Reinserción reforzada del tendón rotuliano en paciente intervenido de prótesis total de rodilla. A propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 1–Enero 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº1: 235

Autor principal (primer firmante): Ricardo Gutiérrez de Torres

Fecha recepción: 27 de diciembre, 2022

Fecha aceptación: 24 de enero, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(1) 235

Autores

  1. Ricardo Gutiérrez de Torres, MIR. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario San Jorge.
  2. Antonio Viñas Lopez, F.E.A. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario San Jorge
  3. Natalia Cartiel Marco, MIR. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario San Jorge.
  4. Iraia Berasategi Noriega, MIR. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario San Jorge.
  5. Carmen Cacharrón Rodríguez. MIR. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario de la Ribera.
  6. Paúl Vicente Alonso de Armiño, F.E.A. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario San Jorge.

Resumen

Las lesiones del aparato extensor de la rodilla (tendón rotuliano, músculo cuádriceps y rótula) durante las intervenciones de artroplastia total suponen una temida complicación, dado su alto impacto a nivel funcional. En lo que refiere al tendón rotuliano, las opciones quirúrgicas para la reparación son amplias y diversas. En cuanto a criterios pronósticos, una pronta reintervención sobre la lesión tendinosa parece contribuir a obtener mejores resultados clínicos y funcionales.

En este artículo se expone un caso clínico en el que se optó por reinserción reforzada mediante plastia con tendones de semitendinoso y recto interno autólogos.

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Introducción

El aparato extensor de la rodilla está constituido por la rótula, el tendón rotuliano y el músculo cuádriceps. La ruptura de cualquiera de estos componentes tiene consecuencias altamente invalidantes para el paciente, dada la pérdida de la extensión activa en la rodilla. La rotura del aparato extensor sobre prótesis total de rodilla (PTR) es una grave complicación con una incidencia del 0,1 al 2,1% (1), teniendo la afectación del tendón rotuliano una incidencia que oscila entre el 0,17 y el 1,4% (2). En estos casos la reconstrucción quirúrgica es imprescindible para recuperar una buena funcionalidad en dicha articulación.

La tracción excesiva sobre la inserción tibial del tendón rotuliano puede provocar su avulsión o su debilitamiento durante la eversión de la rótula para exponer la rodilla. Este efecto se verá agravado en el contexto de una rodilla rígida (3).

Existen varias opciones quirúrgicas a la hora de reparar este tipo de lesiones: reparación directa por sutura, o reinserción fijada con grapas y anclajes; reinserción reforzada mediante semitendinoso, grácil o ligamento sintético y, en casos más complejos, autoinjerto o aloinjerto a partir del tendón aquíleo. Revisiones bibliográficas en la materia, plantean la reinserción reforzada, así como el auto/aloinjerto como técnicas quirúrgicas con mejor resultado a medio y largo plazo frente a la reparación directa (4).

El tiempo transcurrido entre la ruptura tendinosa y su reparación parece mostrarse como un determinante crítico. La bibliografía consultada concluye que este tiempo no debería exceder la semana (5) para obtener un resultado lo más satisfactorio posible, dentro del complicado pronóstico de estas lesiones

Material y métodos

Paciente varón de 64 años con clínica de gonartrosis a nivel de la extremidad inferior derecha intervenido de artroplastia total de rodilla. Antecedentes personales de polineuropatía motora y sensitiva. Durante la intervención, en un contexto de rodilla excesivamente rígida, el paciente sufre una desinserción prácticamente completa del tendón rotuliano a nivel de la tuberosidad tibial anterior (TTA) al reducir la rótula con los componentes definitivos de la prótesis ya colocados. En un primer tiempo se realiza sutura directa del tendón, con anclajes tipo Mitek de 2 mm y sutura doble tipo Krakow. Refuerzo mediante vycril del 2 y del 0, con posterior cierre por planos. Se coloca férula suropédica en aproximadamente 15º de flexión. En un segundo tiempo quirúrgico, pasadas 48 horas, se realiza reinserción reforzada mediante plastia con tendones semitendinoso y grácil autólogos. Se realiza desinserción proximal de los tendones de músculos semitendinoso y grácil (figura 1). Se dispone el tendón del recto interno recorriendo de lateral a medial a través del tendón cuadricipital, mediante 3 incisiones en zigzag, y de proximal a distal a través de la zona medial de la cápsula por el alerón interno. El tendón semitendinoso se pasa a través de los túneles en la zona del alerón externo y posteriormente de medial a lateral a través de tendón del cuádriceps. Posteriormente, se realiza tenodesis del tendón recto interno en la zona nativa de inserción distal en tibia. El tendón semitendinoso se tenodesa con el recto interno en la zona lateral de la rótula, dado su menor longitud. (figura 2).

Figura 1

Figura 2

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Ver: Anexos – Reinserción reforzada del tendón rotuliano en paciente intervenido de prótesis total de rodilla. A propósito de un caso, al final del artículo

RESULTADOS

El control radiológico posterior fue satisfactorio (imágenes 3 y 4). Tras un periodo de ingreso post intervención breve, el paciente es dado de alta para seguimiento evolutivo en consultas externas. Al alta se pauta ortesis tipo Donjoy limitando la flexión de la rodilla a 30º, así como deambulación en descarga. En los primeros seguimientos en consultas, a las pocas semanas de la intervención, se aumentan los grados permitidos de flexión a 50º. El paciente es seguido también por el servicio de rehabilitación.

Actualmente, pasadas 7 semanas de la intervención, su evolución es favorable. Habiendo retirado la rodillera, permitiendo carga parcial de la extremidad con muletas y con balance articular de -5/65º aproximadamente, siguiendo a su vez el tratamiento rehabilitador.

Anexos – Reinserción reforzada del tendón rotuliano en paciente intervenido de prótesis total de rodilla. A propósito de un caso.pdf

Conclusión

La lesión del aparato extensor de la rodilla durante la cirugía de artroplastia total constituye uno de los riesgos con mayor impacto en la funcionalidad del paciente. En lo que se refiere a la lesión del tendón rotuliano (como es en el caso descrito), el tiempo entre la lesión y su reparación parece estar íntimamente relacionado con el pronóstico funcional de la cirugía, estableciéndose el tiempo máximo demorable en una semana.

En cuanto a las opciones quirúrgicas de reparación, la sutura directa parece establecerse como un método inferior frente a otras opciones como la sutura con refuerzo mediante plastia de tendón autólogo de pata de ganso, ligamento sintético o, en casos crónicos, trasplante autólogo o alogénico de tendón aquíleo.

El pronóstico en estas intervenciones a nivel funcional es algo comprometido, si bien un adecuado seguimiento a nivel multidisciplinar (traumatología, rehabilitación y fisioterapia) se relaciona con mejores tasas de éxito.

Bibliografía

  1. Fan CH, Lo CK, Yung SH, Chan KM. A rare mode of extensor mechanism failure in total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2011;26, 338.e9–11
  2. Rand JA, Morrey BF, Bryan RS. Patellar tendon rupture after total knee arthroplasty. Clin Orthop 1989;244:233–8.
  3. Vajapey SP, Blackwell RE, Maki AJ, Miller TL. Treatment of Extensor Tendon Disruption After Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review. J Arthroplasty. 2019 Jun;34(6):1279-1286. doi: 10.1016/j.arth. 2019.02.046. Epub 2019 Feb 27. PMID: 30902501.
  4. Barrack RL, Stanley T, Allen Butler R. Treating extensor mechanism disruption after total knee arthroplasty.ClinOrthop 2003;416:98–104
  5. Siwek CW, Rao JP. Ruptures of the extensor mechanism of the knee joint. J Bone Joint Surg Am 1981;63:932–7