinas patológico. Peso fetal estimado (880 gr), percentil 5. Diagnóstico de Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU) tipo II, lo que genera nuevo plan de control de la gestación:

Ø   NST, control de tensión arterial y proteinuria bisemanales.

Ø   Ecografía y doppler semanal.

Ø   Biometrías fetales bisemanales.

Ecografía a las 30 semanas, decalage de 2.2 semanas, doppler arterias uterinas patológico. NST: variabilidad correcta y reactividad fetal acorde a edad gestacional, no presencia de dinámica uterina.

Ecografía a las 31 semanas, decalage de 3.1 semanas, se mantiene doppler arteria uterinas patológico, con arteria umbilical y cerebral media normales. Peso fetal estimado: (1.085 gr), percentil 3.

Ecografía a las 32 semanas, decalage de 3.3, doppler en idénticas condiciones. NST normal.

Ecografía a las 33 semanas, decalage de 3.2 semanas, doppler en arterias uterinas patológico, peso fetal estimado (1.239 gr), se mantiene en el percentil 3.

Ecografía a las 34 semanas, decalage 3.3 semanas, doppler arterias uterinas patológico, arteria umbilical y cerebral media normales.

Ecografía a las 35 semanas, decalage de 4.3 semanas, doppler arterias uterinas patológico, arterias umbilical y cerebral media normales, peso fetal estimado (1430 gr) percentil <3. Placenta engrosada de 48 mm, no insuficiencia placentaria.

Se solicitan Tóxicos en orina (resultados negativo) y se programa inducción a las 37 semanas.

Resto de controles en consulta de alto riesgo obstétrico están dentro de la normalidad.

PARTO

Ø   22/01/09 a las 6:45 horas. acude a sala de partos en el curso de las 36 semanas de gestación por RPM (rotura prematura de membranas)

Ø   TV: cuello posterior, formado, OCE permeable a punta de dedo, cefálica libre, BAR.

Ø   Se realiza RCTG.

Ø   Constantes vitales: Tensión arterial: 126/72 mmHg, Temperatura: 36,1º, frecuencia cardiaca: 90 latidos por minuto.

Ø   Se inicia inducción con propess.

Ø   Anestesia peridural.

Ø   A las 05:20 h. del día 23/01/09, se realiza una cesárea por RPBF (riesgo pérdida del bienestar fetal).

Ø   R.N. niña de 1,360 gramos, APGAR: 4/8/10.

Ø   Traslado a neonatología en incubadora con oxígeno a 6 litros.

Ø   Madre se traslada a la sala de despertar 2 horas.

EVOLUCIÓN DEL NEONATO

Ø   RN de “muy bajo peso”; peso 1.360 gramos , talla: 47cm

Ø   grupo: A+, Coombs directo –

Ø   PH : 7.29/ 7.24

Ø   Ingresado hasta pesar 2.300 gramos

Ø   Lactancia mixta

PLAN DE SEGUIMIENTO

Ø   Control analítico diario: Hemograma, bioquímica, coagulación.

Ø   Análisis diario de orina y heces

Ø   Gasometría arterial cada 2 días

Ø   Peso cada día

Ø   Dia 23/01/09, RX Tórax: sin alteraciones significativas

Ø   Dia 29/01/09, ECO Abdominal: dentro de la normalidad

Ø   Dia 30/01/09, ECO Craneal: dentro de la normalidad

Ø   Analíticas OK

Peso a los 10 días del nacimiento: 1.569 g

Tras el alta: visita a la unidad de neonatología para pesado

§                       Resto controles en su ambulatorio.

DISCUSIÓN DEL CASO CLÍNICO

Según el protocolo de Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU) realizado por el servicio de Obstetricia y Ginecología del Complejo Hospitalario de Navarra:

·                            En todos los casos de RCIU se aconsejará a la gestante reposo relativo domiciliario y la eliminación de posibles factores externos (tabaco, drogas,…), en nuestro caso no queda constancia en la historia clínica de que se realizase un seguimiento del hábito tabáquico de la gestante, ni de la educación sanitaria realizada en el contexto de Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU).

·                            Las pruebas realizadas, el control de la gestación y la asistencia al parto y neonato nos parecen correctas en base al protocolo de nuestro hospital y la bibliografía utilizada.

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