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Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 232
Autor principal (primer firmante): Lorena Malagón López
Fecha recepción: 20 de febrero, 2023
Fecha aceptación: 17 de marzo, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 232
Autores: Lorena Malagón López 1, Lizar Zabala Díaz 1
1 Facultativo Especialista de Área en Cardiología. Hospital Universitario de Navarra
Resumen
Objetivo Evaluar el beneficio obtenido tras la realización del Programa de Rehabilitación Cardiaca (PRC) respecto al control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y su impacto en la capacidad funcional de los pacientes, evaluando, además, si existe diferencias en cuanto a los beneficios obtenidos con el PRC según la estratificación de riesgo inicial.
Material y métodos: Estudio observacional retrospectivo de los pacientes que tras un síndrome coronario agudo han realizado rehabilitación cardíaca en nuestro centro. Se incluyen 446 pacientes que finalizan el PRC. Se analizan sus características basales, sus FRCV y su capacidad funcional mediante METS calculados, previo y post al PRC. Se realiza dicho análisis comparando por grupos de bajo riesgo y moderado/alto riesgo.
Resultados Se obtiene un beneficio respecto al control de los factores de riesgo cardiovascular y el incremento de la capacidad funcional en todos los pacientes tras la realización del PRC, obteniendo un mayor incremento de los METS calculados en el grupo de moderado/alto riesgo respecto al grupo de bajo riesgo.
Conclusiones Todos los pacientes se benefician del Programa de Rehabilitación Cardiaca (PRC) respecto al control de los FRCV y mejora de la capacidad funcional, pero son los pacientes de moderado/alto riesgo los que alcanzan un mayor beneficio en cuando a la mejoría de la capacidad funcional, sin existir diferencias estadísticamente significativas (DES) de los METS calculados entre los grupos de bajo riesgo y moderado/alto riesgo al finalizar el Programa de Rehabilitación Cardiaca (PRC).
Palabras clave: Rehabilitación Cardiaca, prevención secundaria, enfermedad cardiovascular, cardiopatía isquémica, estratificación de riesgo, factores de riesgo cardiovascular, capacidad funcional.
Introducción
La Rehabilitación Cardiaca (RC) es una estrategia fundamental en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular 1, siendo indicación IA por las guías de la Sociedad Europea de Cardiología para la mejoría del pronóstico, reducción de las hospitalizaciones, disminución de la mortalidad cardiovascular e incluso la mortalidad total de los pacientes que han presentado enfermedad cardiovascular 2, como han demostrado numerosos estudios desde hace más de 30 años 3-4.
Por ello, cada vez se están creando más Unidades de Rehabilitación Cardiaca en España y en nuestro centro finalmente se puso en marcha en mayo de 2019.
El PRC, no es únicamente un programa de entrenamiento mediante ejercicio físico supervisado, si no también consiste en la educación, modificación de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), mejoría de la adherencia terapéutica, consejo nutricional y soporte psicológico de los pacientes.
Para ello, es fundamental un trabajo multidisciplinar, integrado principalmente por Cardiólogos/as, Rehabilitadores/as, Fisioterapeutas y Enfermería especializada, y que precisa un apoyo de Endocrinología y Nutrición y Psicología, fundamentalmente, además del apoyo de otras especialidades.
La RC consta de 3 fases
Fase I (durante el ingreso hospitalario)
Fase II (ambulatoria supervisada)
Fase III (de mantenimiento el resto de sus vidas).
Para una correcta planificación de un Programa de Rehabilitación Cardiaca (PRC) se precisa una adecuada valoración integral de los pacientes, desde el punto de vista clínico, físico y psicológico. 1
Para llevar a cabo un PRC personalizado, inicialmente se debe estratificar el riesgo de los pacientes clasificándolos en bajo, moderado o alto riesgo.
Dicha estratificación permite definir el lugar donde realizarán la fase II del PRC 1 (hospitalariamente o extrahospitalariamente), el grado de supervisión y las medidas de seguridad a tener en cuenta. La estratificación se realiza mediante una adecuada anamnesis, exploración física y pruebas complementarias.
Se tienen en cuenta variables como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), la capacidad funcional, la presencia de arritmias malignas, los criterios de fragilidad, presencia de isquemia residual o hipertensión pulmonar moderada-severa, control previo de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y no menos importante, su situación psicológica (datos de ansiedad/depresión) y social.
Programas
En nuestro centro, los pacientes son seleccionados para realizar la fase II mediante 3 programas diferentes según su riesgo y características personales:
- Hospitalario. Programa supervisado y monitorizado.
- En centros polideportivos asociados al Centro de Estudios, Investigación y Medicina del Deporte (CEIMD) mediante un acuerdo entre Salud y dicho organismo público: En esta modalidad, se tratan pacientes de bajo riesgo mediante instructores debidamente formados.
- Telemedicina. Modalidad en auge especialmente tras la pandemia por SARS-CoV-2. Puede ser completamente telemática o bien, semipresencial, acudiendo un día a la semana a la Unidad y realizando el resto de días a distancia.
Los pacientes estratificados como moderado y alto riesgo, deben realizar la fase II del Programa de Rehabilitación Cardiaca (PRC) de forma monitorizada. En cambio, los de bajo riesgo pueden realizar programas hospitalarios o telemáticos.
En nuestro centro, la gran mayoría de los pacientes de bajo riesgo realizan la fase II del PCR en los centros dependientes del CEIMD con instructores formados y monitorizados mediante pulsómetro. Los pacientes de moderado y alto riesgo, en cambio, realizan el PRC en la Unidad de Rehabilitación Cardíaca, monitorizados mediante telemetría electrocardiográfica (ECG) y supervisados con un cardiólogo en el gimnasio.
Durante la fase II, se diseña un programa individualizado de fuerza y resistencia tanto en el programa hospitalario como en el extra hospitalario durante un total de 20-24 sesiones.
Para la programación del entrenamiento de fuerza se calcula la repetición máxima (RM) de los grupos musculares que se trabajan (sentadilla o press pierna, dorsal ancho, pectoral y bíceps). Con el cálculo de la RM se programa el entrenamiento progresando desde el 40% al 60% de la misma.
La programación del entrenamiento de resistencia es diferente en el programa extra hospitalario y en hospitalario. En el programa extra hospitalario se entrena caminando o corriendo en modo interválico entre el 70 y el 85% de la frecuencia cardíaca máxima obtenida en la prueba de esfuerzo inicial.
En el programa hospitalario se entrena en tapiz rodante o en bicicleta con programas de entrenamiento continuo o interválico. El diseño del entrenamiento aeróbico en tapiz se realiza en función de los umbrales ventilatorios obtenido mediante ergoespirometría y en bicicleta mediante los umbrales lácticos obtenidos en la prueba submáxima con medición de lactato.
Además, algunos pacientes no revascularizables que muestran isquemia en las pruebas de esfuerzo realizadas previo al inicio del Programa de Rehabilitación Cardiaca (PRC), realizan entrenamiento en isquemia guiado mediante electrocardiograma y/o clínica de angina.
Material y Métodos
El objetivo del presente estudio es analizar las características basales de los pacientes que han realizado el PRC desde su puesta en marcha en nuestro centro y estudiar los objetivos de prevención secundaria alcanzados tras la realización del mismo.
Además, se ha querido analizar si los resultados obtenidos en el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y del cambio en la capacidad funcional obtenida mediante METS calculados difiere según si el paciente es considerado de bajo riesgo o bien de moderado/alto riesgo.
Se trata de un estudio observacional descriptivo retrospectivo en el que se incluyen a los pacientes que han finalizado el PRC desde su puesta en marcha en nuestro centro en mayo de 2019 hasta mayo de 2021.
Dada la imposibilidad de acceso a todos los pacientes incluidos en el estudio para obtener su consentimiento informado para ser incluidos en dicho estudio (por motivos de mortalidad, número elevado de pacientes, imposibilidad para contactar con todos ellos…), se solicitó la exención del consentimiento informado a la comisión de investigación, innovación y desarrollo de nuestro hospital. Dicha aprobación fue ratificada por el Comité Ético de investigación médica del mismo centro.
En el estudio se realiza una descripción de las características demográficas basales de los pacientes, sus factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y su capacidad funcional pre y post al programa.
El análisis estadístico se ha realizado mediante el software Stata 15.1. El análisis comparativo se ha realizado mediante los test Chi 2, t de Student o U de Mann-Whitney según corresponde.
Resultados
En nuestra Unidad se han valorado 530 pacientes que habían sido dados de alta de planta de hospitalización de Cardiología con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo (SCA), de los cuales han finalizado el 84,16% (446 pacientes), no han finalizado el programa el 1,87% (10 pacientes) y han rechazado el 13,97% (74 pacientes).
Los resultados que se muestran a continuación son de los 446 pacientes que finalizan el programa de rehabilitación.
El 63,9% de ellos son pacientes de moderado/alto riesgo, mientras que el 36,1% restante, son pacientes de bajo riesgo, como se muestra en el Gráfico 1.
Gráfico 1. Pacientes que finalizan el PRC estratificados por riesgo.
Ver: Anexos – Rehabilitación en el paciente con cardiopatía isquémica. Comparación de resultados según la estratificación de riesgo, al final del artículo
En lo que respecta al tipo de programa, de forma global, el 67,04% realizan programa hospitalario, el 20,63% programa en el CEIMD y el 12,33% de forma telemática.
Gráfico 2. Destino de los pacientes que realizan el PRC si lo han finalizado.
Ver: Anexos – Rehabilitación en el paciente con cardiopatía isquémica. Comparación de resultados según la estratificación de riesgo, al final del artículo
Si lo analizamos según el riesgo inicial, dentro del grupo de los pacientes de bajo riesgo, el 27,27% realiza programa hospitalario, el 54,55% en el CEIMD y el 18,18% programa telemático. En cuanto a los pacientes de moderado-alto riesgo, el 95,17% realiza programa hospitalario y el 4,83% programa telemático.
Gráfico 3. Destino de los pacientes (en porcentaje) para realización del PRC según riesgo inicial. CEIMD: Centro de Estudios, Investigación y Medicina del Deporte.
Ver: Anexos – Rehabilitación en el paciente con cardiopatía isquémica. Comparación de resultados según la estratificación de riesgo, al final del artículo
La mediana de edad total es de 58 años [rango intercuartílico, 52-66 años] y el 19,73% son mujeres.
Las características basales de los pacientes según el riesgo inicial quedan reflejadas en la Tabla 1. Como se observa, no existen diferencias estadísticamente significativas (DES) en cuanto a sexo o edad, ni tampoco a fumadores activos iniciales o hipertensión arterial (HTA), aunque esta última al borde de la significación estadística con un porcentaje más elevado de hipertensos en el grupo de moderado/alto riesgo.
Los pacientes de bajo riesgo, en comparación con el grupo de moderado/alto riesgo, tenían cifras de colesterol LDL más altas (79,58mg/dl vs 73,38mg/dl, p=0,001), pero eran menos diabéticos (10,71% vs 20,24%, p=0,016) y tenían mejor FEVI(58,5% ±4,6 vs 53,1 ±8,6, p<0,001). Además, los pacientes de bajo riesgo tenían mejor capacidad funcional previo a la realización del PRC según los METS calculados (10,63 ±2,7 vs 9,33 ±2,5, p<0,001).
Tabla 1. Características basales, factores de riesgo cardiovascular y capacidad funcional por METS estimados previo a la realización del PRC. Datos expresados en porcentaje o en media (desviación estándar).
Ver: Anexos – Rehabilitación en el paciente con cardiopatía isquémica. Comparación de resultados según la estratificación de riesgo, al final del artículo
Respecto a los objetivos del control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), de forma global, y realizando una comparativa de los datos previos a iniciar el programa y tras finalizar el mismo, se consigue un 74,8% de deshabituación tabáquica.
Una reducción de colesterol LDL estadísticamente significativa (75,43 mg/dl±24,7 al inicio del programa vs 60,73±6,9 al final, p=0,01), un porcentaje elevado de control de hipertensión arterial (HTA) (un 96,6% de pacientes hipertensos con cifras controladas al finalizar el PRC).
Una media de hemoglobina glicosilada (HbA1c) en pacientes diabéticos menor de 7%, una reducción estadísticamente significativa del Índice de Masa Corporal (IMC) (28.64 kg/m2±12 inicial vs 27,68 kg/m2±4,27 final, p<0,001) y una mejoría de la capacidad funcional según METS calculados (9,7 ±2.7 inicial vs 11,3 ±2.6 final, p<0,001); el 96,1% de los pacientes ha obtenido una diferencia >1METS tras realizar el programa.
Tabla 2. Comparación de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y de la capacidad funcional previo al inicio del Programa de Rehabilitación Cardiaca (PRC) y tras finalización del mismo.
Ver: Anexos – Rehabilitación en el paciente con cardiopatía isquémica. Comparación de resultados según la estratificación de riesgo, al final del artículo
Si analizamos dichas diferencias según el riesgo inicial del paciente, observamos que no existen DES en cuanto a la deshabituación tabáquica, colesterol LDL final alcanzado, control de hipertensión arterial (HTA) o HbA1c en pacientes diabéticos (tabla 3). Sin embargo, sí que se objetiva un mayor aumento de los METS calculados en los pacientes de moderado/alto riesgo respecto a los de bajo riesgo (1,86 ±1,98 en grupo de moderado/alto riesgo vs 1,16 ±1,7 en grupo de bajo riesgo, p=0,03), sin objetivar DES en los METS calculados finales entre ambos grupos.
Tabla 3. Factores de riesgo cardiovascular y capacidad funcional mediante METS calculados tras la finalización del PRC según riesgo inicial de los pacientes.
Ver: Anexos – Rehabilitación en el paciente con cardiopatía isquémica. Comparación de resultados según la estratificación de riesgo, al final del artículo
Conclusión
De forma global y concordante con estudios previos descritos en la literatura, en todos los pacientes se obtiene un beneficio significativo en cuanto al control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)y mejoría de la capacidad funcional tras la realización de un PRC.
Si analizamos según la estratificación de riesgo inicial, los pacientes de moderado-alto riesgo realizaron en mayor proporción un programa hospitalario como es esperable, en vista de que son pacientes que precisan monitorización ECG.
El porcentaje de pacientes de moderado-alto riesgo que realizaron programa telemático se debió a que en contexto de la pandemia por SARS-CoV-2, hubo que cerrar el gimnasio y era la única alternativa de que disponíamos para realizar el seguimiento de dichos pacientes.
En cuanto al control de los FRCV, a pesar de que había diferencias en cuanto a hipertensión arterial (HTA), DM y cifras de colesterol LDL entre ambos grupos, no existen DES en cuanto al control de los FRCV tras la realización del PRC según la estratificación del riesgo inicial (deshabituación tabáquica, control de HTA, cifras de LDL, cifras de HbA1c en pacientes diabéticos y disminución del índice de masa corporal – IMC).
Por otro lado, y como es de esperar, en el grupo de moderado-alto riesgo, los pacientes tenían peor FEVI y peor clase funcional estimada por METS calculados al inicio.
Sin embargo, al finalizar el Programa de Rehabilitación Cardiaca (PRC) no había DES al comparar los METS entre ambos grupos, habiendo conseguido los pacientes de moderado/alto riesgo un mayor aumento del valor absoluto de METS calculados al finalizar el programa respecto a los de bajo riesgo.
Es decir, todos los pacientes mejoran los METS mediante el PRC, pero son los pacientes de moderado-alto riesgo los que consiguen una mayor mejoría respecto a su situación basal, igualando su capacidad funcional a los pacientes de bajo riesgo al finalizar el PRC.
Limitaciones del estudio
A pesar de que en ambos grupos el diseño del ejercicio en la fase II es realizado de forma personalizada, por profesionales especializados y basado inicialmente en una prueba de esfuerzo máxima (ya sea ergometría, ergoespirometría u otra prueba de inducción de isquemia con imagen).
La forma de diseñar el entrenamiento de los pacientes que realizan el programa intrahospitalariamente de los que los que lo hacen de forma extrahospitalaria, difiere, ya que en el segundo caso, se realiza con porcentaje estimado de la frecuencia cardiaca, mientras en los pacientes que lo realizan de forma intrahospitalaria se realiza mediante cálculo de umbrales ventilatorios, ya sea mediante ergoespirometría o medición de lactatos en la prueba submáxima.
Esto puede suponer un sesgo en los resultados, ya que los pacientes de bajo riesgo realizan el programa extrahospitalario en mayor proporción que los de moderado/alto riesgo; de hecho, los pacientes de moderado/alto riesgo lo realizan exclusivamente intrahospitalariamente, excepto en los meses donde hubo restricciones debido a la pandemia por COVID-19, motivo por el que un pequeño porcentaje de ellos lo realizaron de forma telemática. Por lo tanto, puede existir un sesgo en la forma de diseñar el entrenamiento que limiten los resultados obtenidos.
Anexos – Rehabilitación en el paciente con cardiopatía isquémica. Comparación de resultados según la estratificación de riesgo.pdf
Bibliografía
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