El respeto de la autonomía del paciente: consentimiento informado e instrucciones previas

Autores: Manuel Díaz del Blanco, Silvia Nikole Arcoiza Pato, Ignacio Pérez García y Francisco José Herrero León

Introducción

La autonomía del paciente es uno de los cuatros pilares fundamentales en los que se basa la bioética, junto con la no maleficencia, la beneficencia y la justicia. Por tanto, el respeto a la autonomía del paciente es una norma de obligado cumplimiento excepto en aquellas situaciones en las que se hayan visto mermadas las capacidades psíquicas del paciente y este no haya dejado expresadas sus preferencias por escrito.

El consentimiento informado se creó con el fin de respetar las preferencias y valores de los usuarios, siendo la herramienta más importante de la legislación sanitaria española para dar cumplimiento al principio de autonomía del paciente. Este procedimiento consiste en explicar a un paciente el origen de la enfermedad que padece, los efectos que esta puede producir, los procedimientos para su diagnostico y tratamiento y los riesgos que estos pueden tener para la salud del enfermo, solicitando posteriormente la aprobación del paciente para llevar a cabo los procedimientos explicados. Por supuesto la información proporcionada debe ser objetiva y no debe intentarse coaccionar al paciente para que de su aprobación.

Para aquellos casos en los que las capacidades psíquicas del paciente no le permitan decidir sobre su futuro terapéutico, la legislación española también diseña un procedimiento, que se denomina instrucciones previas, y que permite al usuario actuar con autonomía. La ley contempla en este punto la posibilidad de que una persona mayor de edad y capaz deje constancia por escrito de manera anticipada sus preferencias en caso de que en un determinado momento no pueda expresarlas personalmente.

El consentimiento informado

Según la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, se necesita el consentimiento libre y voluntario del paciente ante todas las actuaciones que se realicen en el ámbito de su salud. Para ello, éste debe estar primeramente bien informado y haber podido valorar las opciones propias del caso para dar su consentimiento basándose en datos objetivos.

Grupos con dificultades para actuar con autonomía

El consentimiento informado es un procedimiento indispensable que debe garantizarse independientemente de las circunstancias personales en las que se encuentre el paciente, debiendo prestar atención a aquellos grupos especialmente vulnerables que tiene su autonomía reducida no solo en el ámbito sanitario, sino en otros muchos campos. Entre los grupos de población vulnerables se encuentran los niños, las personas con discapacidad sensorial, los extranjeros con dificultad para entender el idioma, los afectados por trastornos psiquiátricos o aquellas personas con que por su bajo nivel de estudios u otras situaciones personales puedan verse coaccionadas por terceros.

La manera de proceder en caso de trabajar con algunos de estos grupos vulnerables queda ya establecida en la legislación española mediante la inclusión del consentimiento por representación. Según la Ley 41/2002, el consentimiento por representación se efectuará por personas vinculadas al paciente por razones familiares o, de hecho, cuando este no está en condiciones de hacerlo por incapacidad física o psíquica o cuando se trate de un menor de edad incapaz intelectual y emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En algunos casos las personas pueden ser incluso declaradas legalmente incapaces; en cuyo caso el juez nombra un tutor que decide por el paciente.

En el caso de pacientes menores de edad que, a juicio del facultativo, no tengan la capacidad de comprender la información que se les trata de transmitir sobre el proceso asistencial, el consentimiento lo darán los padres o el representante legal del pequeño, una vez escuchada la opinión de este. Si se trata de pacientes de más de 12 años, el código civil establece que si el menor es lo suficientemente maduro, el formulario del consentimiento informado será firmado tanto por él como por los padres, mientras que en caso de menores emancipados o mayores de 16 años, no es necesario prestar consentimiento por representación a no ser que, según el criterio del facultativo, se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor.

El procedimiento en caso de personas con discapacidades visuales o auditivas graves no está contemplado en la ley sanitaria, si bien otras normativas estatales o autonómicas realizas para proteger los derechos de los discapacitados indican que la administración deberá garantizar que la información y el consentimiento informado en el ámbito sanitario sean accesibles y comprensibles para estos colectivos mediante adaptaciones de los documentos o incluso mediante el personal de apoyo oportuno. Sin embargo, en la práctica los discapacitados siguen encontrándose con limitaciones a la hora de ejercer su autonomía en el procedimiento del consentimiento informado, al igual que les sucede a otros colectivos con dificultades para comunicarse como los inmigrantes con un bajo nivel de conocimiento del idioma local.

Consentimiento oral o escrito

El consentimiento deberá ser, como norma general, transmitido de forma oral. Sin embargo, hay varios casos en los que este se deberá hacer de forma escrita por el riesgo y complejidad de la actuación, como por ejemplo para la realización de una intervención quirúrgica, un procedimiento de diagnóstico o terapéutico invasor o cualquier otra actuación que pueda entrañar un riesgo de notable repercusión negativa sobre la salud del paciente. A la hora de decidir si la actuación requiere o no el consentimiento por escrito deberá tenerse en cuenta que cuanto más dudosa sea la efectividad del procedimiento o más importantes los riesgos que se asumen, más necesario se hará el uso de este formato. En los casos que entrañan duda serán las propias administraciones sanitarias o incluso el propio facultativo quien deba decir la conveniencia o no de requerir al paciente el consentimiento por escrito.

Situaciones que no requieren el consentimiento informado

La mayor parte de las actuaciones en el ámbito sanitario requieren el consentimiento del paciente o de su representante, sin embargo, existen algunas excepciones como por ejemplo en casos de extrema urgencia en los que no intervenir supondría un grave riesgo para la salud del paciente, ocasionándole lesiones irreversibles o incluso la muerte. Tampoco se requerirá el consentimiento informado cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública.

El facultativo también podrá llevar a cabo la intervención sin la aprobación del usuario si el hecho de informar al paciente es claramente perjudicial para su estado de salud o en caso de que el enfermo renuncie a ser informado en cuyo deberá dejarse constancia por escrito y adjuntarse la documentación oportuna a la historia clínica.

Instrucciones previas

Este documente permite que los ciudadanos dejen constancia por escrito de los cuidados y tratamientos que quieren y no quieren recibir cuando su estado físico y/o mental no les permita tomar esta decisión. Además, los usuarios pueden indicar si tras su fallecimiento desean que sus órganos sean donados o si quiere que estos sean empleados para la docencia o en proyectos de investigación. Para plantear las instrucciones previas los usuarios únicamente tienen como limitación el ordenamiento jurídico, lo que supone la exclusión de cualquier clase de petición de eutanasia activa. Si un facultativo, alegando objeción de conciencia, se negase a llevar a cabo los deseos del paciente, se consultará al comité de ética del centro sanitario, si bien la administración siempre deberá hacer todo lo posible por atender las instrucciones previas si estas no infringen la legalidad.

Tramitación del documento de instrucciones previas

La legislación estatal que regula la autonomía del paciente (Ley 41/2002) indica que serán los diferentes servicios de salud quienes regularán el procedimiento adecuado para que, llegado el caso, se garantice el cumplimiento de las instrucciones previas, dejando libertad a cada comunidad autónoma para que regule este trámite. Únicamente se indica que se deberá dejar constancia por escrito de las instrucciones previas.

Las legislaciones autonómicas en muchos casos permiten la designación de un representante para que se comunique con el equipo sanitario y vele por el cumplimiento de las instrucciones. Las indicaciones del paciente siempre prevalecerán sobre las opiniones que puedan realizar otros familiares o allegados.

Debe tenerse en cuenta que las instrucciones previas pueden anularse en cualquier momento, siempre que se deje también constancia por escrito y que del mismo modo pueden ser actualizadas, por lo que siempre se tendrá en cuenta el último documento realizado, en caso de que el paciente haya efectuado más de uno.

Para solicitar la inclusión de instrucciones previas en los diferentes registros habilitados por las administraciones sanitarias es necesario formalizar antes el documento ante notario, ante tres testigos que certificarán que el demandante actúa libremente o ante la administración, siendo habitual que los propios funcionarios del registro formalicen el documento. Junto al documento de formalización debe entregarse un impreso que facilita la administración y que deberá rellenarse. Además, si la formalización es ante notario se requerirá una copia autoriza de esta y si se ha hecho ante testigos deberá mostrase el original de sus DNI y entregarse una fotocopia compulsada de los mismos.

Para que las instrucciones previas que un ciudadano ha realizado en una comunidad autónoma puedan conocerse en otras administraciones sanitarias de todo el país y aplicarse por tanto si el paciente es atendido fuera de su región es necesario que exista un registro estatal. La ley 41/2002 contempla la creación de este servicio, que fue llevado a cabo una vez aprobado el Real Decreto 124/2007 por el que se regula el Registro nacional de instrucciones previas y el correspondiente fichero automatizado de datos de carácter personal.

Muchos de los países de nuestro entorno contemplan también en sus legislaciones la posibilidad de que los ciudadanos dejen por escrito de manera anticipada sus preferencias a la hora de recibir atención médica si ellos no estuviesen en condiciones físicas o mentales de poder decidir. Actualmente, los diferentes registros europeos de instrucciones previas no se encuentran conectados, por lo que sería recomendable que en un futuro pueda accederse a estos documentos desde cualquier estado de la Unión Europea.

Bibliografía

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